Samenvatting gynaecologie 2

Samenvatting gynaecologie 2

,H1 – HERHALING BAHCELOR (4)

zwangerschap en bevalling
termen/definities
bevruchting
capacitatie & acrosoomreactie vindt plaats thv de zaadcellen
zygote bevruchte eicel
innesteling = nidatie implantatie ~ dag 6 postconceptie (= dag 21 van vierweekse cyclus)

periodes
zwangerschapsduur sinds conceptie + twee weke
amenorroeduur: tijd sinds 1e dag van laatste regels, uitgedrukt in volledige weken
!! bij regelmatige cyclus van 28d  zwangerschapsduur = amenorroeduur

GPA
gravida/graviditeit (G) = aantal zwangerchappen (incl. huidige)
- nulligravida is niet zwanger en is het nog nooit geweest
- primigravida is voor de eerste keer zwanger
- multigravida vanaf de tweede zwangerschap
para/pariteit (P) = aantal bevallingen, gedefinieerd als een zwangerschapsduur vanaf 20 weken
- nullipara = nog niet bevallen (kan wel multigravida zijn)
- primipara = 1x bevallen
- multipara = minstens 2x bevallen
!! ongeacht vaginaal vs per sectionem + ongeacht aantal foetussen bij de bevalling
aborta (A) = aantal miskramen (verlies ZW tot een ZW-duur van 19w en 6d)
!! abortus arte provocatus (a.a.p.) = aantal ZW-afbrekingen


kind
embryo vrucht tot 8w na de bevruchting (volledige organogenese)
foetus 9w na bevruchting tot aan geboorte
vroeg neonataal 1e week van geboorte  “pasgeborene”
neonaat vanaf geboorte t.e.m. dag 28
zuigeling vanaf geboorte tot 1e verjaardag
a terme 37-42w (259-294d)
postterm = serotien ≥ 42w (≥ 294d)
preterm < 37w (< 259d)
very preterm < 32w (< 224d)
extreem preterm < 28w (< 196d)

zwangerschapsbegeleiding en prenatale zorg
 informed consent en shared decision!!

preconceptionele zorg
 van 14w voor tot 10w na bevruchting (= gameten worden matuur en epigenetisch geprogrammeerd)
principe:
- gezonde levensstijl: rookstop, stop alcohol, gezonde voeding (voedingsdriehoek), beweging
- risico’s agv woon-/werksituatie identificeren
- preventief foliumzuur nemen (400-600 μg/dag
- genetisch risico obv familiegeschiedenis nagaan




1

,prenatale controle
schema:
week wie? planning
8-10 gyn plan bevallingsdatum, start ZW dossier, BN + urinekweek
12-14 echografist echo 1, NIP-test, (griepvaccinatie)
16 gyn controle, contact opname (K&G, kraamzorg)
20-22 echografist echo 2
24 gyn controle
26-28 vroedvrouw info bevalling UZA, suikertest, vaccinatie (dpt & griep), contact oname
(kraamgeld, mutualiteit, vroedvrouw,…)
30 echografist echo 3, Rhogam indien vrouw Rh-
33 gyn controle
34 vroedvrouw borstvoedingsraadpleging
36 gyn controle, vaginale GBS-kweek
38 vroedvrouw monitor
39-40 gyn controle
40-41 vroedvrouw monitor
!! bij elke raadpleging  zittende bloeddruk + gewicht ; ook urine vanaf 20-22w

psychosociale ‘kwetsbaarheid’ opsporen
- verschillende methoden beschikbaar  systematische screening
- ~1/4 heeft ≥ 1 kwetsbaarheidsfactoren: middelengebruik, verstandelijke beperking, psychiatrische problemen
- Vroegere detectie = betere aanpak + minder grote impact

laboratoriumonderzoek

altijd testen te overwegen
- bloedgroep + irregulaire antistoffen - IgG en IgM toxoplasmose (max 2x terugbetaald)
- Hb en MCV, thrombocyten - varicella IgG
- rubella IgG - Hep C
- hepatitis B surface antilichamen - HbA1c en glucose
- HIV en syfilis tests - NIPT
- urineonderzoek voor asymptomatische bacteriurie - mama Rh-  foetale rhesusfactor op bloed moeder
!! GEEN screening naar CMV behalve in kader van onderzoek (terugbetaling afgeschaft sinds 2017)

