Cursus: Juridische, Financiële en
Organisatorische Aspecten van de
Gezondheidszorg
2024-2025
Inhoud
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 1 ................................................................................................................ 2
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 2: Aanbod en Organisatie ........................................................................... 15
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 3: Bevoegdheidsverdeling en Ziekenhuisfinanciering ................................... 29
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 4: Financiële Afspraken Artsen-Ziekenhuizen en Performantie Belgisch Systeem
.......................................................................................................................... 40
1
,Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de
Gezondheidszorg – Deel 1
Docent: Prof. Dr. Kristof Eeckloo
Hoofdstuk 1: Introductie tot het Vak en de Gezondheidszorgsystemen
1.1 Welkomstwoord en Opzet van het Vak
• Welkom bij het vak "Juridische, financiële en organisatorische aspecten van
gezondheidszorg".
• Focus van het vak: analyse van gezondheidszorgsystemen, met specifieke
aandacht voor de Belgische context.
• De eerste vier lessen worden verzorgd door Prof. Dr. Kristof Eeckloo, gericht op de
algemene situering en uitdagingen van gezondheidszorgsystemen.
• Collega Tom Goffin neemt de latere lessen over, met een focus op juridische
aspecten.
1.2 Profiel Docent
• Prof. Dr. Kristof Eeckloo: verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en
Gezondheidswetenschappen en lid van de directie van UZ Gent.
• De lessen zullen gebaseerd zijn op praktijkervaring en de situering van België
binnen Europese en internationale gezondheidszorgsystemen.
1.3 Exameninformatie
• Het examen (voor het deel van Prof. Eeckloo) zal bestaan uit een beperkt aantal
open vragen (geen multiple choice).
• Studenten Ziekenhuishygiëne krijgen enkel examenvragen over het eerste deel,
gecombineerd met andere, niet-gemeenschappelijke lessen.
• Tom Goffin zal later specifieke informatie geven over het examen voor zijn deel.
1.4 Lesplanning (Deel Prof. Eeckloo)
• Vier lessen: 12 februari, 19 februari, 26 februari, en 5 maart.
• Opbouw: Start met een algemene, internationale situering, gevolgd door een
geleidelijke verdieping in het Belgische gezondheidszorgsysteem.
1.5 Centraal Referentiekader: Doelstellingen versus Uitdagingen
2
, • Een kernkader voor de eerste vier lessen is de afweging tussen de doelstellingen
van gezondheidszorgsystemen en de (voornamelijk financiële) uitdagingen
waarmee deze geconfronteerd worden.
• Analyse van hoe politici keuzes maken binnen dit spanningsveld.
Hoofdstuk 2: Fundamenten van Gezondheidszorgsystemen
2.1 Kerndoelstellingen van een Gezondheidszorgsysteem (Interactieve Brainstorm
& Officiële Kaders)
• Input vanuit de groep (voorbeelden genoemd door studenten):
o Financiële toegankelijkheid.
o Fysieke/geografische toegankelijkheid.
o Competentie van zorgverleners.
o Duurzaamheid en financiële houdbaarheid op lange termijn.
o Paraatheid: flexibiliteit om snel op te schalen bij acute noden (bv.
pandemieën).
• Officiële Kaders en Waarden:
o Raad van Europa (2006): "Statement on Common Values and Principles
in European Union Health Systems" – blijft een belangrijke leidraad.
o EU4Health programma (2021-2027): Een ambitieus plan dat de
doelstellingen concretiseert.
• Zes Belangrijke Algemeen Aangehaalde Doelstellingen:
1. Universele dekking: Iedereen gedekt door een ziekteverzekering of publiek
gefinancierd systeem.
2. Financiële solidariteit: Solidariteit van hogere naar lagere inkomens.
3. Billijke toegankelijkheid: Zowel financieel als breder (fysiek, geografisch).
4. Kwaliteit: Kwalitatief uitgebouwd zorgaanbod, inclusief competente
zorgverleners.
5. Preventie.
6. Paraatheid: Snel kunnen inspelen op nieuwe, acute uitdagingen.
2.2 Belangrijkste Financiële Uitdagingen
3
, • Economische context: De beschikbare budgetten voor het vergoeden van
ziektekosten.
• Verouderende bevolking: Toenemende zorgnood en -kosten.
• Technologische vooruitgang: Positief, maar brengt ook hoge kosten met zich
mee (bv. zware apparatuur), en draagt bij aan de veroudering van de bevolking.
• Marktmechanismen: Concurrentie die kan leiden tot inefficiënties en extra
financiële druk.
