Diagnostiek in de klinische psychologie
Inhoudsopgave:
Boek: Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg.
Hoofdstuk 1 Het diagnostisch proces
1.1 Stappen van het diagnostisch proces
1.2 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
1.3 De diagnostische cyclus1.4 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag.
1.5 Diagnose Behandel Combinaties (DBC).
Hoofdstuk 2 Kwaliteit van diagnostiek.
2.1 Kwaliteitseisen voor referentiekaders, modellen en tests
2.2 Kwaliteit van het diagnostisch proces
2.3 Kwaliteit van diagnostiek: verantwoording tegenover publiek, wetenschap en cliënt
Extra literatuur: Waarom iedere psycholoog de regel van Bayes moet kennen (Tiemens)
Psychologists’ judgements of diagnostic activities: Deviations from a theoretical model (Groenier)
Hoofdstuk 3 Het gesprek
3.1 De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus
3.2 Voorwaarden voor het gesprek
3.3 De inhoud van het gesprek
3.4 Beoordelingsschalen en gestructureerde interviews
3.5 De feitelijke uitvoering van het gesprek
3.6 Mogelijke obstakels tijdens het gesprek
3.7 Overige gesprekken tijdens de intakefase
3.8 Verslaglegging
Hoofdstuk 4 Gedragsobservatie
4.1 Ongestandaardiseerde observatie
4.2 Gestandaardiseerde observatie
4.3 Gestandaardiseerde observatie bij speci eke verschijnselen
Extra literatuur: De anamnese en heteroanamnese (Hengeveld & Schudel)
Obstakels voor de diagnosticus (Merkelbach & Dandachi-Fitzgerald)
Hs-4: Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten
Hoofdstuk 9 Vragenlijsten voor het meten van probleemgebieden
9.1 Algemene psychopathologievragenlijsten
9.2 Speci eke vragenlijsten
9.3 Het gebruik van algemene psychopathologievragen in de gezondheidszorg
9.4 Het gebruik van speci eke vragenlijsten in de gezondheidszorg
Hoofdstuk 6 Intelligentie en intelligentietests
6.1 Inleiding
6.2 Intelligentietests
6.3 Intelligentietests in de praktijk
Hoofdstuk 7 Neuropsychologische vragen en methoden
7.1 Mogelijke misverstanden
7.2 Soorten vraagstellingen
7.3 Meetinstrumenten
7.4 Interpretatieproblemen
Extra literatuur: Is er toekomst voor ADHD? (Batstra)
Twenty years of research on attention-de cit/hyperactivity disorder (ADHD): Looking back, looking
forward (Cortese & Coghill)
Zin en onzin van het meten van intelligentie (Schouws)
fi fi fi fi
,Hoofdstuk 5 Indirecte methoden.
5.1 Kenmerken van indirecte methoden
5.2 Soorten indirecte methoden
5.3 Interpreteren en interpretatieprocessen
5.4 Evaluatie en gebruik van indirecte methoden
Hoofdstuk 8 Persoonlijkheidsvragenlijsten
8.1 Kenmerken en principes van persoonlijkheidsvragenlijsten
8.2 Enige persoonlijkheidsvragenlijsten
8.3 Het gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten in de gezondheidszorg
Extra literatuur: Personality Disorders: Diagnosis and Assessment (Emmelkamp & Meyerbröker)
Hoofdstuk 11 Ethische aspecten en rapportage van diagnostiek
11.1 Ethische regels bij diagnostiek
11.2 Rapportage van diagnostiek
Extra literatuur: Indicatiestelling: een beschouwing (Rijkeboer & Thunissen)
Indication for psychotherapy (hoofdstuk 5)
, Hoofdstuk 1: Het diagnostisch proces
Klinische psychodiagnostiek is een professionele activiteit dat steunt op drie elementen:
theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen, operationalisatie en
meting daarvan, en toepassing van relevante diagnostische methoden. Hypothesen over
gedragingen, cognities en emoties/motivaties worden geformuleerd op basis van een theorie, en
worden geoperationaliseerd, gemeten en getoetst in een gefaseerd diagnostisch proces. Dit is
een wetenschappelijk gereglementeerd denk- en doeproces dat tot verantwoorde uitspraken leidt
over gedragingen of problemen van de cliënt.