vaccinatie tijdens ZW
vaccin termijn seizoen terugbetaald?
inluenza altijd griepseizoen: oktober tot maart ja
SARS-CoV-2 altijd vermoedelijk in winter ja
kinkhoest 24-32w onafh ja
RSV 24-36w RSV seizoen: vanaf oktober tot ?? nee (€200) *
(eind tussen januari en april)

combi vaccins:
- RSV en griep mogen samen
- 2w tussen kinkhoest en RSV

*RSV vaccin  alternatief = nirsevimab (monoklonale AL): gegeven 13m tijdens RSV-seizoen (terugbetaald onder voorwaarden)




2

,echografisch onderzoek
vanaf 4,5-5w is een intra-uteriene zwangerschapsring zichtbaar, vanaf 6w hartactie  1e echo best rond 11-12w

doelen echo:
1e trimester - bevestiging intra-uteriene ZW
(op 11-12w) - bepaling ZW-termijn ahdv kruin-romp lengte
- evaluatie meerling-ZW (chorioniciteit)
- bevestiging hartactiviteit
- grove anatomische exploratie van de foetus
- evaluatie nekplooi en eventuele andere ‘softmarker’ voor aneuploïdie
2e trimester - bij verhoogd risk vroeggeboorte  opmeten cervixlengte via vaginale sonde
(op 18-22w) - anatomisch onderzoek voor structurele afwijkingen en aneuploïdie merkers (vb. hartafwijking)
- lokalisatie placenta  check laag liggende placenta (bij 5%) = risk placenta praevia (over BMH)
- igv ↑ risico op IUGR  stroomsnelheid a. uterina meten (risk pre-eclampsie en foetale groeivertraging)
- bepalen foetale groei: bipariëtale diameter (BPD), hoofdomtrek (head circumference, HC), buikomtrek
(abdominal circumference, AC) en femurlengte (FL) + schatting foetaal gewicht
3e trimester - opsporen groeirestrictie + bewaken foetale ontwikkeling
- bepalen van de ligging

doplleranalyse  evaluatie foetaal welzijn
 vele arteriële en veneuze metingen kunnen worden verricht, oa:
a. uterina - op 20-24w
- verhoogde weerstand* bij incomplete/onaangepaste trofoblastinvasie van spiraalarteriën  vaak
bij pt die later in ZW pre-eclampsie ontwikkelen of bij foetus met intra-uteriene groeirestrictie
a. umbilicalis - voor bewaking van foetussen met intra-uteriene groeirestrictie
- hoge weerstand = suggestief voor placentaire disfunctie  identificatie van foetussen met risk op
ernstige verwikkelingen
a. cerebri media - dilatatie bij foetale hypoxie
- verhoogde stroomsnelheid bij foetale anemie
*notching = plotse flowdaling in begin diastole

onderzoek uterus voor bepaling ZW-duur:
palpatie van de fundushoogte:
- 12w: symfyse
- 16w: 1/3 symfyse navel
- 20w: 2/3 symfyse navel
- 24w: bovenrand navel
- 28w: 1/4 navel xyfoïd
- 32w: 1/2 navel xyfoïd
- 36w: 3/4 navel xyfoïd
- 40w: xyfoïd

OF

afstand symfyse tot fundus meten  fundushoogte = ~2cm < # weken ZW-duur

supplementen tijdens de zwangerschap
!! meesten zijn niet nodig, wel te overwegen:
- foliumzuur  erg belangrijk in eerste trimester (neurale buisdefecten tegengaan)
- ijzer  niet zinvol bij Hb > 11g/dl
- vitamine D  vaak aangeboden, maar goede bewijzen over het nut en optimale dosis ontbreken

 verder is van geen enkel ander vitamine enig nut aangetoond, en zelfs hoge dosissen vitamine A zijn teratogeen



