DIABETES MELLITUS
DEFINITIE
Historisch en letterlijk (diabainèn) = overmatig verlies van suiker (glucose) in de urine.
Klinisch beeld dat ze herkenden als ‘iemand dat veel plaste’. Beschrijvingen dat het zoete
urine was.
Een betere definitie = een syndroom, gekenmerkt door een verhoging van het
glucosegehalte (glycemie) van het bloed (al dan niet geassocieerd met glucosurie) met
geassocieerde veranderingen in het metabolisme van eiwitten en vetten,
veroorzaakt door een relatief of absoluut tekort aan insuline of aan zijn cellulaire
werking.
INDELING
Syndroom = Meerdere vormen van diabetes met verschillende oorzaak, doch vooral
multipele gemeenschappelijke biochemische of klinische gevolgen.
Diabetes mellitus = duidelijk verhoogde glycemie, ongeacht de oorzaak.
DM: Ofwel heb je tekort aan insuline (absoluut) ofwel ben je weerstandig
aan de insuline (relatief). Lichaam zelf maakt onderscheid niet tussen 1 of 2
maar we noemen het wel allemaal diabetes omdat de verwikkelingen hetzelfde
zijn.
Gestoorde glycemie = mensen met een verhoogde glycemie maar onvoldoende om
van DM te spreken.
Gestoorde glucosetolerantie (IGT, impaired glucose tolerance) = storing in de waarde
na een orale glucosetolerantietest (OGTT). Deze groep pt staat kort bij de ontwikkeling
van diabetes en heeft reeds het typische diabetesrisicoprofiel op het ontwikkelen van
diabetesverwikkelingen.
- Verdubbeld risico op macroangiopathie (atheromatose)
- Sterk gestegen risico op microangiopathie
Impaired fasting glucose (IFG) = verhoogde nuchtere glycemie. Hun risicoprofiel is nog
onbekend maar wel anders dan bij de IGT: hun kans voor evolutie naar echte diabetes is
kleiner.
Diabetes insipidus = mensen plassen hier ook veel, urine loopt door maar ze hebben
ook veel dorst (insipidus), door probleem met vasopressine. Dit heeft niets te maken met
diabetes mellitus!
KLINISCHE VORMEN VAN DIABETES MELLITUS
Klinische vormen van (echte) diabetes mellitus worden ingedeeld volgens etiologie en/of
insulineresistentie of insulinedeficiëntie. 4 grote groepen.
1. Type 1 diabetes mellitus (3-4%)
= immuungemedieerde bètacel destructie
= (progressief) evoluerend naar absolute insulinedeficiëntie
Insulineafhankelijk voor overleving
2. Type 2 diabetes mellitus (95%)
1
, = variërend van hoofdzakelijk insulineresistentie met relatieve
insulindeficiëntie tot hoofdzakelijk deficiënte insulinesecretie met beperkte
insulineresistentie
Meestal veralgemeende of tenminste viscerale obesitas
Overleving is niet afhankelijk van insulinetoediening
3. Zwangerschapsdiabetes
= diabetes gediagnosticeerd in de ZS (10%) na uitsluiting van andere
vormen van diabetes. Glycemie afwijking meestal vanaf 20 weken.
Na bevalling verdwijnt de diabetes (al dan niet tijdelijk).
Maternaal risico
i. Verhoogd risico op ZShypertensie
ii. 30-50% krijgt DM2 na de bevalling
Foetaal risico:
i. Macrosomie
ii. Neonatale morbiditeit (long, lever,...)
ZS diabetes is op zich niet geassocieerd met verhoogde perinatale
mortaliteit TENZIJ het om een niet gekende vooraf bestaande vorm van
diabetes gaat die pas in de ZS voor het eerst werd vastgesteld.
4. Andere specifieke vormen (“secundaire diabetes”)
- Ze tonen aan dat glucosehomeostase door zeer verscheidene
mechanismen kan worden verstoord.
a. Monogenetische oorzaken van diabetes
i. MODY (= maturity onset diabetes of the young; het is een
overkoepelende naam)
1. MODY 3: meest frequente vorm in West Europa. Autosomaal
dominant. Mutatie van HNF1 alfa gen.
