VERPLEEGKUNDIGE METHODIEK 5
HOOFDSTUK 1 NEFROLOGIE (LEERDOELEN P14)
1 FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER
- Regulatie van de bloeddruk
- Excretie van overtollige stoffen en vocht
- Zuur- base evenwicht
- Hormonale functies
1.1 REGULATIE VAN DE BLOEDDRUK
RAAS 1. Systeem beinvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus
2. Afname extracellulair volum daling plasmavolume
3. Gevolg: GFR neemt af, minder natrium filtering, NA gehalte daalt in de tubulus
4. Gevolg: productie van renine neemt af
5. ATSG wordt door renine omgezet in ATSG I, I wordt omgezet in ATSG II door ACE
( agiontenise converting enzyme)
6. ATSG II heeft een sterk vasoconstrictief effect, de diameter van de BV’n worden
verminderd en er ontstaat een RR verhoging in nieren en lichaam
7. ATSG II stimuleert de bijnierschors tot productie van aldosteron, heeft ook een RR
verhogend effect en bevordert de NA resorptie, ook water.
8. Gevolg: plasmavolume neemt toe en werkt de RR daling tegen.
-
Volume en Extracellulaire - Interstitiële vloeistof bestaand uit: opgeloste zouten, zuren en stoffen
osmose regulatie vloeistof (ureum, glucose, creatinine)
- Te veel: oedeem, hypertensie, vergroot circulerend plasmavolume
- Tekort: verminderde huidturgor, hypotensie (vnl orthostatische)
Intracellulaire - Bevindt zich in de cellen van alle weefsels
vloeistof - Ureumgehalte gelijk met dat van extracellulair en plasma
- Verschil in natrium en kaliumgehalte binnen en buiten de cellen worden
gehandhaafd door de NA-K pomp in het celmembraan, chemisch proces
waarbij voortdurend NA uit de cel en K binnen de cel gestuurd wordt.
Volumeregulatie - Vnl NA regulatie, via aldosteron en het RAAS
(plasma) - AGT stimuleert aldosteron, verhoogd de perifere weerstand en heeft
invloed op de renale hemodynamica
- Bij zoutgebruik stijgt NA in de extracellulaire vloeistof en circulatie
stijging osmolariteit dorst
- Drinken van water doet het circulerend en extracellulaire volume
toenemen.
- Overschot aan water en zout wordt door de remming van
aldosteronsecretie via de nieren uitgescheiden
- ADH productie wordt gestimuleerd.
1
,1.2 EXCRETIE OVERTOLLIGE STOFFEN EN VOCHT (GOED LEZEN)
- Uitscheiding van stoffen die overbodig zijn voor het lichaam of schadelijk gebeurt via ultrafiltratie in de glomeruli en
door actieve uitscheiding in de tubuli.
- Er bestaat de mogelijkheid van selectieve reabsorptie van stoffen uit de tubulusvloeistof
Ultrafiltratie - Water en laagmoleculaire stoffen worden vanuit het bloed in de glomerulus gefilterd naar de
ruimte binnen het kapsel van Bowman. (ultrafiltraat of primaire urine)
- Ultrafiltratie wordt in stand gehouden door de RR (in de capillairen +/- 65 mmHg)
-
Natrium - Onder normale omstandigheden 95% natrium in het glomerulusfiltraat in de tubuli terug
gereabsorbeerd.
- In de proximale tubulus wordt 2-3de van het gefiltreerde NA gereabsorbeerd met 2-3de van het
gefiltreerde water.
- Aan het einde van de Lis van Henle wordt nog eens 25% van het aanwezige NA in het filtraat
gereabsorbeerd en is er nog maar 10% vh aanwezige NA over.
Kalium - Opname van veel kalium stimuleert de kaliumuitscheiding
- Aldosteron stimuleert de uitscheiding van kalium
- Een hoge flow in de tubulus, doet de kaliumuitscheiding toenemen en bij een lage flow, dus
lage GFR, neemt de kaliumuitscheiding af
- de meeste diuretica bevorderen de uitscheiding van kalium
ADH - een belangrijke rol in de reabsorptie van water, verhoogt de t de permeabiliteit voor water in
de voornoemde gebieden (distale tubulus en verzamelbuis)
- bij een verhoogde productie van ADH meer water worden gereabsorbeerd
- De productie van ADH wordt geregeld vanuit osmosereceptoren die zich bevinden in de
hypothalamus
- ADH wordt opgeslagen in de hypofyseachterkwab en zal van hieruit worden afgegeven als de
osmotische waarde van het bloed is verhoogd.
