Samenvatting schildklierziekten (boek + slides), Prof. Decallone

Samenvatting schildklierziekten – Decallone

A. Inleiding schildklierziekten
Opbouw & werking:

- Vlindervormig orgaan met twee lobben en een isthmus
 Rijkelijk gevasculariseerd
 Normaal: 10-20ml
- Ontstaat vanaf week 12 van de zwangerschap, functioneel vanaf week 20
- Histologisch bestaat uit
 follikels met thyrocyten/follikelcel als epitheel die schildklierhormonen produceren
+ centraal colloïd als opslagplaats schildklierhormoon
o Schildklierhormonen (T3 en T4) worden gevormd uit
 Jodium: opname via actieve pomp natrium-iodide symporter (NIS) aan basolaterale zijde aan
de bloedbaan
 Thyroglobuline: gesynthetiseerd door thyrocyt zelf
via enzymen, oa thyroperoxidase (TPO)
TPO kan enkel werken als er waterstofperoxide is: DUOX systeem cruciaal
o T4 (thyroxine, bevat 4 joidiumatomen, 80% vd aanmaak):
 Prohormoon met lage affiniteit voor de R
 wordt in weefsels via dejodinases vnl in lever, nier, hersenen & schildklier omgezet naar het
actieve T3
 halfwaarde tijd = 1w
o T3 (trijodothyronine, bevat 3 jodiumatomen20% vd aanmaak):
 biologisch actieve schildklierhormoon
 hoofdzakelijk afkomstig v perifere dejodering v T4
 dagelijkse productie T3 = 24% vs T4
 halfwaarde tijd = 1d

Structuur schildklierhormoon: tyrosine (AZ) afgeleid hormoon




 Parafolliculaire cellen (C-cellen) tussen de follikels: produceren calcitonine
 Wellicht misbare rol want w ook in andere lichaamsdelen aangemaakt

Regulatie schildklierhormoon

1) Extrathyroïdaal: hypothalamo-hypofysaire as
 Productie wordt gestuurd door de hypothalamus (TRH) en hypofyse (TSH)
 Hierdoor enge, gecontroleerde & individueel setpoint v schildklierhormoon
 Negatieve feedback: daling van T4 leidt tot een sterke stijging van TRH en TSH
 Serum TSH is de gevoeligste indicator van schildklierfunctie
 voorwaarde: normale hypofysaire functie!
 Logaritmisch verband tussen serum TSH & serum T4:
halvering T4, >100 voudige toename van TSH

, 2) Intrathyroïdaal: jodiumstatus beïnvloedt de schildklierfunctie (auto-regulatie)
 Bij jodium deficiëntie: thyrocyt krijgt ⬆ TSH gevoeligheid en ⬆ NIS expressie
 Bij jodium exces: thyrocyt krijgt inhibitie op TPO, ⬇ TSH gevoeligheid en ⬇ NIS expressie/jodiuminflux
(= Wolff-Chaikoff effect, bescherming tegen te hoge schildklierhormoonspiegels)

3) Lokale regulatie in doelwitcel: weefsel – en leeftijdsafhankelijk
 Diverse types
 Schildklierhormoon transporters
 Dejodinasen (D1-3)
 Schildklierhormoon receptoren (TRα en TRβ)

+ serum bindingseiwitten (TBG, TTR, albumine)

Functie van schildklierhormoon => heeft effect op vrijwel alle weefsels in het lichaam

- Essentieel voor metabolisme
a. Basaal: thermogenese, calorigenese
b. Intermediair: normale spierfunctie, gluconeogenese, glycogenolyse, lipolyse)
- Neurologische ontwikkeling (intra-uterien & neonataal)
- Lengtegroei
- Gonadale functie
- Aantal/affiniteit van β-adrenerge R

Zwangerschap en schildklier:

- Verhoogde HCG- en TBG (thyroïd binding globuline)-spiegels stimuleren de schildklier
Leidt tot verhoogde T4-productie (+50%) en schildkliervolumetoename (10-15%)
(Bv op week 10: hoge HCG, compensatoir verlaagd TSH met verhoogde T4, T3 serumwaarden = normaal)
- Foetus is in de eerste helft van de zwangerschap afhankelijk van maternale schildklierhormonen
 T3 = essentieel voor ontwikkeling & groei van foetaal/neonataal brein
- Vroeg id ZWS heeft moeder veel jodium nodig want:
 Schildklierproductie gestegen door
 thyrotroop effect v hCG door placenta
 oestrogeen gemedieerde ⬆ TBG door de lever
 Iodide transfer naar foetus
 Jodium klaring door niet met 30-50% gestegen

