Casus 5; komt een patiënt met diabetes bij de dokter
Leerdoelen
1) Levensstijl veranderingen voor diabetespatiënten.
- Hoe stimuleer je, als arts zijnde, iemand?
2) Welke factoren bepalen therapietrouwheid?
3) Welke gedragsdeterminanten zijn er?
- ASE model
4) Is iemands gedrag beïnvloedbaar en geldt dit voor alle determinanten?
Uitwerken leerdoelen
1) Levensstijl veranderingen voor diabetespatiënten.
- Hoe stimuleer je, als arts zijnde, iemand?
Voor diabetespatiënten zijn leefstijlveranderingen rondom voeding, beweging, roken en
therapietrouw vaak noodzakelijk om later complicaties te voorkomen. Motivational
interviewing is een methode van consultvoering ontwikkeld door klinische psychologen. Het
is een semi-directieve cliëntgerichte vorm van consultvoering om gedragsverandering te
bewerkstelligen. Ambivalenties, eventuele conflicten, van cliënten worden onderzocht en
mogelijk weggenomen. Het doel is het bereiken van een intrinsieke motivatie bij cliënten om
gedrag langdurig te veranderen. Voor het consulteren zijn de volgende vaardigheden nodig;
- Open vragen.
- Positieve bevestiging geven.
- Reflectief luisteren.
- Samenvattingen geven aan de cliënt.
- Kijken in welke stap van verandering de patiënt is.
Naast motivational interviewing kunnen er ook op andere manieren gedragsveranderingen
worden bewerkstelligt; zo is klassiek conditioneren is een vorm van leren waarbij een
oorspronkelijk neutrale stimulus zoals een bepaalde situatie, wordt gekoppeld aan een
onvoorwaardelijke stimulus zoals voedsel, die van nature een reactie oproept. Dit kan ook
tot bepaalde eetgewoontes leiden bij diabetespatiënten. Operationeel conditioneren is een
leerproces waarbij de frequentie van een gedrag wordt gemoduleerd door de consequenties
die volgen op dat gedrag.
2) Welke factoren bepalen therapietrouwheid?
Therapietrouw
Therapietrouw is een begrip dat op meerdere manieren kan worden uitgelegd, desondanks
ligt de nadruk altijd op de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de
afspraken gemaakt met de behandelaar (adherence). Een verminderde therapietrouw kan
leiden tot een verhoogd risico op morbiditeit, mortaliteit en dus verhoogde zorgkosten. Er zijn
therapietrouw-bevorderende maatregelen die dit verhoogde risico kunnen verlagen.
Voor therapietrouw is het niet alleen noodzakelijk dat de patiënt het afgesproken
behandelplan volgt, maar dit ook volhoudt. Gezien de toenemende incidentie en prevalentie
van chronische aandoeningen is het belangrijk dat patiënten niet alleen voldoende toegang
hebben tot behandeling maar hier ook in worden begeleid, hier ligt de uitdaging voor artsen
en apothekers.
, Waar vroeger vooral de nadruk werd gelegd op het correct uitvoeren van het
voorgeschreven doseerschema, is de nadruk nu verschoven naar een overeenstemming
tussen de patiënt en de behandelaar als het gaat over het te volgen behandelplan. Deze
overeenstemming is een belangrijke voorwaarde voor therapietrouw, omdat acceptatie en
bereidheid hier een belangrijke rol in spelen.
Prevalentie van therapietrouw rondom diabetes is vrij laag, zo zijn 50% van mensen met
orale diabetes behandeling ontrouw en 33% van de mensen met diabetes insuline
behandeling ontrouw.
Factoren therapietrouw
Therapie ontrouw kan worden gedefinieerd als de mate waarin het gedrag van de patiënt
niet overeenkomt met de aanbeveling van de behandelaar. Er kunnen verschillende
oorzaken zijn voor therapie ontrouw, volgens het King’s College London kunnen deze
worden onderverdeeld in bewuste of onbewuste therapie ontrouw (figuur 1).