1.1 Stappen van het diagnostisch proces
Een klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een
doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar soms met
een directe vraag van de cliënt zelf aan de diagnosticus. De
diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als de
aanvraag van de verwijzer. Deze vragen vormen het vertrekpunt. De
diagnosticus formuleert zelf ook vragen die opduiken tijdens het
kennismakingsgesprek. De diagnosticus stelt op basis van deze
vragen een diagnostisch scenario op dat een voorlopige theorie
bevat over de cliënt, waarin beschreven wordt wat de problemen
zijn van de cliënt en hoe ze verklaard kunnen worden. Het toetsen
van deze theorie vereist vijf diagnostische handelingen:
1) De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypothesen.
2) Een speci ek onderzoeksinstrument wordt gekozen dat de
geformuleerde hypothesen kan ondersteunen dan wel
verwerpen.
3) Er worden voorspellingen gedaan over resultaten of uitkomsten
op dit instrumentarium, zodat op voorhand duidelijk is wanneer
de hypothesen aanvaard of verworpen zullen worden.
4) Instrumenten worden afgenomen en verwerkt.
5) Op grond van de verkregen resultaten worden de hypothesen
op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen. Dit leidt tot de diagnostische conclusie.
1.2 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen herleid worden tot vijf
basisvragen. Deze hebben betrekking op:
1. Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis;
2. Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand;
3. Predictie: hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen;
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden;
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Onderkenning bevat (a) inventarisatie en beschrijving, (b) ordening en categorisering in
disfunctionele gedragsclusters of stoornissen, en (c) inschatting van de ernst van het
probleemgedrag. Onderkenning kan plaatsvinden door te vergelijken met een vooraf bepaalde
standaard (criteriumgericht meten), een representatieve vergelijkingsgroep (normgericht meten) en
met het individu zelf, bijvoorbeeld op een eerder moment (ipsatief meten). Bij classi catie wordt
het klinische beeld ondergebracht bij een type problemen, volgens een alles-of-niets- of meer-of-
minderprincipe (DSM-classi catie). Bij diagnostische formulering daarentegen staat het individu
met zijn unieke klinische beeld centraal (holistische theorie). Classi catie leidt tot ‘labeling’, die
beperkt is en vaak aanleiding geeft tot het vaststellen van comorbiditeit, maar die de
communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt. Diagnostische formulering erkent iemands
uniekheid en helpt de therapieplanning, maar empirische ondersteuning ontbreekt soms.
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)probleem is. Ze bevat: (1) het
(deel)probleem, (2) condities die het optreden van het probleem verklaren, en (3) de relatie tussen
1 en 2 in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’. Verklaringen kunnen worden ingedeeld volgens:
- De locus, dat wil zeggen de persoon of de situatie. Bij persoonsgerichte verklaringen ligt de
verklaringsfactor in de persoon zelf. Bij een bekende context kan de verklaring situatiegericht
zijn.
fi fi fi fi
, - De aard van controle. Oorzaken verklaren gedrag en redenen maken gedrag begrijpelijk. Deze
vormen geen dichotomie, maar een continuüm (ze sluiten elkaar niet uit: soms speelt de ene
kant meer mee, soms de andere).
- Synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone verklaringscondities vallen in de tijd
samen met het te verklaren gedrag; diachrone daarentegen gaan aan dat gedrag vooraf.
- Inducerende en continuerende condities. Inducerende condities doen een gedragsprobleem
ontstaan en continuerende condities houden het in stand.
Praktisch gezien kan men bij de behandeling van een probleem het best zoeken naar factoren in
de huidige situatie die het probleem in stand houden, want deze kan men mogelijk beïnvloeden.
Voor het opstellen van verklaringshypothesen wordt er gebruik gemaakt van psychologische
theorieën en constructen. Een eclectische theorie tracht verschillende theorieën en concepten bij
elkaar te brengen om elkaar aan te vullen en beperkingen aan het licht te brengen.
Bij predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag in de toekomst. Dit is
een kansuitspraak en deze kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel, bijvoorbeeld opname of
ambulante behandeling of korte- of langetermijnbehandeling. Predictie betreft een verband tussen
een predictor en een criterium. De predictor is het nu aanwezige gedrag en het criterium het
toekomstige gedrag. Hierbij moet de diagnosticus soms een antwoord geven op een praktische
vraag, terwijl de empirische evidentie ontoereikend is. De foutenmarges zijn bij predictie vaak zo
groot, dat de hoge verwachtingen vanuit juridische en andere maatschappelijke contexten niet
ingelost kunnen worden.
Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft en zo ja, welke hulpverlener
en hulpverlening het meest geschikt zijn voor deze cliënt met dit probleem. Drie elementen zijn
hier belangrijk:
1. Kennis over behandelingen en behandelaars.
2. Kennis over het relatieve nut van behandelingen. Meta-analyses kunnen behulpzaam
zijn bij het kiezen van een behandeling.
3. Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Er is een indicatiestrategie
ontwikkeld die rekening houdt met de voorkeuren van de cliënt, bestaande uit vier principes:
A. Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd (wat belangrijk is);
B. De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden,
processen en behandelaars;
C. De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de
diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een
aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden;
D. De cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit.
Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het
verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling. Hierbij wordt
vastgesteld of (1) in de therapie rekening gehouden is met de diagnose en met het
behandelingsvoorstel en (2) of het proces en de behandeling de verandering van gedrag en
beleven bewerkstelligd heeft (gedrags en gevoelens te veranderen).
1.3 De diagnostische cyclus
De empirische cyclus is een model voor het wetenschappelijk verantwoord beantwoorden van
vragen. Hij bestaat uit:
1. Observatie: observatie is het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit
gedachten over de totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
2. Inductie: inductie omvat de formulering van theorie en hypothesen over het gedrag.
3. Deductie: uit die hypothesen worden in de fase van de deductie toetsbare
voorspellingen afgeleid.
4. Toetsing: in de toetsingsfase wordt aan de hand van nieuw materiaal nagegaan of de
voorspellingen juist of onjuist zijn.
5. Evaluatie: het voorafgaande leidt ten slotte tot de evaluatie.
Als eerste taak van het diagnostisch proces analyseert en speci ceert de diagnosticus de
aanvraag en de hulpvraag. Analyse van de aanvraag leidt (1) enerzijds tot informatie over de
fi
Inhoudsopgave:
Boek: Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg.
Hoofdstuk 1 Het diagnostisch proces
1.1 Stappen van het diagnostisch proces
1.2 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
1.3 De diagnostische cyclus1.4 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag.
1.5 Diagnose Behandel Combinaties (DBC).
Hoofdstuk 2 Kwaliteit van diagnostiek.
2.1 Kwaliteitseisen voor referentiekaders, modellen en tests
2.2 Kwaliteit van het diagnostisch proces
2.3 Kwaliteit van diagnostiek: verantwoording tegenover publiek, wetenschap en cliënt
Extra literatuur: Waarom iedere psycholoog de regel van Bayes moet kennen (Tiemens)
Psychologists’ judgements of diagnostic activities: Deviations from a theoretical model (Groenier)
Hoofdstuk 3 Het gesprek
3.1 De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus
3.2 Voorwaarden voor het gesprek
3.3 De inhoud van het gesprek
3.4 Beoordelingsschalen en gestructureerde interviews
3.5 De feitelijke uitvoering van het gesprek
3.6 Mogelijke obstakels tijdens het gesprek
3.7 Overige gesprekken tijdens de intakefase
3.8 Verslaglegging
Hoofdstuk 4 Gedragsobservatie
4.1 Ongestandaardiseerde observatie
4.2 Gestandaardiseerde observatie
4.3 Gestandaardiseerde observatie bij speci eke verschijnselen
Extra literatuur: De anamnese en heteroanamnese (Hengeveld & Schudel)
Obstakels voor de diagnosticus (Merkelbach & Dandachi-Fitzgerald)
Hs-4: Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten
Hoofdstuk 9 Vragenlijsten voor het meten van probleemgebieden
9.1 Algemene psychopathologievragenlijsten
9.2 Speci eke vragenlijsten
9.3 Het gebruik van algemene psychopathologievragen in de gezondheidszorg
9.4 Het gebruik van speci eke vragenlijsten in de gezondheidszorg
Hoofdstuk 6 Intelligentie en intelligentietests
6.1 Inleiding
6.2 Intelligentietests
6.3 Intelligentietests in de praktijk
Hoofdstuk 7 Neuropsychologische vragen en methoden
7.1 Mogelijke misverstanden
7.2 Soorten vraagstellingen
7.3 Meetinstrumenten
7.4 Interpretatieproblemen
Extra literatuur: Is er toekomst voor ADHD? (Batstra)
Twenty years of research on attention-de cit/hyperactivity disorder (ADHD): Looking back, looking
forward (Cortese & Coghill)
Zin en onzin van het meten van intelligentie (Schouws)
fi fi fi fi
,Hoofdstuk 5 Indirecte methoden.