- te weinig ADH productie: diabetes insipidus
- De concentratie en verdunning van de urine staan onder invloed van het ADH
- Hoe meer ADH hoe meer reabsorptie van water en vice versa
1.3 BALANSEREN ZUUR- BASE- EVENWICHT
1.4 HORMONALE FUNCTIES
EPO - Stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van RBC, EPO wordt aangemaakt
door de nieren.
- Tekort: anemie, vaak voorkomende complicatie bij ZO met nierinsufficiëntie
1.25- - Een actieve vorm van vitamine D, wordt met voedsel opgenomen en mede
Dihydroxycholecalciferol aangemaakt in de huid oiv UV licht.
- Eerste omzetting in de lever, erna in de nieren tot Dihydroxycholecalciferol
- Bevordert reabsorptie van Ca uit de darm, vaak verstoord bij ernstige
nierinsufficiëntie
2
,2 DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE SYNDROMEN
- Diagnose stellen: klinisch OZ aanvullend labo OZ, urine en bloedstaal
OZ urine:
tweede ochtendurine bij voorkeur, midstream procedure, OZ moet plaatsvinden 30- 60 min
na afname (anders foutieve beoordeling)
er kan urine OZ plaatsvinden met teststrook: bepalen van WBC, gram negatieve bacteriën,
glucose, eiwitten, Hb
of urine OZ op urinesediment: centrifuge van urine 3tot5min, nagaan aanwezigheid
hematurie, cilindrurie of proteïnurie.
GF bepalen: creatinine klaring, afbraakproductie van de spieractiviteit, wordt niet uitgefilterd bij
een gebrekkige nier waardoor serumspiegels gaan stijgen. (GFR beeld niet 100% betrouwbaar)
De normale waarde valt tussen de 90 – 130 ml per minuut
2.1 LABO OZ
Erythrocyturie - In normale omstandigheden geen of slechts enkele RBC in de urine
- Vanaf 13 000 erythrocyten/ml ongecentrifugeerde urine sprake van hematurie
(erythrocyturie), bepaald via sedimentatie.
- Microscopische hematurie:
meer dan 5000 RBC/mm3 in een telkamer, veroorzaakt zelden anemie.
Geeft beeld van de vorm van de RBC
dysmorfe RBC: nierziekte
isomorfe RBC: fout aan de afvoergangen (urologische erythorcyturie)
- Tegenwoordig screening met teststrookje, bij afwijking wordt overgegaan tot
microscopisch OZ van het sediment.
- Best nuchtere ochtendurine
Cilindrurie - Voorkomen van cilinders in de urine, komen in verschillende vormen voor, wijzen vnl
op een aandoening die buiten die nier bevindt.
- Indien vetlichaampjes proteinurie
- Indien RBC fragmenten glomerulonefritis (RBC cilinders of Hb cilinders)
Proteïnurie - Normaalwaarde: 100- 150 mg eiwitten per 24u, te hoog proteïnurie (te herkennen
aan de schuim op de urine)
- 3.5mg per 24u Proteïnurie bij nefrotisch syndroom
- Getest via teststrookje, ernst word ingeschat door hoeveelheid te bepalen/24u.
- Een proteïnurie die gepaard gaat met andere verschijnselen van een nierziekte of
ernstiger is dan 3g/dag, vereist een nierbiopsie om de diagnose en de therapie op te
baseren
- Oorzaken:
Para proteïnurie: grote hoeveelheden van één bepaald eiwit vb. Ziekte van
Kahler
Glomerulaire proteïnurie: stoornis in de filter
Tubulaire proteïnurie: oorzaak in de tubulus vb. Fanconi syndroom,
vergiftiging met zware metalen zoals lood.
- Tijdstip bepalen proteïnurie van belang:
Natuurlijk na koorts of inspanning (fysiologisch fenomeen)
Orthostatische hypotensie: door RR daling en vasodilatatie in de nier heeft
het invloed op de filtercapaciteit
Beide vormen: benigne proteïnurie aangezien niet het gevolg van
onderliggend pathologisch proces.