Hoofdstuk 3: Duurzaamheid van Gezondheidszorgsystemen
3.1 Economic Sustainability (Economische Duurzaamheid/Beheersbaarheid)
• Definitie: De mate waarin de organisatie van een gezondheidszorgsysteem erin
slaagt de noden van (potentiële) patiënten en het verbeteren van
gezondheidsuitkomsten in evenwicht te houden met de beschikbare middelen.
• Het is een afweging tussen financiële impact en de gerealiseerde
gezondheidswinst.
• Gerelateerd aan de verhouding tussen de groei van gezondheidsuitgaven en de
groei van het Bruto Binnenlands Product (BBP).
o BBP: De marktwaarde van alle goederen en diensten geproduceerd in een
land gedurende een bepaald jaar; de "rijkdom" waarmee o.a.
gezondheidszorg gefinancierd wordt.
• Uitgaven zijn "onder controle" zolang de maatschappelijke kost de toegevoegde
waarde niet overstijgt, altijd in verhouding tot andere economische activiteiten
(opportuniteitskost).
• Risico op bedreiging van economische duurzaamheid is groter in een
stagnerende of krimpende economie.
• Grafische Analyse (1990-2012):
o Een grafiek (spreidingsdiagram OECD) toonde de gemiddelde jaarlijkse
groei van reële gezondheidsuitgaven per capita versus de groei van het
reële BBP per capita voor de periode 1990-2012 (tot de eerste crisisjaren).
o Observatie: In deze periode was de groei in gezondheidsuitgaven in de
meeste landen duidelijk groter dan de groei van het BBP, wat op lange
termijn de economische duurzaamheid kan bedreigen.
• Grafische Analyse (2008-2022):
4
, o Een lijngrafiek (OECD) toonde de jaarlijkse reële groei per capita in
gezondheidsuitgaven en BBP voor de periode 2006/2008-2022.
o Observaties:
▪ Tijdens de financiële crisis (vanaf 2008-2009) daalde het BBP
drastisch, terwijl de stijging van gezondheidsuitgaven nog even
aanhield, wat leidde tot drastische besparingsmaatregelen in de
daaropvolgende jaren.
▪ Tijdens de COVID-periode was er een sterke daling van het BBP en
tegelijk een sterke stijging van de gezondheidsuitgaven.
▪ Na COVID herstelde deze verhouding zich enigszins.
o Belang van monitoring van deze verhouding door de overheid.
3.2 Fiscal Sustainability (Fiscale Duurzaamheid/Beheersbaarheid Publieke
Financiering)
• Definitie: De houdbaarheid van de publieke uitgaven voor gezondheidszorg.
• Onderscheid met economic sustainability: Een systeem kan economisch
beheersbaar zijn (voldoende BBP) maar niet fiscaal houdbaar voor de publieke
financiën, afhankelijk van hoe het systeem georganiseerd is en de rol van de
overheid.
• Analyse van Aandeel Overheidsfinanciering (OECD-cijfers, Europese
landen):
o Een staafdiagram toonde gezondheidsuitgaven als % van BBP, opgesplitst
naar financieringsbron.
▪ Onderscheid tussen financiering via belastingen (door overheid
rechtstreeks) en via sociale zekerheidsbijdragen.
▪ België (ca. 75% publiek gefinancierd): Grootste deel via sociale
zekerheidsbijdragen (ca. 54%), kleiner deel via belastingen (ca.
21%).
▪ Overige financiering: vrijwillige ziekteverzekering (privé) en eigen
bijdragen patiënt (out-of-pocket).
• Publieke Financiering per Zorgtype (EU gemiddelde vs. België):
o Een grafiek toonde het aandeel publieke financiering voor verschillende
zorgtypes.
5
, ▪ Residentiële zorg (ziekenhuizen): Hoog publiek aandeel (België
ca. 77%, EU ca. 90% inpatient care).
▪ Ambulante zorg (outpatient): Lager publiek aandeel (België ca.
67%).
▪ Tandzorg: Significant lager publiek aandeel (ca. 33% in België en
EU), dus groot deel via patiënt of privéverzekering.
▪ Geneesmiddelen: België financiert budgettair iets meer vanuit de
overheid dan het EU-gemiddelde.
▪ Medische hulpmiddelen: Gelijkaardig aan geneesmiddelen voor
België.
• Internationaal Perspectief (Wereldkaart):
o Een wereldkaart toonde het aandeel publieke financiering (belastingen +
sociale zekerheid) in totale gezondheidsuitgaven.
o De meeste Europese landen, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland: hoog
aandeel (70-80%).
o Veel lagere percentages in Afrika, Azië, en de VS.