Een patiënt is onbewust therapie ontrouw wanneer hij of zij bereid is de medicatie te nemen
zoals voorgeschreven, maar moeilijkheden ondervindt met betrekking tot het vermogen en/of
de middelen om dit te doen. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen interne en
externe factoren;
- Interne factoren → Vergeten de medicatie in te nemen, of vergeten of dit al is
gedaan. Wellicht door een chaotische levensstijl is het moeilijk om de momenten van
de medicatie-inname in de dagelijkse routine te integreren.
- Externe factoren → Moeilijkheden met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg,
het niet kunnen veroorloven van de voorgeschreven medicatie en/of andere
praktische barrières.
Een onderzoek van de Boston Consulting Group en Harris Interactive in 2002 uitgevoerd
onder 10.000 chronische patiënten heeft aangetoond dat de meerderheid (24%) van de
therapie ontrouwe patiënten het vergeten van de inname als hoofdreden noemen van de
therapie ontrouw. De andere belangrijke redenen die genoemd werden zijn ongewenste
bijwerkingen (20%) en de medicatiekosten (17%).
Een patiënt is bewust therapie ontrouw als hij of zij een weloverwogen beslissing heeft
genomen om de medicatie niet in te nemen op de manier die wordt voorgeschreven of
aanbevolen. Dit gebrek aan motivatie om de medicatie correct in te nemen kan worden
veroorzaakt door de overtuigingen die de patiënt over hun ziekte en/of behandeling heeft.
Patiënten kunnen overtuigingen hebben met betrekking tot;
- Identiteit; wat houdt het ziektebeeld in.
- Oorzaak; wat heeft de ziekte veroorzaakt.
- Cure & controle; hoe kan het worden genezen of worden beheerst.
- Gevolgen; in welke mate heeft de behandeling een impact op de ziekte en in welke
mate heeft de ziekte een impact op hun leven.
- Tijdlijn; hoe lang gaat de ziekte duren.
Deze ziekte-overtuigingen kunnen ook invloed hebben op de overtuigingen van een patiënt
over de behandeling. Wanneer een patiënt een bepaalde overtuiging heeft over de ziekte
dan is het mogelijk dat er wordt gedacht dat het innemen van de medicatie niet nodig is.
Leerdoelen
1) Levensstijl veranderingen voor diabetespatiënten.
- Hoe stimuleer je, als arts zijnde, iemand?
2) Welke factoren bepalen therapietrouwheid?
3) Welke gedragsdeterminanten zijn er?
- ASE model
4) Is iemands gedrag beïnvloedbaar en geldt dit voor alle determinanten?
Uitwerken leerdoelen
1) Levensstijl veranderingen voor diabetespatiënten.
- Hoe stimuleer je, als arts zijnde, iemand?
Voor diabetespatiënten zijn leefstijlveranderingen rondom voeding, beweging, roken en
therapietrouw vaak noodzakelijk om later complicaties te voorkomen. Motivational
interviewing is een methode van consultvoering ontwikkeld door klinische psychologen. Het
is een semi-directieve cliëntgerichte vorm van consultvoering om gedragsverandering te
bewerkstelligen. Ambivalenties, eventuele conflicten, van cliënten worden onderzocht en
mogelijk weggenomen. Het doel is het bereiken van een intrinsieke motivatie bij cliënten om
gedrag langdurig te veranderen. Voor het consulteren zijn de volgende vaardigheden nodig;
- Open vragen.
- Positieve bevestiging geven.
- Reflectief luisteren.
- Samenvattingen geven aan de cliënt.
- Kijken in welke stap van verandering de patiënt is.
Naast motivational interviewing kunnen er ook op andere manieren gedragsveranderingen
worden bewerkstelligt; zo is klassiek conditioneren is een vorm van leren waarbij een
oorspronkelijk neutrale stimulus zoals een bepaalde situatie, wordt gekoppeld aan een
onvoorwaardelijke stimulus zoals voedsel, die van nature een reactie oproept. Dit kan ook
tot bepaalde eetgewoontes leiden bij diabetespatiënten. Operationeel conditioneren is een
leerproces waarbij de frequentie van een gedrag wordt gemoduleerd door de consequenties
die volgen op dat gedrag.
2) Welke factoren bepalen therapietrouwheid?
