Mitralisklep anatomie en pathologie
Normaal mitralisklep apparaat
- Linker atrium (LA)
- Mitralis annulus
- Klepbladen (AMVL/PMVL)
- Chordae tendinae
- Papillair spieren
- Linker ventrikel (LV) wand
LA Functie: Bloed reservoir
Annulus: Door de ovale vorm is de diameter in anteroposterior richting kleiner dan in mediolaterale
richting. Bij dilatatie van de annulus neemt vooral de anteroposterior diameter toe.
De algemene klep indeling komt niet overeen met de scallops die de kleppen hebben. De PMVL kan vele
scallops hebben. Tussen de scallops kunnen indentaties zitten, deze kunnen voor malcoaptatie zorgen.
Echo opnamen voor klepbladen
- PLAX
- PSAXmitr (overzicht van beide klepbladen)
- Apicale opnamen
- TEE
- Langs de sluitlijn scannen door te roteren bij AP2CH en 70-90 ⁰ TEE. Hier vaak herkenbaar door TEE. Hier vaak herkenbaar door
meerdere jets.
- 3D opnamen: Altijd maken met referentie punten
- Surgical view projectie altijd opslaan
Surgical view
Aortaklep boven op 0 uur en het LAA links op 9uur zodat over de lokalisatie duidelijk kan worden
gecommuniceert.
,
,Chordae tendinae
- 25 stuks
- Op circa 60 punten vast
- Zijn 1-3cm lang
- Verhinderen dat de klepbladen tijdens de ventrikel contractie doorslaan naar het LA.
Papillair spieren
Posteromediaal: RCA
Anterolateraal: CX en Ramus desc. anterior
PSAX: Beide papillair spieren
AP4CH: Anterolateraal
AP2CH: Posteromediaal
AP3CH: Posteromediaal
PLAX: Posteromediaal
LV Wand: Papillair spieren zijn hieraan bevestigd.
Primaire MI
- Degeneratie
o Klein deel PMVL
o Uitgebreide myxomateuze degeneratie met billowing
- Endocarditis
o Klepblad destructie
o Fibrosering
o Ruptuur van de klepbladen
o Ruptuur van de chordae
- Reumatische afwijking met klepblad fibrosering
- Pure annulus afwijking
o Calcificatie of dilatatie is ernstige vorm zonder LA/LV dilatatie = zeer zeldzaam
Secundaire MI
- Vorm verandering en/of dilatatie van de LV
o Myocard ischemie
o Myocard infarcering
o Cardiomyopathie
- Extreme LA dilatatie
o Annulus dilatatie
o Annulus disfunctie
Acute MI
- Chordae ruptuur
- Papillair spier ruptuur
- Acute dilatatie van de LV
Congenitaal MI: AVSD
MI en anatomie
Linker atrium
- Het LA zit vast aan de PMVL. Bij LA dilatie onstaat er verminderde coaptatie.
- Vergroting LA door bijvoorbeeld druk en/of volume overbelasting
Annulus
- Dilatatie annulus kan leiden tot verminderde coaptatie
, - Annulus dilatatie vrijwel nooit een geïsoleerde afwijking
- Degeneratieve ziekten
- Ischemie
- Ventrikel dilatatie
Ischemie, infarcering of cardiomyopathie kan contractie vermogen van de posterior annulus verloren doen
gaan.
Annulus calcificatie
- Druk belasting van de LV
o Hypertensie, Aorta stenose, HOCM
- Oudere leeftijd
Klepbladen
- Verlittekening van de klepbladen na een ontsteking
o Acuut reuma of endocarditis
Klepbladen kunnen verkorten en MI kan ontstaan
Prolaps: Abnormale appositie (Door bollen van ≥2mm t.o.v. hoogste punten waar de annulus verbindt)
Billowing: Normale appositie
Wanneer prolaps optreedt tegen over een indentatie wordt dit vaak de MI locatie.
Chordae tendinae
- Acuut reuma
o Chordae: verkort, verkleeft verdikt
- Degeneratie
o Chordae kan langer worden
- Chordae kan afscheuren door hypertensie
Papillair spier
- Disfunctie door ischemie of infarct, er komt geen systolische verkorting meer
- Papillair spier ruptuur
LV Wand
- Ischemie
- Infarct
Als deze in de buurt liggen van de aanhechting van de papillair spieren zoals vaak het geval is bij
ischemie in het stroom gebied van CX of RCA dan zal het deel van het subvalvulaire apparaat dat eraan
vast zit in systole de klepblad beweging tegen houden.
Verplaatsing van de papillair spieren ten opzichte van de aanhechting aan de klepbladen en door de
dilatatie worden de chordae relatief kort waardoor het punt van coaptatie verplaatst wordt naar apicaal.