• Overheidsfinanciering naar Inkomenscategorie Landen:
o Grafiek toonde een stijgend aandeel overheidsfinanciering naarmate
landen rijker worden, vooral vanaf "lower middle income".
3.3 Typering van Gezondheidszorgsystemen op Basis van Financiering
• Hoog aandeel publieke financiering (klemtoon op volksgezondheid, gelijke
toegang):
o Bismarck-systeem: Financiering via sociale bijdragen (bv. Duitsland,
Frankrijk, België).
o Beveridge-systeem: Financiering via belastingen (bv. VK, Scandinavië,
Zuid-Europa).
▪ In Beveridge-systemen baat de overheid vaak ook zelf
zorgvoorzieningen uit.
• Hoog aandeel private financiering (klemtoon op doelmatigheid, keuze voor
patiënt): Financiering door patiënt zelf of privéverzekeraar.
• Convergentie: Systemen groeien naar elkaar toe; de meeste zijn een mix. België,
oorspronkelijk Bismarck, heeft nu ook een belangrijk deel financiering via
belastingen.
6
,3.4 Gezondheidszorguitgaven in Relatie tot Totale Overheidsuitgaven
• Een grafiek toonde het aandeel publieke financiering voor gezondheidszorg t.a.v.
de totale publieke financiering op Europees niveau.
o EU-gemiddelde: 15% van alle overheidsuitgaven gaat naar
gezondheidszorg.
o België: exact op het EU-gemiddelde (15%).
o Landen als VK, Scandinavische landen, Ierland (koploper met 22%)
scoren hoger.
• Verklaring voor verschillen:
o Prioriteiten in overheidsuitgaven.
o Visie op taken van de overheid (bv. omvang werkloosheidsuitkeringen) –
keuzes binnen de welvaartsstaat.
o Efficiëntie van de overheid in het organiseren van diensten.
o Demografische kenmerken (bv. oudere bevolking leidt tot hogere
pensioen- en ziektekosten).
Hoofdstuk 4: Strategieën voor het Beheersen van de Fiscale Duurzaamheid
4.1 Overzicht van Mogelijkheden
• Drie hoofdbenaderingen om het evenwicht tussen doelstellingen en financiële
draagkracht te behouden:
1. Publieke inkomsten verhogen.
2. Publieke verplichtingen doen dalen.
3. Gezondheidszorgsysteem anders (efficiënter) organiseren om meer
waarde te creëren.
4.2 Strategie 1: Publieke Inkomsten Verhogen
• Middelen of aandeel BBP voor gezondheidszorg vergroten.
• Problemen en Beperkingen:
o Inkomsten komen voornamelijk uit arbeid (belastingen, sociale bijdragen).
o Verdere verhoging in landen met al hoge lasten (zoals België) kan de
internationale competitiviteit schaden en arbeidsmarkt beïnvloeden, wat
kan leiden tot een daling van het BBP ("kleinere koek").
7
, o Politiek impopulair.
4.3 Strategie 2: Publieke Verplichtingen Doen Dalen
• Moeilijk en gevoelig eens een systeem gevestigd is; gebeurt meestal
incrementeel (stap voor stap).
• Mogelijkheden:
1. Aanbod "uitzuiveren" van niet-klinische dienstverlening:
▪ Voorbeelden: luxe-faciliteiten (eenpersoonskamers), beperken
toegangstijden buiten reguliere uren voor niet-acute zorg.
▪ Caveat: Kan kwaliteit beïnvloeden (bv. toegangstijden 's nachts). In
België waarschijnlijk weinig winst meer te halen.
2. Inkomstengerelateerde uitsluitingen:
▪ Geen publieke dekking boven een bepaalde inkomensgrens;
patiënten betalen zelf of via privéverzekering.
▪ Systeem van "opting out" (bestond in VK): keuze om uit publiek
systeem te stappen.
▪ Caveats/Risico's:
▪ Verlies van "voice option": kritische, mondige (vaak rijkere)
gebruikers verdwijnen uit het publieke systeem, wat
negatieve impact kan hebben op klinische kwaliteit.
▪ Marktfalen private sector: informatie over gezondheidswinst
wordt gefragmenteerd, wat sturing door overheid
bemoeilijkt.
▪ Internationaal zeer beperkt toegepast.
3. Begrenzing van de tussenkomst:
▪ Aan de kant van aanbieders: Lineair besparen op artsen,
ziekenhuizen, geneesmiddelenfabrikanten (prijzen inperken).