Schildklierziekten:

probleem kan zich bevinden op 3 niveaus

1. Functie  schildklierfunctiestoornis 5%, vnl hypothyroïdie
2. Volume  50% knobbel of goiter
3. Aard  maligniteit bij knobbel, 5-10% (vrouwen 3x meer dan mannen)

- ⬆detectie van ‘subklinische’ ziektestadia van schildklierlijden met (over) detectie & (over)BH

- Bijwerking v immuun checkpoint inhibitoren: schildklierdysfunctie, maar ook hypofysitis, adrenale
insufficiëntie, pancreatitis etc

- Zeer zeldzaam: Inactiverende TRβ mutatie
 veel hogere T4 spiegels nodig vooraleer hypothalamus/hypofyse zal gesensd w om ⬇ hormoon af te
geven
 schildklierhormoonresistentie: normaal TSH en verhoogd T4

, 4) Exploratie van schildklierziekten: principes
1. Klinisch onderzoek van de schildklier
- Inspectie van de halsstreek (vraag pt eens te slikken, kijk van opzij)
- Palpatie (altijd achter pt gaan staan + laat de pt zitten)
 Volume (normaal 10-20mL)
 Diffuus (homogeen) of nodulair voorkomen
 Consistentie (week/hard, pijnlijk/pijnloos)
 Ligging (duikend achter sternum-clavicula)
 Doorbloeding (thrill bij palpatie - continu geruis bij auscultatie suggereert hypervascularisatie)
 Druk op omliggende halsstructuren zoals …
 Bloedvaten (gaande tot vena cava superior-compressie of kapmanteloedeem)
 N. recurrens (heesheid)
 Trachea (stridor)  bij grote compressie indicatie voor thyroïdectomie
 Slokdarm (dysfagie voor vast>vloeibaar voedsel)
 Vergroeiing met huid
 Adenopathieën (hard/week, pijnlijk/pijnloos

2. Technisch onderzoek van de schildklier
Functionele onderzoek
Labo-bepalingen

1. TSH
 Indicatie bepaling TSH: 1ste lijn screeningsparameter schildklierfunctie

- TSH assay: betrouwbare test want accuraat, weinig verschillen tussen assays/labo’s (immuno-assay)
- Hypofyse reageert zeer gevoelig op kleine veranderingen in schildklierhormonen via aanpassing van TSH-
secretie: bij minste schommeling in T4, exponentiele verandering in TSH
(hypothyroïdie → ⬆ TSH, hyperthyroïdie → ⬇TSH)
o Bij subklinische schildklierdisfunctie (zeer prevalent): TSH al afwijkend terwijl schildklierhormonen
nog normaal zijn (gecompenseerd)
o Bij hypothalamische/hypofysaire insufficiëntie (zz): zowel TSH als schildklierhormonen zijn laag of
inadequaat normaal
- Centrale hypothalamische/hypofysaire oorzaken zijn zeldzaam: daarom TSH de 1e keuze test voor screening
van schildklierdisfunctie!!!
- De normale TSH-waarde ligt tussen ±0.4 en 4.5 mU/L (vooral belangrijk om te kijken wat normaal is voor pt)
o vooral bovengrens nog discussie over: bv hoe ouder hoe hoger normaal is
o Bij screening schildklierfunctie: bovengrens 4,5 mU/L
o Bij behandeling hypothyroïdie: streven naar bovengrens 2,5 mU/L

Factoren die TSH beïnvloeden: elk individu meestal eigen setpoint rond de 0,4-2,5 mU/L

o Zwanger (ondergrens verschuift naar 0 mU/L)
o Hypofysaire ziekte & acute ziekte
o Diurne variatie (hoogst id vroege ochtend of late nacht)
o BMI (hoger BMI → hoger TSH)
o Leeftijd (ouder → hoger TSH)
o Bepaalde geneesmiddelen
 ↑ TSH: dopamine-antagonisten, metoclopramide, domperidone, haloperidol, cimetidine,
sulfapiridine, lithium, clomifeen,…
 ↓ TSH: dopamine-agonisten, metformin, glucocorticoïden, opiaten, salicylaten, clofibraat, …