De zone van coaptatie neemt hierbij af (incomplete closure of tenting)
Carpentier indeling
Carpentier I
- Normale klepblad beweeglijkheid
MI ten gevolge van
- Annulus dilatatie
- Vegetaties
- Klep perforatie
, - Kalk in de annulus
- Uitgebreide aantasting van de klepbladen door vegetaties
Carpentier II
- Toegenomen klepblad beweeglijkheid (vrije rand van een klepblad tijdens systole boven de
annulus uitkomt)
- Prolaps met abnormale appositie van de klepbladen
- Verlies van coaptatie ten gevolge van chordae verlenging of chordae ruptuur
- Myxomateuze degeneratie
- Papillairspier verlenging
- Papillairspier ruptuur
Carpentier III
- Beperkte klepblad beweeglijkheid
- Type IIIa: Bewegen de klepbladen beperkt gedurende systole en diastole.
- Verkleving van de commisuren
- Verdikking en verkalking van klepbladen
- Verkorting en verkleving van chordae
- In meer of mindere mate Mitralisklep stenose aanwezig
Type IIIb
- Enkel systolisch beperkte klepblad beweging
- Klepbladen en chordae zelf zijn soepel
- Klepbladen en chordae worden beperkt door LV dilatatie en/of wand bewegingsafwijkingen
Echo-/ doppler voor MI: Oorzaak, morfologie en ernst
MI met normale klepblad beweeglijkheid
- LV en LA dilatatie leiden tot annulus dilatatie
- Annulus diameter van 35mm in PLAX = annulus dilatatie
- Annulus calcificaties zijn echodense structuren bij de aanhechting van de klepbladen
- Bij ernstige calcificatie: Dysfunctie van systolische annulus contractie
- Calcificatie vaak in de posterior annulus
- Calcificatie kan side lobe artefact veroorzaken
- Kalk in en om de aortaklep kan naar AMVL overgrijpen (naast MI kan hier MS ontstaan)
- MI door endocarditis: Aanwezigheid van vegetaties
- Vegetatie is een mobiele flutterende structuur meestal op de atriale zijde van de klep
- Congenitaal: spleet in AMVL
- Spleet AMVL vaak onderdeel van AVSD
- Spleet is commisuur tussen inferior en superior bridging leaflet (PSAXmitr)
- PSAXmitr: Een Gap in de rand van het voorste klepblad
- Op PLAX en AP4CH opvallend dat de MI niet op normale plek uit de klep ontspringt
- PSAXmitr. Ook nuttig voor klep perforatie
MI met toegenomen klepblad beweging
- Met normale appositie en coaptatie is er geen MI
- Myxomateuze degeneratie die eerst leidt tot billowing en daarna prolaps. Vaak zijn hierbij beide
klepbladen aangetast en verdikt
- Ausculatoire bevindingen van een click en/of souffle heeft slechte sensitiviteit
- Flail is de ernstigste vorm van toegenomen klepblad beweging
- Flail door geruptureerde chordae: Flutterende structuur die op slangen tong lijkt
- Slangentong beeld heeft maar 60% sensitiviteit op TTE
- TEE beter voor chordae ruptuur sensitiviteit 90%
- Chordae ruptuur: Uiterst excentrieke jet
Normaal mitralisklep apparaat
- Linker atrium (LA)
- Mitralis annulus
- Klepbladen (AMVL/PMVL)
- Chordae tendinae
- Papillair spieren
- Linker ventrikel (LV) wand
LA Functie: Bloed reservoir
Annulus: Door de ovale vorm is de diameter in anteroposterior richting kleiner dan in mediolaterale
richting. Bij dilatatie van de annulus neemt vooral de anteroposterior diameter toe.
De algemene klep indeling komt niet overeen met de scallops die de kleppen hebben. De PMVL kan vele
scallops hebben. Tussen de scallops kunnen indentaties zitten, deze kunnen voor malcoaptatie zorgen.
Echo opnamen voor klepbladen
- PLAX
- PSAXmitr (overzicht van beide klepbladen)
- Apicale opnamen
- TEE
- Langs de sluitlijn scannen door te roteren bij AP2CH en 70-90 ⁰ TEE. Hier vaak herkenbaar door TEE. Hier vaak herkenbaar door
meerdere jets.
- 3D opnamen: Altijd maken met referentie punten
- Surgical view projectie altijd opslaan
Surgical view
Aortaklep boven op 0 uur en het LAA links op 9uur zodat over de lokalisatie duidelijk kan worden
gecommuniceert.
,
,Chordae tendinae
- 25 stuks
- Op circa 60 punten vast
- Zijn 1-3cm lang
- Verhinderen dat de klepbladen tijdens de ventrikel contractie doorslaan naar het LA.
Papillair spieren
Posteromediaal: RCA
Anterolateraal: CX en Ramus desc. anterior
PSAX: Beide papillair spieren
AP4CH: Anterolateraal
AP2CH: Posteromediaal
AP3CH: Posteromediaal
PLAX: Posteromediaal
LV Wand: Papillair spieren zijn hieraan bevestigd.