▪ Aan de kant van gebruikers: Remgeld verhogen (aandeel patiënt
stijgt).
▪ Caveats/Risico's:
▪ "Tax on the ill": patiënten met grootste zorgnood dragen
meeste last. In België deels opgevangen door
maximumfactuur (MAF).
8
, ▪ Kan leiden tot minder zorgvraag (uitstel van zorg), waarbij
patiënten moeilijk onderscheid maken tussen nodige en
onnodige zorg, wat solidariteit en toegankelijkheid bedreigt.
4. Selectieve tussenkomst (pakketbeperking):
▪ Volledige pakketten van zorg uitsluiten (bv. bepaalde tandzorg) of
terugbetaling nieuwe behandelingen uitstellen.
▪ Verschil met "uitzuiveren aanbod": hier gaat het om klinische
pakketten, niet om niet-klinische aspecten.
▪ Bedreigt doelstellingen zoals billijke toegankelijkheid en
solidariteit.
▪ Kan werken indien gericht op niet-kosteneffectieve zorg via Health
Technology Assessment (HTA).
▪ KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg)
in België: HTA-instantie die kosteneffectiviteit analyseert.
Publiceert beperkt aantal analyses per jaar (ca. 10), dus niet
voor elke behandeling mogelijk.
▪ Caveats HTA: complexe, tijdrovende analyses, zeker als
patiëntenkenmerken (socio-economische variabelen, ernst ziekte)
worden meegerekend.
4.4 Rol en Types van Private Verzekeringen
• Privéverzekeraars spelen in op keuzes en besparingen binnen de publieke
financiering.
• Types:
1. Complementair: Dekt eigen bijdragen/remgelden die door het
basissysteem ten laste van patiënt blijven (bv. hospitalisatieverzekering in
België).
▪ Hospitalisatieverzekering is het best verkochte privéproduct in
België; 97% van de bevolking heeft een privéverzekering, vaak deze
vorm.
2. Supplementair: Dekt zorgaanbod dat door basissysteem is uitgesloten
(bv. uitgebreide tandzorg).
3. Duplicaat: Dekt hetzelfde zorgaanbod als het basissysteem.
▪ Redenen: snellere toegang, meer keuzevrijheid zorgaanbieder (bv.
in VK nemen rijkere gebruikers dit voor privéziekenhuizen).
9
, 4.5 Strategie 3: Waardecreatie Versterken (Efficiëntie Verhogen)
• Gezondheidszorgsysteem efficiënter laten werken voor meer "value for money".
• Twee manieren:
1. Incentives inbouwen in het financieringssysteem.
2. Rechtstreeks ingrijpen in de organisatie van de gezondheidszorg.
• Economische waarde: Verwijderen van "waste" (verspilling). Kan ook bijdragen
aan economische groei.
• Cruciaal inzicht: Meer geld in gezondheidszorg leidt niet automatisch tot betere
kwaliteit/uitkomsten.
o Voorbeeld VS: Grafiek toonde zeer hoge uitgaven als % BBP (16,6%),
maar niet navenant goede kwaliteit of lage "avoidable mortality".
▪ Avoidable mortality: Premature overlijdens die vermeden hadden
kunnen worden door effectieve en tijdige gezondheidszorg
(preventief of curatief). VS scoort hier relatief slecht ondanks hoge
uitgaven, wat wijst op een inefficiënt systeem met veel "waste".
• Uitdagingen bij efficiëntieverbetering:
1. Gevestigde belangen: Weerstand tegen verandering (bv.
artsensyndicaten bij aanpassing inkomensmodel).
2. Perverse effecten van interventies: Maatregelen kunnen onbedoelde,
negatieve gevolgen hebben.
• Financieringssystemen en hun (mogelijke perverse) effecten:
o Per prestatie (Fee-for-service): Risico op overconsumptie/overproductie.
o Capitatie (vast bedrag per patiënt per jaar, vnl. eerstelijn): Risico op
onderbehandeling vanuit financieel oogpunt zorgverlener, of
overconsumptie patiënt. Kan gecombineerd worden met fee-for-service
voor dure prestaties.
o Pay-for-Performance (P4P): Financiering afhankelijk van
kwaliteitsuitkomsten. Risico op "cherry picking" (selecteren van patiënten
met hoge kans op goede uitkomst).
o Salaris: Mogelijk risico op lagere productiviteit, maar voordeel van meer
tijd voor patiënt en multidisciplinair werken (bv. artsen in universitaire
ziekenhuizen in België).