2. MODY 5: mutatie HNF1 bèta. Er zijn ook bijkomende
afwijkingen van lever en nier (cysten)
3. MODY2: mutatie van glucokinase gen glucoseniveau
waarop de bèta cel insulien secreteert is gereset.
4. Neonatale diabetes (zz): SUR1 mutatie (sulfonylurea
receptoren)
5. Wolfgram syndroom: WFS1 gen mutatie
ii. Mitochondriale DNA defecten (geassocieerd met doofheid en andere
stoornissen)
iii. Insulinereceptormutatie
iv. Lipoatrofische diabetes
b. Ziekte van exocriene pancreas
i. Pancreatitis; galstenen; alcoholische pancreatitis
ii. Pancreatectomie absoluut tekort aan insuline
iii. Pancreascarcinoom inslammatie hyperglycemie
iv. Mucoviscidose of cystische fibrose; chrnoische aandoening
v. Hemochromatose = stapelziekte
vi. Fibrocalculeuse pancreatopathie (= vroegere tropische diabetes)
Je moet beeldvorming doen van de pancreas als de pt niet past binnen het
typische beeld van type 1 of 2 diabetes mellitus.
c. Endocriene afwijkingen: Acromegalie, Cushing syndroom, glucagonoma
d. Drug-induced: Glucocorticoïden, Diazoxide, Bèta blokkers,
Thiazidediuretica
e. Infectie: bv Congenitale rubella
2
, f. Specifieke immunologische afwijkingen: bv Anti-insuline (receptor)
antilichamen
g. Andere genetische syndromen
i. Down syndroom
ii. Turner syndroom
iii. Prader Willy syndroom
iv. Klinefelter syndroom
FYSIOLOGIE DIABETES MELLITUS
INSULINE IN CARBOHYDRAAT METABOLISME
Normale situatie
Insuline wordt gemaakt in pancreas < in de eilandjes van langerhans < bèta cellen.
Door receptoren aan opp van de bèta cel die glucose herkennen
Geholpen door
o Neurologische stimuli
o Hormonale stimuli
Glucagon (van buurtcel, nl alfa cel) minder insuline aanmaken.
Incretines (bv GLP1; er zijn er tiental) meer insuline aanmaken
Bèta cellen secreteren de insuline in het bloed portaal systeem Primaire doelorgaan
voor insuline = lever. First pass van insuline 95-98%.
Normaal: Lever reserve van glucose aanleggen onder de vorm van glycogeen in
hepatocyten (stockage/glycogenese) + glycolyse stimuleren.
Bij diabetes mellitus
insuline valt weg of resistentie tegen insuline signaal voor lichaam dat je aan het
vasten bent glycogenolyse + gluconeogenese glucose vrijzetten uit lever.
Insuline is een anabool hormoon.
INSULINE IN VETMETABOLISME
Normaal: GLUT4 stijgt verhoogt het glucose transport doorheen het celmembraan.
Vrij vetzuren stapelen het liefst in vetweefsel. Het stapelvetweefsel is het onderhuidse
vetweefsel, dat is nl de plaats waar vet bedoeld is om opgeslagen te worden.
Pathologische vetopslag is opslag in het hartweefsel, tussen darmen, etc.
Normale situatie
TG worden eerst afgebroken door lipasen (gestimuleerd door insuline) in de
bloedvatwand FFA Vetweefsel (lipase geïnhibeerd door insuline) neemt die FFA op
en worden opnieuw opgeslagen onder de vorm van TG.
Insuline remt ook carinitinepalmitoyltransferase-1 (CPT-1) zodat FFA niet in de
mitochondriën van de hepatocyten terecht komt. Hierdoor is er een bescherming tegen
overmatige vetverbranding
Bij diabetes mellitus (= vasten; insuline laag, glucagon hoog)
3
, Het lipase in het vetweefsel wordt gestimuleerd Het opgeslagen TG zal nu
afgebroken worden (lipolyse) en de resulterende FFA komen in het bloed terecht.
Het lipase van de bloedvatwand wordt minder actief minder opname van vetzuren.
FFA kunnen nu wel in de mitochondriën van hepatocyten terecht komen (FFA oxidatie)
afbraak tot ketonen als energiebron.