Therapietrouw
Therapietrouw is een begrip dat op meerdere manieren kan worden uitgelegd, desondanks
ligt de nadruk altijd op de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de
afspraken gemaakt met de behandelaar (adherence). Een verminderde therapietrouw kan
leiden tot een verhoogd risico op morbiditeit, mortaliteit en dus verhoogde zorgkosten. Er zijn
therapietrouw-bevorderende maatregelen die dit verhoogde risico kunnen verlagen.
Voor therapietrouw is het niet alleen noodzakelijk dat de patiënt het afgesproken
behandelplan volgt, maar dit ook volhoudt. Gezien de toenemende incidentie en prevalentie
van chronische aandoeningen is het belangrijk dat patiënten niet alleen voldoende toegang
hebben tot behandeling maar hier ook in worden begeleid, hier ligt de uitdaging voor artsen
en apothekers.
, Waar vroeger vooral de nadruk werd gelegd op het correct uitvoeren van het
voorgeschreven doseerschema, is de nadruk nu verschoven naar een overeenstemming
tussen de patiënt en de behandelaar als het gaat over het te volgen behandelplan. Deze
overeenstemming is een belangrijke voorwaarde voor therapietrouw, omdat acceptatie en
bereidheid hier een belangrijke rol in spelen.
Prevalentie van therapietrouw rondom diabetes is vrij laag, zo zijn 50% van mensen met
orale diabetes behandeling ontrouw en 33% van de mensen met diabetes insuline
behandeling ontrouw.
Factoren therapietrouw
Therapie ontrouw kan worden gedefinieerd als de mate waarin het gedrag van de patiënt
niet overeenkomt met de aanbeveling van de behandelaar. Er kunnen verschillende
oorzaken zijn voor therapie ontrouw, volgens het King’s College London kunnen deze
worden onderverdeeld in bewuste of onbewuste therapie ontrouw (figuur 1).
Een patiënt is onbewust therapie ontrouw wanneer hij of zij bereid is de medicatie te nemen
zoals voorgeschreven, maar moeilijkheden ondervindt met betrekking tot het vermogen en/of
de middelen om dit te doen. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen interne en
externe factoren;
- Interne factoren → Vergeten de medicatie in te nemen, of vergeten of dit al is
gedaan. Wellicht door een chaotische levensstijl is het moeilijk om de momenten van
de medicatie-inname in de dagelijkse routine te integreren.
- Externe factoren → Moeilijkheden met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg,
het niet kunnen veroorloven van de voorgeschreven medicatie en/of andere
praktische barrières.
Een onderzoek van de Boston Consulting Group en Harris Interactive in 2002 uitgevoerd
onder 10.000 chronische patiënten heeft aangetoond dat de meerderheid (24%) van de
therapie ontrouwe patiënten het vergeten van de inname als hoofdreden noemen van de
therapie ontrouw. De andere belangrijke redenen die genoemd werden zijn ongewenste
bijwerkingen (20%) en de medicatiekosten (17%).
Een patiënt is bewust therapie ontrouw als hij of zij een weloverwogen beslissing heeft
genomen om de medicatie niet in te nemen op de manier die wordt voorgeschreven of
aanbevolen. Dit gebrek aan motivatie om de medicatie correct in te nemen kan worden
veroorzaakt door de overtuigingen die de patiënt over hun ziekte en/of behandeling heeft.
Patiënten kunnen overtuigingen hebben met betrekking tot;
- Identiteit; wat houdt het ziektebeeld in.
- Oorzaak; wat heeft de ziekte veroorzaakt.
- Cure & controle; hoe kan het worden genezen of worden beheerst.
- Gevolgen; in welke mate heeft de behandeling een impact op de ziekte en in welke
mate heeft de ziekte een impact op hun leven.
- Tijdlijn; hoe lang gaat de ziekte duren.
Deze ziekte-overtuigingen kunnen ook invloed hebben op de overtuigingen van een patiënt
over de behandeling. Wanneer een patiënt een bepaalde overtuiging heeft over de ziekte
dan is het mogelijk dat er wordt gedacht dat het innemen van de medicatie niet nodig is.