10
Organisatorische Aspecten van de
Gezondheidszorg
2024-2025
Inhoud
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 1 ................................................................................................................ 2
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 2: Aanbod en Organisatie ........................................................................... 15
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 3: Bevoegdheidsverdeling en Ziekenhuisfinanciering ................................... 29
Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de Gezondheidszorg
– Deel 4: Financiële Afspraken Artsen-Ziekenhuizen en Performantie Belgisch Systeem
.......................................................................................................................... 40
1
,Cursus: Juridische, Financiële en Organisatorische Aspecten van de
Gezondheidszorg – Deel 1
Docent: Prof. Dr. Kristof Eeckloo
Hoofdstuk 1: Introductie tot het Vak en de Gezondheidszorgsystemen
1.1 Welkomstwoord en Opzet van het Vak
• Welkom bij het vak "Juridische, financiële en organisatorische aspecten van
gezondheidszorg".
• Focus van het vak: analyse van gezondheidszorgsystemen, met specifieke
aandacht voor de Belgische context.
• De eerste vier lessen worden verzorgd door Prof. Dr. Kristof Eeckloo, gericht op de
algemene situering en uitdagingen van gezondheidszorgsystemen.
• Collega Tom Goffin neemt de latere lessen over, met een focus op juridische
aspecten.
1.2 Profiel Docent
• Prof. Dr. Kristof Eeckloo: verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en
Gezondheidswetenschappen en lid van de directie van UZ Gent.
• De lessen zullen gebaseerd zijn op praktijkervaring en de situering van België
binnen Europese en internationale gezondheidszorgsystemen.
1.3 Exameninformatie
• Het examen (voor het deel van Prof. Eeckloo) zal bestaan uit een beperkt aantal
open vragen (geen multiple choice).
• Studenten Ziekenhuishygiëne krijgen enkel examenvragen over het eerste deel,
gecombineerd met andere, niet-gemeenschappelijke lessen.
• Tom Goffin zal later specifieke informatie geven over het examen voor zijn deel.
1.4 Lesplanning (Deel Prof. Eeckloo)
• Vier lessen: 12 februari, 19 februari, 26 februari, en 5 maart.
• Opbouw: Start met een algemene, internationale situering, gevolgd door een
geleidelijke verdieping in het Belgische gezondheidszorgsysteem.
1.5 Centraal Referentiekader: Doelstellingen versus Uitdagingen
2
, • Een kernkader voor de eerste vier lessen is de afweging tussen de doelstellingen
van gezondheidszorgsystemen en de (voornamelijk financiële) uitdagingen
waarmee deze geconfronteerd worden.
• Analyse van hoe politici keuzes maken binnen dit spanningsveld.
Hoofdstuk 2: Fundamenten van Gezondheidszorgsystemen
2.1 Kerndoelstellingen van een Gezondheidszorgsysteem (Interactieve Brainstorm
& Officiële Kaders)
• Input vanuit de groep (voorbeelden genoemd door studenten):
o Financiële toegankelijkheid.
o Fysieke/geografische toegankelijkheid.
o Competentie van zorgverleners.
o Duurzaamheid en financiële houdbaarheid op lange termijn.
o Paraatheid: flexibiliteit om snel op te schalen bij acute noden (bv.
pandemieën).
• Officiële Kaders en Waarden:
o Raad van Europa (2006): "Statement on Common Values and Principles
in European Union Health Systems" – blijft een belangrijke leidraad.
o EU4Health programma (2021-2027): Een ambitieus plan dat de
doelstellingen concretiseert.
• Zes Belangrijke Algemeen Aangehaalde Doelstellingen:
1. Universele dekking: Iedereen gedekt door een ziekteverzekering of publiek
gefinancierd systeem.
2. Financiële solidariteit: Solidariteit van hogere naar lagere inkomens.
3. Billijke toegankelijkheid: Zowel financieel als breder (fysiek, geografisch).
4. Kwaliteit: Kwalitatief uitgebouwd zorgaanbod, inclusief competente
zorgverleners.
5. Preventie.
6. Paraatheid: Snel kunnen inspelen op nieuwe, acute uitdagingen.
2.2 Belangrijkste Financiële Uitdagingen
3
, • Economische context: De beschikbare budgetten voor het vergoeden van
ziektekosten.
• Verouderende bevolking: Toenemende zorgnood en -kosten.
• Technologische vooruitgang: Positief, maar brengt ook hoge kosten met zich
mee (bv. zware apparatuur), en draagt bij aan de veroudering van de bevolking.
• Marktmechanismen: Concurrentie die kan leiden tot inefficiënties en extra
financiële druk.