Plasmacreatinine en - Verhoging: verlaagde GFR van de nieren,
creatinineklaring - Afhankelijk van: de spiermassa van de pt, hoeveelheid vlees binnen het
voedingspatroon.
3
, 2.2 BEELDVORMING VAN NIEREN EN URINEWEGEN
Echografie (1ste keuze): veilig en onschadelijk, grootte en contouren zichtbaar, schors, cysten, tumoren,
nierstenen,…
Nadelen: afhankelijk van de vaardigheid van de OZ’er, retroperitoneale gebied en blaas zijn
moeilijker te beoordelen
Intraveneuze pyelografie of urografie kan aanvullende informatie geven, hoofdzakelijk betreffende het
urinewegafvoersysteem (contrastvloeistof, RX beeld), zicht van de bloedvaten.
Nadeel: toxisch voor de niertubuli, kan acute nierinsuf veroorzaken (vnl bij diabetes en de ziekte
van Kahlers), vereist meerdere RX opnames meer schade, risico op anafylactische shock op de
contrastvloeistof
- Diagnosestelling via isotopen OZ of biopsie
2.3 NIERBIOPSIE
Alvorens een nierbiopsie wordt verricht, moet men er zeker van zijn dat er geen hemorragische
diathese bestaat, dat een eventuele hypertensie eerst behandeld is en dat er geen anatomische
afwijkingen aanwezig zijn
Eventule UWI of sepsis moet op voorhand behandeld worden met AB
Risicovolle diagnosetechniek, grote kans op bloeding (grote densiteit aan bv’n), 10 dagen op voorhand
stoppen met bloedverdunners (fraxiparine uitzondering), men neemt altijd PTT, aPTT en
bloedplaatsjestelling af om risico in te schatten. (nog 5%kans indien waarden goed)
Na biopsie: ZO 24u plat liggen, er kan hematurie optreden, controle echo op anemie, risico op
bloeding blijft 10dagen
Uiterst geval: nefrectomie
4
HOOFDSTUK 1 NEFROLOGIE (LEERDOELEN P14)
1 FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER
- Regulatie van de bloeddruk
- Excretie van overtollige stoffen en vocht
- Zuur- base evenwicht
- Hormonale functies
1.1 REGULATIE VAN DE BLOEDDRUK
RAAS 1. Systeem beinvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus
2. Afname extracellulair volum daling plasmavolume
3. Gevolg: GFR neemt af, minder natrium filtering, NA gehalte daalt in de tubulus
4. Gevolg: productie van renine neemt af
5. ATSG wordt door renine omgezet in ATSG I, I wordt omgezet in ATSG II door ACE
( agiontenise converting enzyme)
6. ATSG II heeft een sterk vasoconstrictief effect, de diameter van de BV’n worden
verminderd en er ontstaat een RR verhoging in nieren en lichaam
7. ATSG II stimuleert de bijnierschors tot productie van aldosteron, heeft ook een RR
verhogend effect en bevordert de NA resorptie, ook water.
8. Gevolg: plasmavolume neemt toe en werkt de RR daling tegen.
-
Volume en Extracellulaire - Interstitiële vloeistof bestaand uit: opgeloste zouten, zuren en stoffen
osmose regulatie vloeistof (ureum, glucose, creatinine)
- Te veel: oedeem, hypertensie, vergroot circulerend plasmavolume
- Tekort: verminderde huidturgor, hypotensie (vnl orthostatische)
Intracellulaire - Bevindt zich in de cellen van alle weefsels
vloeistof - Ureumgehalte gelijk met dat van extracellulair en plasma
- Verschil in natrium en kaliumgehalte binnen en buiten de cellen worden
gehandhaafd door de NA-K pomp in het celmembraan, chemisch proces
waarbij voortdurend NA uit de cel en K binnen de cel gestuurd wordt.
Volumeregulatie - Vnl NA regulatie, via aldosteron en het RAAS
(plasma) - AGT stimuleert aldosteron, verhoogd de perifere weerstand en heeft
invloed op de renale hemodynamica
- Bij zoutgebruik stijgt NA in de extracellulaire vloeistof en circulatie
stijging osmolariteit dorst
- Drinken van water doet het circulerend en extracellulaire volume
toenemen.