3

,niet invasieve prenatale test (NIPT)
= opsporing vrij foetaal DNA afkomstig van apoptotisch trofoblast in het maternale bloed

 testing voor: trisomie 21, 18, 13 + geslacht + foetaal Rhesus & andere bloedgroepen (bij Rh- moeder)

trsomie 21/syndroom van Down:
- detectiegraad = 96-99% met <1% vals-positieven 
- bij jonge vrouwen  NIPT met trisomie 21 vaak foetus normaal is, maar risico stijgt als echo ook afwijkt

prenatale diagostiek: invasive tests
wanneer risk vroeger testen risk miskraam principe waarvoor
amniocentese vanaf langetermijns- 0,11% dunne naald onder echogeleiding in bevestiging
(vruchtwater- 15e complicaties foetus amnionholte → 20-30 ml vruchtwater afwijkende NIPT
onderzoek) week wegnemen → op amniocyten (foetale test
cellen) wordt micro array uitgevoerd,
resultaat na ~1w
vlokkentest vanaf miskraam en 0,22% chorionvlokken transabdominaal met niet ter
(chorionvilli- 11e lidmaatafwijkingen dunne naald of transcervicaal met bevestiging NIPT
biopsie) week foetus dunne katheter weggenomen onder
echo  materiaal onderzocht, (test ook
resultaat na 3-7d trofoblast)

!! bevat ook trofoblast  placentaire
afwijkingen kan je ook vinden (al dan
niet met aantasting foetus)

alarmtekens bij een zwangere
teken mogelijk ernstig probleem
vaginaal bloedverlies miskraam, solutio, praevia
vaginaal vochtverlies gebroken vliezen (“PPROM”)
jeuk cholestase
bovenbuikpijn pre-eclampsie ( “HELLP”)
onderbuikpijn preterme arbeid, urineweginfectie
pijn onderste ledematen trombose
hoofdpijn/visusstoornissen pre-eclampsie
minder leven voelen foetale nood
syncope/convulsies pre-eclampsie

!! pre-eclampsie  bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusstoornissen, syncope en convulsies

normale bevalling
hormonen (zowel natuurlijk als kunstmatig)
effect toep. synthetische vorm
prostaglandines remodelling van collageen in baarmoederhals (= wordt weeënremmers: PG-synthase inhibitor & PG-
(vnl PG E2) weker) + contracties thv myometrium receptor inhibitor

oxytocine contracties thv myometrium + contractie myo- inleiden/onvoldoende vooruitgang arbeid +
(afkomstig van epitheliale cellen rond alveoli borst (= melk naar tepel) postpartum om bloedverlies uterus te minderen
neurohypofyse)


tekens van aankomende baring
- verlies slijmprop (= taai baarmoederslijm met bloed)
- uteruscontracties (regelmatig in duur & frequentie + pijnlijk)
- breken vliezen + afloop vruchtwater



4

,3 K’s (3 P’s) van het baringsproces

kracht  uteruscontracties
(power)
(1) voorweeën = oefenweeën/valse arbeid = contracties van Braxton-Hicks
o zwak en niet pijnlijk
o onregelmatig en ongecoördineerd
o vaak na fysieke inspanning & postcoïtaal
(2) echte weeën
o meestal pijnlijk
o regelmatig om de 3-5min, duurt 45-60s
o progressief effect op cervix
kind baringskanaal: ‘benig’ (ingang, midden en uitgang)  ‘week’ (verweekte, geopende cervix en vagina)
(passenger)
m.a.w. de cervix ondergaat 3 processen:
- rijpen = losser en weker worden (agv wijziging BW)
- verstrijken = verkorten cervixlengte: afname afstand os internum en os externum
- ontsluiten = toename afstand tussen wanden
kanaal ligging  1% dwarsligging & 99% lengteligging (waarvan 95% hoofdligging & 5% stuitligging)
(passage)
!! hoofligging wordt genoemd naar diepst ingedaalde deel van het hoofdje: achterhoofd/occiput (95%),
kruinligging/vertex, voorhoofdsligging/‘brow presentation’, aangezichtsligging en (zelden) pariëtale presentatie

presentatie  positie foetale hoofd t.o.v. romp
- flexie = kin op borstkas
- deflexie/extensie = occiput tegen rug

opm.: achterhoofds- & kruinligging = flexie,
voorhoofds- & aangezichtsligging = deflexie