Hoofdstuk 3: Duurzaamheid van Gezondheidszorgsystemen
3.1 Economic Sustainability (Economische Duurzaamheid/Beheersbaarheid)
• Definitie: De mate waarin de organisatie van een gezondheidszorgsysteem erin
slaagt de noden van (potentiële) patiënten en het verbeteren van
gezondheidsuitkomsten in evenwicht te houden met de beschikbare middelen.
• Het is een afweging tussen financiële impact en de gerealiseerde
gezondheidswinst.
• Gerelateerd aan de verhouding tussen de groei van gezondheidsuitgaven en de
groei van het Bruto Binnenlands Product (BBP).
o BBP: De marktwaarde van alle goederen en diensten geproduceerd in een
land gedurende een bepaald jaar; de "rijkdom" waarmee o.a.
gezondheidszorg gefinancierd wordt.
• Uitgaven zijn "onder controle" zolang de maatschappelijke kost de toegevoegde
waarde niet overstijgt, altijd in verhouding tot andere economische activiteiten
(opportuniteitskost).
• Risico op bedreiging van economische duurzaamheid is groter in een
stagnerende of krimpende economie.
• Grafische Analyse (1990-2012):
o Een grafiek (spreidingsdiagram OECD) toonde de gemiddelde jaarlijkse
groei van reële gezondheidsuitgaven per capita versus de groei van het
reële BBP per capita voor de periode 1990-2012 (tot de eerste crisisjaren).
o Observatie: In deze periode was de groei in gezondheidsuitgaven in de
meeste landen duidelijk groter dan de groei van het BBP, wat op lange
termijn de economische duurzaamheid kan bedreigen.
• Grafische Analyse (2008-2022):
4
, o Een lijngrafiek (OECD) toonde de jaarlijkse reële groei per capita in
gezondheidsuitgaven en BBP voor de periode 2006/2008-2022.
o Observaties:
▪ Tijdens de financiële crisis (vanaf 2008-2009) daalde het BBP
drastisch, terwijl de stijging van gezondheidsuitgaven nog even
aanhield, wat leidde tot drastische besparingsmaatregelen in de
daaropvolgende jaren.
▪ Tijdens de COVID-periode was er een sterke daling van het BBP en
tegelijk een sterke stijging van de gezondheidsuitgaven.
▪ Na COVID herstelde deze verhouding zich enigszins.
o Belang van monitoring van deze verhouding door de overheid.
3.2 Fiscal Sustainability (Fiscale Duurzaamheid/Beheersbaarheid Publieke
Financiering)
• Definitie: De houdbaarheid van de publieke uitgaven voor gezondheidszorg.
• Onderscheid met economic sustainability: Een systeem kan economisch
beheersbaar zijn (voldoende BBP) maar niet fiscaal houdbaar voor de publieke
financiën, afhankelijk van hoe het systeem georganiseerd is en de rol van de
overheid.
• Analyse van Aandeel Overheidsfinanciering (OECD-cijfers, Europese
landen):
o Een staafdiagram toonde gezondheidsuitgaven als % van BBP, opgesplitst
naar financieringsbron.
▪ Onderscheid tussen financiering via belastingen (door overheid
rechtstreeks) en via sociale zekerheidsbijdragen.
▪ België (ca. 75% publiek gefinancierd): Grootste deel via sociale
zekerheidsbijdragen (ca. 54%), kleiner deel via belastingen (ca.
21%).
▪ Overige financiering: vrijwillige ziekteverzekering (privé) en eigen
bijdragen patiënt (out-of-pocket).
• Publieke Financiering per Zorgtype (EU gemiddelde vs. België):
o Een grafiek toonde het aandeel publieke financiering voor verschillende
zorgtypes.
5
, ▪ Residentiële zorg (ziekenhuizen): Hoog publiek aandeel (België
ca. 77%, EU ca. 90% inpatient care).
▪ Ambulante zorg (outpatient): Lager publiek aandeel (België ca.
67%).
▪ Tandzorg: Significant lager publiek aandeel (ca. 33% in België en
EU), dus groot deel via patiënt of privéverzekering.
▪ Geneesmiddelen: België financiert budgettair iets meer vanuit de
overheid dan het EU-gemiddelde.
▪ Medische hulpmiddelen: Gelijkaardig aan geneesmiddelen voor
België.
• Internationaal Perspectief (Wereldkaart):
o Een wereldkaart toonde het aandeel publieke financiering (belastingen +
sociale zekerheid) in totale gezondheidsuitgaven.
o De meeste Europese landen, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland: hoog
aandeel (70-80%).
o Veel lagere percentages in Afrika, Azië, en de VS.