- Overschot aan water en zout wordt door de remming van
aldosteronsecretie via de nieren uitgescheiden
- ADH productie wordt gestimuleerd.
1
,1.2 EXCRETIE OVERTOLLIGE STOFFEN EN VOCHT (GOED LEZEN)
- Uitscheiding van stoffen die overbodig zijn voor het lichaam of schadelijk gebeurt via ultrafiltratie in de glomeruli en
door actieve uitscheiding in de tubuli.
- Er bestaat de mogelijkheid van selectieve reabsorptie van stoffen uit de tubulusvloeistof
Ultrafiltratie - Water en laagmoleculaire stoffen worden vanuit het bloed in de glomerulus gefilterd naar de
ruimte binnen het kapsel van Bowman. (ultrafiltraat of primaire urine)
- Ultrafiltratie wordt in stand gehouden door de RR (in de capillairen +/- 65 mmHg)
-
Natrium - Onder normale omstandigheden 95% natrium in het glomerulusfiltraat in de tubuli terug
gereabsorbeerd.
- In de proximale tubulus wordt 2-3de van het gefiltreerde NA gereabsorbeerd met 2-3de van het
gefiltreerde water.
- Aan het einde van de Lis van Henle wordt nog eens 25% van het aanwezige NA in het filtraat
gereabsorbeerd en is er nog maar 10% vh aanwezige NA over.
Kalium - Opname van veel kalium stimuleert de kaliumuitscheiding
- Aldosteron stimuleert de uitscheiding van kalium
- Een hoge flow in de tubulus, doet de kaliumuitscheiding toenemen en bij een lage flow, dus
lage GFR, neemt de kaliumuitscheiding af
- de meeste diuretica bevorderen de uitscheiding van kalium
ADH - een belangrijke rol in de reabsorptie van water, verhoogt de t de permeabiliteit voor water in
de voornoemde gebieden (distale tubulus en verzamelbuis)
- bij een verhoogde productie van ADH meer water worden gereabsorbeerd
- De productie van ADH wordt geregeld vanuit osmosereceptoren die zich bevinden in de
hypothalamus
- ADH wordt opgeslagen in de hypofyseachterkwab en zal van hieruit worden afgegeven als de
osmotische waarde van het bloed is verhoogd.
- te weinig ADH productie: diabetes insipidus
- De concentratie en verdunning van de urine staan onder invloed van het ADH
- Hoe meer ADH hoe meer reabsorptie van water en vice versa
1.3 BALANSEREN ZUUR- BASE- EVENWICHT
1.4 HORMONALE FUNCTIES
EPO - Stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van RBC, EPO wordt aangemaakt
door de nieren.
- Tekort: anemie, vaak voorkomende complicatie bij ZO met nierinsufficiëntie
1.25- - Een actieve vorm van vitamine D, wordt met voedsel opgenomen en mede
Dihydroxycholecalciferol aangemaakt in de huid oiv UV licht.
- Eerste omzetting in de lever, erna in de nieren tot Dihydroxycholecalciferol
- Bevordert reabsorptie van Ca uit de darm, vaak verstoord bij ernstige
nierinsufficiëntie
2
,2 DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE SYNDROMEN
- Diagnose stellen: klinisch OZ aanvullend labo OZ, urine en bloedstaal
OZ urine:
tweede ochtendurine bij voorkeur, midstream procedure, OZ moet plaatsvinden 30- 60 min
na afname (anders foutieve beoordeling)
er kan urine OZ plaatsvinden met teststrook: bepalen van WBC, gram negatieve bacteriën,
glucose, eiwitten, Hb
of urine OZ op urinesediment: centrifuge van urine 3tot5min, nagaan aanwezigheid
hematurie, cilindrurie of proteïnurie.
GF bepalen: creatinine klaring, afbraakproductie van de spieractiviteit, wordt niet uitgefilterd bij
een gebrekkige nier waardoor serumspiegels gaan stijgen. (GFR beeld niet 100% betrouwbaar)
De normale waarde valt tussen de 90 – 130 ml per minuut
2.1 LABO OZ
Erythrocyturie - In normale omstandigheden geen of slechts enkele RBC in de urine
- Vanaf 13 000 erythrocyten/ml ongecentrifugeerde urine sprake van hematurie
(erythrocyturie), bepaald via sedimentatie.