flexie deflexie

stand  rotatie van het voorliggend deel t.o.v. het baringskanaal

!! aanwijspunt bij…:
- flexie: achterhoofd/occiput (O)
- deflexie: kin/mento- (M)
- stuitliggingen: sacrum (S)
overige letters om aanwijspunt te beschrijven:
- voor/anterior (A)
- achter/posterior (P)
- dwars/transvers (T)
- rechts (R)
- links (L)




enkele definities:
- moulage = schuiven van de schedelbeenderen tegenover elkaar als aanpassing aan het geboortekanaal
- caput succedaneum = oedemateuze zwelling van de hoofdhuid die tijdens de arbeid ontstaat a.g.v. veneuze stuwing
- cefaalhematoom = bloeduitstorting onder periost, loopt tot aan de rand van het bot
- subgaleale bloeding = idem maar stopt niet aan botrand  kan zo uitgebreid zijn dat hypovolemische shock ontstaat


5

,indaling voorliggende deel
vlakken van Hodge in de Lage Landen = denkbeeldige // lopende vlakken aan bekkeningang

H1  vlak van bekkeningang, loopt door bovenrand symphysis pubis naar promontorium
H2  door de onderrand van de symfyse
H3  door de spinae ischiadicae
H4  door het os coccygis en de articulatio sacrococcygea (bekkenbodem) = volledige indaling

!! klinische beoordeling van indaling is weinig precies en onbetrouwbaar  echografisch kan je
een veel betrouwbaardere meting doen om vooruitgang na te gaan


baring in hoofdligging: verloop

fase wat? duur verloop
ontsluitingsfase start echte arbeid ~10-12u bij primipara eerst latente fase (enkele cm) waarbij ontsluiting traag
tot volledige / ~6-8u bij multipara loopt & dan acceleratiefase met snel verloop
ontsluiting (10cm)
uitdrijvingsfase einde ontsluiting ~1u bij primipara / (1) indaling, (2) flexie, (3) interne spildraai, (4) extensie, (5)
t.e.m. geboorte ~0,5-1u bij multipara restitutie/externe spildraai, (6) geboorte voorste schouder,
(7) geboorte achterste schouder, (8) geboorte corpus
nageboortetijdperk geboorte kind tot ~10-20min !! er moet een actief beleid gevoerd worden  ter
uitdrijving placenta preventie van post-partumhemorragie:
- toediening oxytocine na geboorte hoofd
- uterusmassage
- gecontroleerde navelstrengtractie

uitdrijvingsfase (details verloop)
- synclitisme = wanneer pijlnaad (sutura sagitalis) zich centraal in het bekken bevindt
- inwendige spildraai = achterhoofd draait om lengteas naar voren onder de symfyse (draaiing van hoofd, niet romp)
- ‘extentie van het hoofd’ = occiput draait onder symfyse  gelaat en kin glijden over achterste vaginawand
- ‘insnijden’ = hoofd wordt zichtbaar bij elke wee, maar zal tussen de weeën terugveren
- ‘staan van het hoofd’ = nekgroeve onder symfyse & voorhoofd onder achterrand vulva  hoofd kan niet meer terug
- ‘doorsnijden’ = rotatie hoofd waardoor deze om de symfyse geboren wordt (draaipunt is achterste haargrens)
- restitutie = weerstand valt weg, hoofd draait weer naar natuurlijke stand t.o.v. wervelkolom




ruptuur
 bij passage hoofd kunnen vaginale/perineale laceraties & scheurtjes t.h.v. labia minora ontstaan
 frequentst = ruptuur uitgaande van de commissura posterior

soorten:
- 1e-graad = inscheuring van huid + epitheel vagina
- 2e-graad = huid + epitheel vagina + bind- en spierweefsel ZONDER sfincter ani
- 3e-graad = huid + epitheel vagina + bind- en spierweefsel MET sfincter ani = subtotaal
- 4e-graad = huid + epitheel vagina + bind- en spierweefsel MET sfincter ani én anale kanaal t.e.m. mucosa = totaal

episiotomie
 perineum wordt ingeknipt, meestal mediolateraal om anale sfincter te vermijden (mediaan = hoger risk op sfincterruptuur)