• Overheidsfinanciering naar Inkomenscategorie Landen:
o Grafiek toonde een stijgend aandeel overheidsfinanciering naarmate
landen rijker worden, vooral vanaf "lower middle income".
3.3 Typering van Gezondheidszorgsystemen op Basis van Financiering
• Hoog aandeel publieke financiering (klemtoon op volksgezondheid, gelijke
toegang):
o Bismarck-systeem: Financiering via sociale bijdragen (bv. Duitsland,
Frankrijk, België).
o Beveridge-systeem: Financiering via belastingen (bv. VK, Scandinavië,
Zuid-Europa).
▪ In Beveridge-systemen baat de overheid vaak ook zelf
zorgvoorzieningen uit.
• Hoog aandeel private financiering (klemtoon op doelmatigheid, keuze voor
patiënt): Financiering door patiënt zelf of privéverzekeraar.
• Convergentie: Systemen groeien naar elkaar toe; de meeste zijn een mix. België,
oorspronkelijk Bismarck, heeft nu ook een belangrijk deel financiering via
belastingen.
6
,3.4 Gezondheidszorguitgaven in Relatie tot Totale Overheidsuitgaven
• Een grafiek toonde het aandeel publieke financiering voor gezondheidszorg t.a.v.
de totale publieke financiering op Europees niveau.
o EU-gemiddelde: 15% van alle overheidsuitgaven gaat naar
gezondheidszorg.
o België: exact op het EU-gemiddelde (15%).
o Landen als VK, Scandinavische landen, Ierland (koploper met 22%)
scoren hoger.
• Verklaring voor verschillen:
o Prioriteiten in overheidsuitgaven.
o Visie op taken van de overheid (bv. omvang werkloosheidsuitkeringen) –
keuzes binnen de welvaartsstaat.
o Efficiëntie van de overheid in het organiseren van diensten.
o Demografische kenmerken (bv. oudere bevolking leidt tot hogere
pensioen- en ziektekosten).
Hoofdstuk 4: Strategieën voor het Beheersen van de Fiscale Duurzaamheid
4.1 Overzicht van Mogelijkheden
• Drie hoofdbenaderingen om het evenwicht tussen doelstellingen en financiële
draagkracht te behouden:
1. Publieke inkomsten verhogen.
2. Publieke verplichtingen doen dalen.
3. Gezondheidszorgsysteem anders (efficiënter) organiseren om meer
waarde te creëren.
4.2 Strategie 1: Publieke Inkomsten Verhogen
• Middelen of aandeel BBP voor gezondheidszorg vergroten.
• Problemen en Beperkingen:
o Inkomsten komen voornamelijk uit arbeid (belastingen, sociale bijdragen).
o Verdere verhoging in landen met al hoge lasten (zoals België) kan de
internationale competitiviteit schaden en arbeidsmarkt beïnvloeden, wat
kan leiden tot een daling van het BBP ("kleinere koek").
7
, o Politiek impopulair.
4.3 Strategie 2: Publieke Verplichtingen Doen Dalen
• Moeilijk en gevoelig eens een systeem gevestigd is; gebeurt meestal
incrementeel (stap voor stap).
• Mogelijkheden:
1. Aanbod "uitzuiveren" van niet-klinische dienstverlening:
▪ Voorbeelden: luxe-faciliteiten (eenpersoonskamers), beperken
toegangstijden buiten reguliere uren voor niet-acute zorg.
▪ Caveat: Kan kwaliteit beïnvloeden (bv. toegangstijden 's nachts). In
België waarschijnlijk weinig winst meer te halen.
2. Inkomstengerelateerde uitsluitingen:
▪ Geen publieke dekking boven een bepaalde inkomensgrens;
patiënten betalen zelf of via privéverzekering.
▪ Systeem van "opting out" (bestond in VK): keuze om uit publiek
systeem te stappen.
▪ Caveats/Risico's:
▪ Verlies van "voice option": kritische, mondige (vaak rijkere)
gebruikers verdwijnen uit het publieke systeem, wat
negatieve impact kan hebben op klinische kwaliteit.
▪ Marktfalen private sector: informatie over gezondheidswinst
wordt gefragmenteerd, wat sturing door overheid
bemoeilijkt.
▪ Internationaal zeer beperkt toegepast.
3. Begrenzing van de tussenkomst:
▪ Aan de kant van aanbieders: Lineair besparen op artsen,
ziekenhuizen, geneesmiddelenfabrikanten (prijzen inperken).