- Type 1: geen insuline/absoluut wegvallen van insuline lever produceert ketonen
(= lichaampjes waarvan sommigen zuur zijn, zoals bèta hydroxyboterzuur) Het
lichaam wordt zuur, pH daalt, en daar kan het lichaam niet goed tegen
diabetische ketoacidose.
Type 2: rem op carnitinepalmitoyltransferase valt weg FFA in mitochondrien van
lever terecht komen.
INSULINE IN PROTEÏNEN METABOLISME
Normale situatie
GLUT4 laat glucose transport doorheen celmembraan stijgen.
AA uptake. Eiwitmetabolisme wordt gestimuleerd door insuline. Insuline is een anabool
hormoon, alles wordt opgebouwd ( ketabool).
Bij diabetes mellitus
Proteiïne degradatie.
DIAGNOSE
DM is tot nu toe een metabole diagnose, waarbij symptomen en klinische tekens, met
bevestiging met labowaarden van verhoogde bloedsuikerspiegels, de clinicus leiden.
Meer en meer evolutie naar een meer etiologische diagnose waarbij de ziekte wordt
vastgesteld adhv biomerkers vooraleer er metabole afwijkingen zijn.
GLYCEMIEBEPALINGEN
Algemene vaststellingen:
RBC hebben een lagere intracellulaire glucoseconcentratie + ze metaboliseren
glucose 15% lagere glucosewaarden bekomen tov plasmabepalingen
Langdurig bewaren van het staal? glycemie daalt door metabolisatie in de RBC
Arteriële glycemie > veneuze glycemie. Reden: perifere weefsels nemen glucose
op (vooral na de maaltijd) capillaire glycemie is ong 15% hoger dan de veneuze.
Diagnose van diabetes: veneus staal gebruiken!
WILLEKEURIGE EN NUCHTERE GLYCEMIE
- Een willekeurige glycemie > 200 mg/dl hoge waarschijnlijkheid op diabetes
mellitus
o Stel er is een afwezigheid van diabetessymptomen bepaling herhalen.
Bij symptomen: 1 bloedname is genoeg; (examen)
4
DEFINITIE
Historisch en letterlijk (diabainèn) = overmatig verlies van suiker (glucose) in de urine.
Klinisch beeld dat ze herkenden als ‘iemand dat veel plaste’. Beschrijvingen dat het zoete
urine was.
Een betere definitie = een syndroom, gekenmerkt door een verhoging van het
glucosegehalte (glycemie) van het bloed (al dan niet geassocieerd met glucosurie) met
geassocieerde veranderingen in het metabolisme van eiwitten en vetten,
veroorzaakt door een relatief of absoluut tekort aan insuline of aan zijn cellulaire
werking.
INDELING
Syndroom = Meerdere vormen van diabetes met verschillende oorzaak, doch vooral
multipele gemeenschappelijke biochemische of klinische gevolgen.
Diabetes mellitus = duidelijk verhoogde glycemie, ongeacht de oorzaak.
DM: Ofwel heb je tekort aan insuline (absoluut) ofwel ben je weerstandig
aan de insuline (relatief). Lichaam zelf maakt onderscheid niet tussen 1 of 2
maar we noemen het wel allemaal diabetes omdat de verwikkelingen hetzelfde
zijn.
Gestoorde glycemie = mensen met een verhoogde glycemie maar onvoldoende om
van DM te spreken.
Gestoorde glucosetolerantie (IGT, impaired glucose tolerance) = storing in de waarde
na een orale glucosetolerantietest (OGTT). Deze groep pt staat kort bij de ontwikkeling
van diabetes en heeft reeds het typische diabetesrisicoprofiel op het ontwikkelen van
diabetesverwikkelingen.
- Verdubbeld risico op macroangiopathie (atheromatose)
- Sterk gestegen risico op microangiopathie
Impaired fasting glucose (IFG) = verhoogde nuchtere glycemie. Hun risicoprofiel is nog
onbekend maar wel anders dan bij de IGT: hun kans voor evolutie naar echte diabetes is
kleiner.
Diabetes insipidus = mensen plassen hier ook veel, urine loopt door maar ze hebben
ook veel dorst (insipidus), door probleem met vasopressine. Dit heeft niets te maken met
diabetes mellitus!