6

,afnavelen
= doorknippen navelstreng na geboorte, tussen 2 klemmen

!! afwachting geeft placentaire transfusie = meer bloed naar baby  >30s wachten (delayed cord clamping) is voordelig voor baby:
- ↑ geboortegewicht, ↑ hematocriet, ↓ anemie/ijzergebrek
- igv vroeggeboorte: betere overleving, ↓ bloedtransfusie & hersenbloedingen
- MAAR: wel nood aan fototherapie agv verhoogd bilirubine
 doe aan ‘fysiologisch’ afnavelen = wachten tot longen lucht houdend zijn

begeleiding bij baring
tijdens ontsluitingsfase:
- partogram = schema van de tijd, ontsluiting, verstrijking en indaling + melding bep. handelingen (amniotomie, infuus, GM)
- amniotomie = kunstmatig breken van de vliezen m.b.v. plastic haakje (amniontoom)

bewaken van de foetus:
inspectie meconiumaspiratiesyndroom  wanneer foetus intra-uterien gaat ‘gaspen’ waardoor meconium in het
vruchtwater vruchtwater in longen komt = aantasting foetale longen
auscultatie foetale - m.b.v. speciale stethoscoop of elektronisch
harttonen - initieel af en toe & naar einde van de arbeid om de 3-5min voor 30s
- moet tussen 110-150 bpm liggen, anders opvolgen met cardiotocografie
cardiotocografie  foetale hartslagfrequentie & maternale uterusactiviteit t.o.v. tijd uitzetten
(CTG) - uitwendig = m.b.v. doppler (volgt regelmaat, maar niet sterkte)
- inwendig = m.b.v. elektrode op schedel baby + intra-uteriene druksonde (ook sterkte)

beoordeling
- basislijn  gemiddelde hartritme (110-160 bpm)
- hartslagvariabiliteit  long term: grotere fluctuaties (2-6x/min)
 short term = kleinere variaties tussen 2 slagen
- acceleraties  versnelling ritme van minst. 15 bpm voor 15s (normaal 2/halfuur)
- deceleraties  vertraging ritme van minst. 15 bpm voor 15s (normaal geen)

afwijkingen bij beoordeling
in basishartfrequentie:
- tachycardie >160 bpm  congenitaal, agv infectie, acute foetale hypoxie, foetale anemie, GM
- bradycardie <100 bpm  vaak wijzend op foetale hypoxie

in variabiliteit:
- beïnvloed door ZW-duur, foetale activiteitstatus, hypoxie, infecties, GM die CZS onderdrukken
- <5 slagen/min = silentieus of strak tracé
- >20 slagen/min = tracé saltatoor

aanwezigheid deceleraties:
- oorzaken: hypoxie, compressie navelstreng, verhoogde druk op foetale hoofd/oogbol bij uitdrijving
- soms aanwezig in een normaal tracé
foetale - om specificiteit te vergroten (CTG is weinig specifiek)
elektrocardiografie - STAN = ST-analyse  wijzigingen in T-top en ST-segment nagaan (veranderen bij foetale hypoxie)




7

,het ongestoorde kraambed
 puerperium = periode van 6w na partus

uterus
 fundushoogte zal dalen agv autolyse cytoplasma (weinig verlies cellen!)

- initieel: fundus op navelhoogte
- dag 5: fundus halverwege symfyse – navel
- dag 10: fundus t.h.v. symfyse

!! subinvolutie = fundus daalt te weinig  agv volle blaas, vol rectum, fibroma
uteri, retentie van placentaresten of endomyometritis

!! uterus is binnen 10d weer volledig bekleed met endometrium (uitz.
insertieplaats placenta: kan tot 6w duren)


naweeën
- bevorderen afvloeien van lochia (= ‘kraamverlies’ of ‘kraamzuivering’  bloed en necrotiserende decidua)
- treden meer op bij borstvoeding & multipara

post-partum controle
 6w na bevalling

anamnese
- informeren naar kind (voeding, slapen, ziekten)
- problemen bij moeder (moeheid, uitputting, mogelijke post-partumdepressie, relationele problemen)
- anticonceptie, reeds coïtus geweest + hoe verliep dat?
- bloedverlies nog aanwezig of al gestopt?