▪ Aan de kant van gebruikers: Remgeld verhogen (aandeel patiënt
stijgt).
▪ Caveats/Risico's:
▪ "Tax on the ill": patiënten met grootste zorgnood dragen
meeste last. In België deels opgevangen door
maximumfactuur (MAF).
8
, ▪ Kan leiden tot minder zorgvraag (uitstel van zorg), waarbij
patiënten moeilijk onderscheid maken tussen nodige en
onnodige zorg, wat solidariteit en toegankelijkheid bedreigt.
4. Selectieve tussenkomst (pakketbeperking):
▪ Volledige pakketten van zorg uitsluiten (bv. bepaalde tandzorg) of
terugbetaling nieuwe behandelingen uitstellen.
▪ Verschil met "uitzuiveren aanbod": hier gaat het om klinische
pakketten, niet om niet-klinische aspecten.
▪ Bedreigt doelstellingen zoals billijke toegankelijkheid en
solidariteit.
▪ Kan werken indien gericht op niet-kosteneffectieve zorg via Health
Technology Assessment (HTA).
▪ KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg)
in België: HTA-instantie die kosteneffectiviteit analyseert.
Publiceert beperkt aantal analyses per jaar (ca. 10), dus niet
voor elke behandeling mogelijk.
▪ Caveats HTA: complexe, tijdrovende analyses, zeker als
patiëntenkenmerken (socio-economische variabelen, ernst ziekte)
worden meegerekend.
4.4 Rol en Types van Private Verzekeringen
• Privéverzekeraars spelen in op keuzes en besparingen binnen de publieke
financiering.
• Types:
1. Complementair: Dekt eigen bijdragen/remgelden die door het
basissysteem ten laste van patiënt blijven (bv. hospitalisatieverzekering in
België).
▪ Hospitalisatieverzekering is het best verkochte privéproduct in
België; 97% van de bevolking heeft een privéverzekering, vaak deze
vorm.
2. Supplementair: Dekt zorgaanbod dat door basissysteem is uitgesloten
(bv. uitgebreide tandzorg).
3. Duplicaat: Dekt hetzelfde zorgaanbod als het basissysteem.
▪ Redenen: snellere toegang, meer keuzevrijheid zorgaanbieder (bv.
in VK nemen rijkere gebruikers dit voor privéziekenhuizen).
9
, 4.5 Strategie 3: Waardecreatie Versterken (Efficiëntie Verhogen)
• Gezondheidszorgsysteem efficiënter laten werken voor meer "value for money".
• Twee manieren:
1. Incentives inbouwen in het financieringssysteem.
2. Rechtstreeks ingrijpen in de organisatie van de gezondheidszorg.
• Economische waarde: Verwijderen van "waste" (verspilling). Kan ook bijdragen
aan economische groei.
• Cruciaal inzicht: Meer geld in gezondheidszorg leidt niet automatisch tot betere
kwaliteit/uitkomsten.
o Voorbeeld VS: Grafiek toonde zeer hoge uitgaven als % BBP (16,6%),
maar niet navenant goede kwaliteit of lage "avoidable mortality".
▪ Avoidable mortality: Premature overlijdens die vermeden hadden
kunnen worden door effectieve en tijdige gezondheidszorg
(preventief of curatief). VS scoort hier relatief slecht ondanks hoge
uitgaven, wat wijst op een inefficiënt systeem met veel "waste".
• Uitdagingen bij efficiëntieverbetering:
1. Gevestigde belangen: Weerstand tegen verandering (bv.
artsensyndicaten bij aanpassing inkomensmodel).
2. Perverse effecten van interventies: Maatregelen kunnen onbedoelde,
negatieve gevolgen hebben.
• Financieringssystemen en hun (mogelijke perverse) effecten:
o Per prestatie (Fee-for-service): Risico op overconsumptie/overproductie.
o Capitatie (vast bedrag per patiënt per jaar, vnl. eerstelijn): Risico op
onderbehandeling vanuit financieel oogpunt zorgverlener, of
overconsumptie patiënt. Kan gecombineerd worden met fee-for-service
voor dure prestaties.
o Pay-for-Performance (P4P): Financiering afhankelijk van
kwaliteitsuitkomsten. Risico op "cherry picking" (selecteren van patiënten
met hoge kans op goede uitkomst).
o Salaris: Mogelijk risico op lagere productiviteit, maar voordeel van meer
tijd voor patiënt en multidisciplinair werken (bv. artsen in universitaire
ziekenhuizen in België).
10