5.1 Kenmerken van indirecte methoden
5.2 Soorten indirecte methoden
5.3 Interpreteren en interpretatieprocessen
5.4 Evaluatie en gebruik van indirecte methoden
Hoofdstuk 8 Persoonlijkheidsvragenlijsten
8.1 Kenmerken en principes van persoonlijkheidsvragenlijsten
8.2 Enige persoonlijkheidsvragenlijsten
8.3 Het gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten in de gezondheidszorg
Extra literatuur: Personality Disorders: Diagnosis and Assessment (Emmelkamp & Meyerbröker)
Hoofdstuk 11 Ethische aspecten en rapportage van diagnostiek
11.1 Ethische regels bij diagnostiek
11.2 Rapportage van diagnostiek
Extra literatuur: Indicatiestelling: een beschouwing (Rijkeboer & Thunissen)
Indication for psychotherapy (hoofdstuk 5)
, Hoofdstuk 1: Het diagnostisch proces
Klinische psychodiagnostiek is een professionele activiteit dat steunt op drie elementen:
theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen, operationalisatie en
meting daarvan, en toepassing van relevante diagnostische methoden. Hypothesen over
gedragingen, cognities en emoties/motivaties worden geformuleerd op basis van een theorie, en
worden geoperationaliseerd, gemeten en getoetst in een gefaseerd diagnostisch proces. Dit is
een wetenschappelijk gereglementeerd denk- en doeproces dat tot verantwoorde uitspraken leidt
over gedragingen of problemen van de cliënt.
1.1 Stappen van het diagnostisch proces
Een klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een
doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar soms met
een directe vraag van de cliënt zelf aan de diagnosticus. De
diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt als de
aanvraag van de verwijzer. Deze vragen vormen het vertrekpunt. De
diagnosticus formuleert zelf ook vragen die opduiken tijdens het
kennismakingsgesprek. De diagnosticus stelt op basis van deze
vragen een diagnostisch scenario op dat een voorlopige theorie
bevat over de cliënt, waarin beschreven wordt wat de problemen
zijn van de cliënt en hoe ze verklaard kunnen worden. Het toetsen
van deze theorie vereist vijf diagnostische handelingen:
1) De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypothesen.
2) Een speci ek onderzoeksinstrument wordt gekozen dat de
geformuleerde hypothesen kan ondersteunen dan wel
verwerpen.
3) Er worden voorspellingen gedaan over resultaten of uitkomsten
op dit instrumentarium, zodat op voorhand duidelijk is wanneer
de hypothesen aanvaard of verworpen zullen worden.
4) Instrumenten worden afgenomen en verwerkt.
5) Op grond van de verkregen resultaten worden de hypothesen
op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen. Dit leidt tot de diagnostische conclusie.
1.2 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen herleid worden tot vijf
basisvragen. Deze hebben betrekking op:
1. Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis;
2. Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand;
3. Predictie: hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen;
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden;
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Onderkenning bevat (a) inventarisatie en beschrijving, (b) ordening en categorisering in
disfunctionele gedragsclusters of stoornissen, en (c) inschatting van de ernst van het
probleemgedrag. Onderkenning kan plaatsvinden door te vergelijken met een vooraf bepaalde
standaard (criteriumgericht meten), een representatieve vergelijkingsgroep (normgericht meten) en
met het individu zelf, bijvoorbeeld op een eerder moment (ipsatief meten). Bij classi catie wordt
het klinische beeld ondergebracht bij een type problemen, volgens een alles-of-niets- of meer-of-
minderprincipe (DSM-classi catie). Bij diagnostische formulering daarentegen staat het individu
met zijn unieke klinische beeld centraal (holistische theorie). Classi catie leidt tot ‘labeling’, die
beperkt is en vaak aanleiding geeft tot het vaststellen van comorbiditeit, maar die de
communicatie tussen deskundigen vergemakkelijkt. Diagnostische formulering erkent iemands
uniekheid en helpt de therapieplanning, maar empirische ondersteuning ontbreekt soms.