KLINISCHE VORMEN VAN DIABETES MELLITUS
Klinische vormen van (echte) diabetes mellitus worden ingedeeld volgens etiologie en/of
insulineresistentie of insulinedeficiëntie. 4 grote groepen.
1. Type 1 diabetes mellitus (3-4%)
= immuungemedieerde bètacel destructie
= (progressief) evoluerend naar absolute insulinedeficiëntie
Insulineafhankelijk voor overleving
2. Type 2 diabetes mellitus (95%)
1
, = variërend van hoofdzakelijk insulineresistentie met relatieve
insulindeficiëntie tot hoofdzakelijk deficiënte insulinesecretie met beperkte
insulineresistentie
Meestal veralgemeende of tenminste viscerale obesitas
Overleving is niet afhankelijk van insulinetoediening
3. Zwangerschapsdiabetes
= diabetes gediagnosticeerd in de ZS (10%) na uitsluiting van andere
vormen van diabetes. Glycemie afwijking meestal vanaf 20 weken.
Na bevalling verdwijnt de diabetes (al dan niet tijdelijk).
Maternaal risico
i. Verhoogd risico op ZShypertensie
ii. 30-50% krijgt DM2 na de bevalling
Foetaal risico:
i. Macrosomie
ii. Neonatale morbiditeit (long, lever,...)
ZS diabetes is op zich niet geassocieerd met verhoogde perinatale
mortaliteit TENZIJ het om een niet gekende vooraf bestaande vorm van
diabetes gaat die pas in de ZS voor het eerst werd vastgesteld.
4. Andere specifieke vormen (“secundaire diabetes”)
- Ze tonen aan dat glucosehomeostase door zeer verscheidene
mechanismen kan worden verstoord.
a. Monogenetische oorzaken van diabetes
i. MODY (= maturity onset diabetes of the young; het is een
overkoepelende naam)
1. MODY 3: meest frequente vorm in West Europa. Autosomaal
dominant. Mutatie van HNF1 alfa gen.
2. MODY 5: mutatie HNF1 bèta. Er zijn ook bijkomende
afwijkingen van lever en nier (cysten)
3. MODY2: mutatie van glucokinase gen glucoseniveau
waarop de bèta cel insulien secreteert is gereset.
4. Neonatale diabetes (zz): SUR1 mutatie (sulfonylurea
receptoren)
5. Wolfgram syndroom: WFS1 gen mutatie
ii. Mitochondriale DNA defecten (geassocieerd met doofheid en andere
stoornissen)
iii. Insulinereceptormutatie
iv. Lipoatrofische diabetes
b. Ziekte van exocriene pancreas
i. Pancreatitis; galstenen; alcoholische pancreatitis
ii. Pancreatectomie absoluut tekort aan insuline
iii. Pancreascarcinoom inslammatie hyperglycemie
iv. Mucoviscidose of cystische fibrose; chrnoische aandoening
v. Hemochromatose = stapelziekte
vi. Fibrocalculeuse pancreatopathie (= vroegere tropische diabetes)
Je moet beeldvorming doen van de pancreas als de pt niet past binnen het
typische beeld van type 1 of 2 diabetes mellitus.
c. Endocriene afwijkingen: Acromegalie, Cushing syndroom, glucagonoma
d. Drug-induced: Glucocorticoïden, Diazoxide, Bèta blokkers,
Thiazidediuretica
e. Infectie: bv Congenitale rubella
2
, f. Specifieke immunologische afwijkingen: bv Anti-insuline (receptor)
antilichamen
g. Andere genetische syndromen
i. Down syndroom
ii. Turner syndroom
iii. Prader Willy syndroom
iv. Klinefelter syndroom
FYSIOLOGIE DIABETES MELLITUS
INSULINE IN CARBOHYDRAAT METABOLISME
Normale situatie
Insuline wordt gemaakt in pancreas < in de eilandjes van langerhans < bèta cellen.
Door receptoren aan opp van de bèta cel die glucose herkennen
Geholpen door
o Neurologische stimuli
o Hormonale stimuli
Glucagon (van buurtcel, nl alfa cel) minder insuline aanmaken.