klinisch onderzoek
- gewicht
- bloeddruk
- inspectie van perineum en cervix uteri
- evaluatie involutio uteri
- indien aangewezen: uitstrijkje (CAVE herstellingsartefacten)

verder:
- bespreek opnieuw contraceptie
- voorschrijven van post-partumoefeningen om bekkenbodemspieren in goede vorm te brengen

contraceptie
combinatiepil
!! zowel oestrogeen als progestageen remmen vrijstelling LH, FSH, GnRH  3 grote effecten:
- remmen ovulatie
- atrofie van het endometrium
- cervicale mucus wordt minder doorgankelijk voor zaadcellen

oestrogenen vnl. ethinyloestradiol (EE) variabel gamma: 15, 20, 35, 40 en 50

(soms ook oestradiol of
 lager gehalte = minder cycluscontrole & meer kans op doorbraakbloeding
oestradiolvaleraat)  hoger gehalte = hoger risico op trombose & oestrogene bijwerkingen
progestagenen 19-norprogestagenen ~testosteron maar geen C19
pregnanen lijken meer op progesteron maar NIET in contraceptie gebruikt, uitgezonderd
medroxyprogesteroneacetaat (MPA) en cyproteronacetaat

+ ook onderscheid in monofasische pillen, bifasische (step up) pillen & trifasiche pillen


8

, gebruik in praktijk
 21 tabletten + pauzeweek van 7d [België: geen strips met 7 placebo’s!]

gebruik & veiligheid ZW
- start strip op dag 1 cyclus
- gestart in eerste 5d cyclus = onmiddellijk veilig, anders 7d weerhouden/andere contraceptie
- postpartum?  onmiddellijk veilig indien binnen 21d na geboorte gestart
- vergeten?  veilig indien binnen 12u ingenomen (>12u = ‘vergeten tablet’)

wat bij braken?
- brakken binnen 2u na inname pil = nieuwe pil nemen
- opnieuw braken  weerhouden/andere contraceptie tot je 7d aan een stuk pil kan nemen

wat bij diarree?
- enkel invloed indien cholera-achtige diarree
- m.a.w.: >2d continue diarree = ‘gemiste pil’
- oplossing  plaats pil in schede (opname even effectief als oraal + minder neveneffecten)

contra-indicaties
absolute CI relatieve CI
- coronair ischemisch hartlijden - migraine
- CVA in voorgeschiedenis - immobilisatie, vb. na heelkunde
- ernstige hypertensie o vnl. bij ingreep >30 min of immobiliteit
- arteriële of veneuze trombose in voorgeschiedenis o advies: 4w voor tot 2w na ingreep geen pil
- verworven of aangeboren trombofilie* - onverklaard vaginaal bloedverlies
- bepaalde leverziekten: syndroom van Rotor* - morbide obesitas
- oestrogeenafh. tumoren, vb. borst of endometrium - roken
- ernstige focale migraine met aura - diabetes
- natuurlijk ZW
*staat ter discussie


KO bij pilgebruik
 meestal onnuttig bij 1e pilvoorschrift
- eerder afhankelijk van leeftijd pt  aanmerking voor uitstrijkje, borstonderzoek, inwendig onderzoek, algemene screening?
- tieners voor 1e pilvoorschrift  GEEN vaginaal toucher of speculumonderzoek
- gewicht  vnl psychologisch belang

pil en trombose
!! recht evenredig verband tussen risk en oestrogeenlevel:
- hoger risk bij hogere dosis ethinyloestradiol
- levonorgestrel-houdende pillen (= progestagen) zijn minder trombogeen dan andere
 voorkeur = laag oestrogene (20-30 gamma) pil met levonorgestrel

!! frequenter bij orale dan parenterale (plakker, vaginale ring) toediening

risico veneuze trombose:
- basisrsico = 5/100 000 vrouwen per jaar
- risico met pil = 15 tot 25/100 000
- risico bij ZW = 60/100 000
- grootste risicocombinatie = pil nemen + roken + >35j
- grootste risico vnl in 1e jaar (stijgt niet bij langer gebruik, tenzij onderbreking enkele maanden gevolgd door nieuwe start)




9