- Microscopische hematurie:
meer dan 5000 RBC/mm3 in een telkamer, veroorzaakt zelden anemie.
Geeft beeld van de vorm van de RBC
dysmorfe RBC: nierziekte
isomorfe RBC: fout aan de afvoergangen (urologische erythorcyturie)
- Tegenwoordig screening met teststrookje, bij afwijking wordt overgegaan tot
microscopisch OZ van het sediment.
- Best nuchtere ochtendurine
Cilindrurie - Voorkomen van cilinders in de urine, komen in verschillende vormen voor, wijzen vnl
op een aandoening die buiten die nier bevindt.
- Indien vetlichaampjes proteinurie
- Indien RBC fragmenten glomerulonefritis (RBC cilinders of Hb cilinders)
Proteïnurie - Normaalwaarde: 100- 150 mg eiwitten per 24u, te hoog proteïnurie (te herkennen
aan de schuim op de urine)
- 3.5mg per 24u Proteïnurie bij nefrotisch syndroom
- Getest via teststrookje, ernst word ingeschat door hoeveelheid te bepalen/24u.
- Een proteïnurie die gepaard gaat met andere verschijnselen van een nierziekte of
ernstiger is dan 3g/dag, vereist een nierbiopsie om de diagnose en de therapie op te
baseren
- Oorzaken:
Para proteïnurie: grote hoeveelheden van één bepaald eiwit vb. Ziekte van
Kahler
Glomerulaire proteïnurie: stoornis in de filter
Tubulaire proteïnurie: oorzaak in de tubulus vb. Fanconi syndroom,
vergiftiging met zware metalen zoals lood.
- Tijdstip bepalen proteïnurie van belang:
Natuurlijk na koorts of inspanning (fysiologisch fenomeen)
Orthostatische hypotensie: door RR daling en vasodilatatie in de nier heeft
het invloed op de filtercapaciteit
Beide vormen: benigne proteïnurie aangezien niet het gevolg van
onderliggend pathologisch proces.
Plasmacreatinine en - Verhoging: verlaagde GFR van de nieren,
creatinineklaring - Afhankelijk van: de spiermassa van de pt, hoeveelheid vlees binnen het
voedingspatroon.
3
, 2.2 BEELDVORMING VAN NIEREN EN URINEWEGEN
Echografie (1ste keuze): veilig en onschadelijk, grootte en contouren zichtbaar, schors, cysten, tumoren,
nierstenen,…
Nadelen: afhankelijk van de vaardigheid van de OZ’er, retroperitoneale gebied en blaas zijn
moeilijker te beoordelen
Intraveneuze pyelografie of urografie kan aanvullende informatie geven, hoofdzakelijk betreffende het
urinewegafvoersysteem (contrastvloeistof, RX beeld), zicht van de bloedvaten.
Nadeel: toxisch voor de niertubuli, kan acute nierinsuf veroorzaken (vnl bij diabetes en de ziekte
van Kahlers), vereist meerdere RX opnames meer schade, risico op anafylactische shock op de
contrastvloeistof
- Diagnosestelling via isotopen OZ of biopsie
2.3 NIERBIOPSIE
Alvorens een nierbiopsie wordt verricht, moet men er zeker van zijn dat er geen hemorragische
diathese bestaat, dat een eventuele hypertensie eerst behandeld is en dat er geen anatomische
afwijkingen aanwezig zijn
Eventule UWI of sepsis moet op voorhand behandeld worden met AB
Risicovolle diagnosetechniek, grote kans op bloeding (grote densiteit aan bv’n), 10 dagen op voorhand
stoppen met bloedverdunners (fraxiparine uitzondering), men neemt altijd PTT, aPTT en
bloedplaatsjestelling af om risico in te schatten. (nog 5%kans indien waarden goed)
Na biopsie: ZO 24u plat liggen, er kan hematurie optreden, controle echo op anemie, risico op
bloeding blijft 10dagen
Uiterst geval: nefrectomie
4
