Klinisch redeneren PL4
Inleiding
Momenteel zit ik in mijn laatste leerjaar van de opleiding tot hbo-verpleegkundige. Ik studeer aan de
Hogeschool Utrecht en ik loop voor een half jaar stage in het Meander Medisch Centrum in
Amersfoort. De afdeling waar ik stageloop is B3 Traumachirurgie/ Gynaecologie en KNO. Klinisch
redeneren is een opdracht die vanuit school moet worden gemaakt. In maart 2020 is het coronavirus
uitgebroken, waardoor de stage vroegtijdig is stopgezet. Dit heeft enkele consequenties voor de
uitwerking van de opdracht.
Klinisch redeneren is de kunde om eigen interpretaties en observaties te koppelen aan medische
kennis. Om klinisch redeneren gestructureerd te kunnen toepassen heeft Marc Bakker een zes
stappen methodiek ontwikkeld (Berends, 2017). Aan de hand van deze zes stappen methodiek wordt
in dit verslag een casus uitgewerkt. In het verslag is rekening gehouden met de privacy van de
patiënt. Zo zijn bijvoorbeeld namen en dergelijke informatie veranderd.
Iris de Kruijff
14 juni 2020, Amersfoort
, Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................. 1
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie. .......................................... 3
Introductie zorgvrager............................................................................................................ 3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld ............................................................................ 3
1.1 SBAR ............................................................................................................................. 3
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................ 8
2.1 Betrokken orgaansystemen ......................................................................................... 8
2.2 Psychische, sociale, functionele en spirituele problematiek volgens SCEGS ............. 10
2.3 Analyse van de meetinstrumenten en/of scoringssystemen..................................... 10
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose. ........................................................................ 10
3.2 Verpleegkundige diagnoses ....................................................................................... 11
3.3 Vaststellen diagnose ................................................................................................... 11
Stap 4: Klinisch beleid .......................................................................................................... 12
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces. ...................... 13
Stap 5: Klinisch verloop. ....................................................................................................... 13
5.1 Korte en lange termijn van het ziektebeloop ............................................................. 13
5.2 Zelfmanagement ........................................................................................................ 14
5.3 Zorginventarisatie....................................................................................................... 14
Stap 6: Evaluatie ................................................................................................................... 14
6.1 Zorgproces en reflectie............................................................................................... 14
6.2 Verwerking van het EPD ............................................................................................. 15
Literatuurlijst ............................................................................................................................ 16
Bijlage -1: Medicatie uitwerking............................................................................................... 18
Bijlage -2: SNAQ........................................................................................................................ 19
Bijlage -3: De decubitusscorelijst ............................................................................................. 20
Bijlage -4: De DOSS ................................................................................................................... 21
Bijlage -5: Overige betrokken orgaansystemen ....................................................................... 21
Bijlage -6: Valrisico-inventarisatie (VRI) ................................................................................... 23
Bijlage -7: ALTIS-methode ........................................................................................................ 26
Bijlage -8: MRC-schaal .............................................................................................................. 26
Bijlage -9: Diverse Domeinen rapportage ................................................................................ 28
Inleiding
Momenteel zit ik in mijn laatste leerjaar van de opleiding tot hbo-verpleegkundige. Ik studeer aan de
Hogeschool Utrecht en ik loop voor een half jaar stage in het Meander Medisch Centrum in
Amersfoort. De afdeling waar ik stageloop is B3 Traumachirurgie/ Gynaecologie en KNO. Klinisch
redeneren is een opdracht die vanuit school moet worden gemaakt. In maart 2020 is het coronavirus
uitgebroken, waardoor de stage vroegtijdig is stopgezet. Dit heeft enkele consequenties voor de
uitwerking van de opdracht.
Klinisch redeneren is de kunde om eigen interpretaties en observaties te koppelen aan medische
kennis. Om klinisch redeneren gestructureerd te kunnen toepassen heeft Marc Bakker een zes
stappen methodiek ontwikkeld (Berends, 2017). Aan de hand van deze zes stappen methodiek wordt
in dit verslag een casus uitgewerkt. In het verslag is rekening gehouden met de privacy van de
patiënt. Zo zijn bijvoorbeeld namen en dergelijke informatie veranderd.
Iris de Kruijff
14 juni 2020, Amersfoort
, Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................. 1
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie. .......................................... 3
Introductie zorgvrager............................................................................................................ 3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld ............................................................................ 3
1.1 SBAR ............................................................................................................................. 3
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................ 8
2.1 Betrokken orgaansystemen ......................................................................................... 8
2.2 Psychische, sociale, functionele en spirituele problematiek volgens SCEGS ............. 10
2.3 Analyse van de meetinstrumenten en/of scoringssystemen..................................... 10
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose. ........................................................................ 10
3.2 Verpleegkundige diagnoses ....................................................................................... 11
3.3 Vaststellen diagnose ................................................................................................... 11
Stap 4: Klinisch beleid .......................................................................................................... 12
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces. ...................... 13
Stap 5: Klinisch verloop. ....................................................................................................... 13
5.1 Korte en lange termijn van het ziektebeloop ............................................................. 13
5.2 Zelfmanagement ........................................................................................................ 14
5.3 Zorginventarisatie....................................................................................................... 14
Stap 6: Evaluatie ................................................................................................................... 14
6.1 Zorgproces en reflectie............................................................................................... 14
6.2 Verwerking van het EPD ............................................................................................. 15
Literatuurlijst ............................................................................................................................ 16
Bijlage -1: Medicatie uitwerking............................................................................................... 18
Bijlage -2: SNAQ........................................................................................................................ 19
Bijlage -3: De decubitusscorelijst ............................................................................................. 20
Bijlage -4: De DOSS ................................................................................................................... 21
Bijlage -5: Overige betrokken orgaansystemen ....................................................................... 21
Bijlage -6: Valrisico-inventarisatie (VRI) ................................................................................... 23
Bijlage -7: ALTIS-methode ........................................................................................................ 26
Bijlage -8: MRC-schaal .............................................................................................................. 26
Bijlage -9: Diverse Domeinen rapportage ................................................................................ 28