Incretines (bv GLP1; er zijn er tiental) meer insuline aanmaken
Bèta cellen secreteren de insuline in het bloed portaal systeem Primaire doelorgaan
voor insuline = lever. First pass van insuline 95-98%.
Normaal: Lever reserve van glucose aanleggen onder de vorm van glycogeen in
hepatocyten (stockage/glycogenese) + glycolyse stimuleren.
Bij diabetes mellitus
insuline valt weg of resistentie tegen insuline signaal voor lichaam dat je aan het
vasten bent glycogenolyse + gluconeogenese glucose vrijzetten uit lever.
Insuline is een anabool hormoon.
INSULINE IN VETMETABOLISME
Normaal: GLUT4 stijgt verhoogt het glucose transport doorheen het celmembraan.
Vrij vetzuren stapelen het liefst in vetweefsel. Het stapelvetweefsel is het onderhuidse
vetweefsel, dat is nl de plaats waar vet bedoeld is om opgeslagen te worden.
Pathologische vetopslag is opslag in het hartweefsel, tussen darmen, etc.
Normale situatie
TG worden eerst afgebroken door lipasen (gestimuleerd door insuline) in de
bloedvatwand FFA Vetweefsel (lipase geïnhibeerd door insuline) neemt die FFA op
en worden opnieuw opgeslagen onder de vorm van TG.
Insuline remt ook carinitinepalmitoyltransferase-1 (CPT-1) zodat FFA niet in de
mitochondriën van de hepatocyten terecht komt. Hierdoor is er een bescherming tegen
overmatige vetverbranding
Bij diabetes mellitus (= vasten; insuline laag, glucagon hoog)
3
, Het lipase in het vetweefsel wordt gestimuleerd Het opgeslagen TG zal nu
afgebroken worden (lipolyse) en de resulterende FFA komen in het bloed terecht.
Het lipase van de bloedvatwand wordt minder actief minder opname van vetzuren.
FFA kunnen nu wel in de mitochondriën van hepatocyten terecht komen (FFA oxidatie)
afbraak tot ketonen als energiebron.
- Type 1: geen insuline/absoluut wegvallen van insuline lever produceert ketonen
(= lichaampjes waarvan sommigen zuur zijn, zoals bèta hydroxyboterzuur) Het
lichaam wordt zuur, pH daalt, en daar kan het lichaam niet goed tegen
diabetische ketoacidose.
Type 2: rem op carnitinepalmitoyltransferase valt weg FFA in mitochondrien van
lever terecht komen.
INSULINE IN PROTEÏNEN METABOLISME
Normale situatie
GLUT4 laat glucose transport doorheen celmembraan stijgen.
AA uptake. Eiwitmetabolisme wordt gestimuleerd door insuline. Insuline is een anabool
hormoon, alles wordt opgebouwd ( ketabool).
Bij diabetes mellitus
Proteiïne degradatie.
DIAGNOSE
DM is tot nu toe een metabole diagnose, waarbij symptomen en klinische tekens, met
bevestiging met labowaarden van verhoogde bloedsuikerspiegels, de clinicus leiden.
Meer en meer evolutie naar een meer etiologische diagnose waarbij de ziekte wordt
vastgesteld adhv biomerkers vooraleer er metabole afwijkingen zijn.
GLYCEMIEBEPALINGEN
Algemene vaststellingen:
RBC hebben een lagere intracellulaire glucoseconcentratie + ze metaboliseren
glucose 15% lagere glucosewaarden bekomen tov plasmabepalingen
Langdurig bewaren van het staal? glycemie daalt door metabolisatie in de RBC
Arteriële glycemie > veneuze glycemie. Reden: perifere weefsels nemen glucose
op (vooral na de maaltijd) capillaire glycemie is ong 15% hoger dan de veneuze.
Diagnose van diabetes: veneus staal gebruiken!
WILLEKEURIGE EN NUCHTERE GLYCEMIE
- Een willekeurige glycemie > 200 mg/dl hoge waarschijnlijkheid op diabetes
mellitus
o Stel er is een afwezigheid van diabetessymptomen bepaling herhalen.
Bij symptomen: 1 bloedname is genoeg; (examen)
4