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)probleem is. Ze bevat: (1) het
(deel)probleem, (2) condities die het optreden van het probleem verklaren, en (3) de relatie tussen
1 en 2 in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’. Verklaringen kunnen worden ingedeeld volgens:
- De locus, dat wil zeggen de persoon of de situatie. Bij persoonsgerichte verklaringen ligt de
verklaringsfactor in de persoon zelf. Bij een bekende context kan de verklaring situatiegericht
zijn.
fi fi fi fi
, - De aard van controle. Oorzaken verklaren gedrag en redenen maken gedrag begrijpelijk. Deze
vormen geen dichotomie, maar een continuüm (ze sluiten elkaar niet uit: soms speelt de ene
kant meer mee, soms de andere).
- Synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone verklaringscondities vallen in de tijd
samen met het te verklaren gedrag; diachrone daarentegen gaan aan dat gedrag vooraf.
- Inducerende en continuerende condities. Inducerende condities doen een gedragsprobleem
ontstaan en continuerende condities houden het in stand.
Praktisch gezien kan men bij de behandeling van een probleem het best zoeken naar factoren in
de huidige situatie die het probleem in stand houden, want deze kan men mogelijk beïnvloeden.
Voor het opstellen van verklaringshypothesen wordt er gebruik gemaakt van psychologische
theorieën en constructen. Een eclectische theorie tracht verschillende theorieën en concepten bij
elkaar te brengen om elkaar aan te vullen en beperkingen aan het licht te brengen.
Bij predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag in de toekomst. Dit is
een kansuitspraak en deze kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel, bijvoorbeeld opname of
ambulante behandeling of korte- of langetermijnbehandeling. Predictie betreft een verband tussen
een predictor en een criterium. De predictor is het nu aanwezige gedrag en het criterium het
toekomstige gedrag. Hierbij moet de diagnosticus soms een antwoord geven op een praktische
vraag, terwijl de empirische evidentie ontoereikend is. De foutenmarges zijn bij predictie vaak zo
groot, dat de hoge verwachtingen vanuit juridische en andere maatschappelijke contexten niet
ingelost kunnen worden.
Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft en zo ja, welke hulpverlener
en hulpverlening het meest geschikt zijn voor deze cliënt met dit probleem. Drie elementen zijn
hier belangrijk:
1. Kennis over behandelingen en behandelaars.
2. Kennis over het relatieve nut van behandelingen. Meta-analyses kunnen behulpzaam
zijn bij het kiezen van een behandeling.
3. Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Er is een indicatiestrategie
ontwikkeld die rekening houdt met de voorkeuren van de cliënt, bestaande uit vier principes:
A. Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd (wat belangrijk is);
B. De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden,
processen en behandelaars;
C. De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de
diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een
aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden;
D. De cliënt kiest een behandelaar en een behandeling uit.
Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het
verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling. Hierbij wordt
vastgesteld of (1) in de therapie rekening gehouden is met de diagnose en met het
behandelingsvoorstel en (2) of het proces en de behandeling de verandering van gedrag en
beleven bewerkstelligd heeft (gedrags en gevoelens te veranderen).
1.3 De diagnostische cyclus
De empirische cyclus is een model voor het wetenschappelijk verantwoord beantwoorden van
vragen. Hij bestaat uit:
1. Observatie: observatie is het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit
gedachten over de totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
2. Inductie: inductie omvat de formulering van theorie en hypothesen over het gedrag.
3. Deductie: uit die hypothesen worden in de fase van de deductie toetsbare
voorspellingen afgeleid.
4. Toetsing: in de toetsingsfase wordt aan de hand van nieuw materiaal nagegaan of de
voorspellingen juist of onjuist zijn.
5. Evaluatie: het voorafgaande leidt ten slotte tot de evaluatie.
Als eerste taak van het diagnostisch proces analyseert en speci ceert de diagnosticus de
aanvraag en de hulpvraag. Analyse van de aanvraag leidt (1) enerzijds tot informatie over de
fi