Primaire MI
- Degeneratie
o Klein deel PMVL
o Uitgebreide myxomateuze degeneratie met billowing
- Endocarditis
o Klepblad destructie
o Fibrosering
o Ruptuur van de klepbladen
o Ruptuur van de chordae
- Reumatische afwijking met klepblad fibrosering
- Pure annulus afwijking
o Calcificatie of dilatatie is ernstige vorm zonder LA/LV dilatatie = zeer zeldzaam
Secundaire MI
- Vorm verandering en/of dilatatie van de LV
o Myocard ischemie
o Myocard infarcering
o Cardiomyopathie
- Extreme LA dilatatie
o Annulus dilatatie
o Annulus disfunctie
Acute MI
- Chordae ruptuur
- Papillair spier ruptuur
- Acute dilatatie van de LV
Congenitaal MI: AVSD
MI en anatomie
Linker atrium
- Het LA zit vast aan de PMVL. Bij LA dilatie onstaat er verminderde coaptatie.
- Vergroting LA door bijvoorbeeld druk en/of volume overbelasting
Annulus
- Dilatatie annulus kan leiden tot verminderde coaptatie
, - Annulus dilatatie vrijwel nooit een geïsoleerde afwijking
- Degeneratieve ziekten
- Ischemie
- Ventrikel dilatatie
Ischemie, infarcering of cardiomyopathie kan contractie vermogen van de posterior annulus verloren doen
gaan.
Annulus calcificatie
- Druk belasting van de LV
o Hypertensie, Aorta stenose, HOCM
- Oudere leeftijd
Klepbladen
- Verlittekening van de klepbladen na een ontsteking
o Acuut reuma of endocarditis
Klepbladen kunnen verkorten en MI kan ontstaan
Prolaps: Abnormale appositie (Door bollen van ≥2mm t.o.v. hoogste punten waar de annulus verbindt)
Billowing: Normale appositie
Wanneer prolaps optreedt tegen over een indentatie wordt dit vaak de MI locatie.
Chordae tendinae
- Acuut reuma
o Chordae: verkort, verkleeft verdikt
- Degeneratie
o Chordae kan langer worden
- Chordae kan afscheuren door hypertensie
Papillair spier
- Disfunctie door ischemie of infarct, er komt geen systolische verkorting meer
- Papillair spier ruptuur
LV Wand
- Ischemie
- Infarct
Als deze in de buurt liggen van de aanhechting van de papillair spieren zoals vaak het geval is bij
ischemie in het stroom gebied van CX of RCA dan zal het deel van het subvalvulaire apparaat dat eraan
vast zit in systole de klepblad beweging tegen houden.
Verplaatsing van de papillair spieren ten opzichte van de aanhechting aan de klepbladen en door de
dilatatie worden de chordae relatief kort waardoor het punt van coaptatie verplaatst wordt naar apicaal.
De zone van coaptatie neemt hierbij af (incomplete closure of tenting)
Carpentier indeling
Carpentier I
- Normale klepblad beweeglijkheid
MI ten gevolge van
- Annulus dilatatie
- Vegetaties
- Klep perforatie
, - Kalk in de annulus
- Uitgebreide aantasting van de klepbladen door vegetaties
Carpentier II
- Toegenomen klepblad beweeglijkheid (vrije rand van een klepblad tijdens systole boven de
annulus uitkomt)
- Prolaps met abnormale appositie van de klepbladen
- Verlies van coaptatie ten gevolge van chordae verlenging of chordae ruptuur
- Myxomateuze degeneratie
- Papillairspier verlenging
- Papillairspier ruptuur
Carpentier III
- Beperkte klepblad beweeglijkheid
- Type IIIa: Bewegen de klepbladen beperkt gedurende systole en diastole.
- Verkleving van de commisuren
- Verdikking en verkalking van klepbladen
- Verkorting en verkleving van chordae
- In meer of mindere mate Mitralisklep stenose aanwezig
Type IIIb
- Enkel systolisch beperkte klepblad beweging
- Klepbladen en chordae zelf zijn soepel
- Klepbladen en chordae worden beperkt door LV dilatatie en/of wand bewegingsafwijkingen
Echo-/ doppler voor MI: Oorzaak, morfologie en ernst
MI met normale klepblad beweeglijkheid
- LV en LA dilatatie leiden tot annulus dilatatie
- Annulus diameter van 35mm in PLAX = annulus dilatatie
- Annulus calcificaties zijn echodense structuren bij de aanhechting van de klepbladen
- Bij ernstige calcificatie: Dysfunctie van systolische annulus contractie
- Calcificatie vaak in de posterior annulus
- Calcificatie kan side lobe artefact veroorzaken
- Kalk in en om de aortaklep kan naar AMVL overgrijpen (naast MI kan hier MS ontstaan)
- MI door endocarditis: Aanwezigheid van vegetaties
- Vegetatie is een mobiele flutterende structuur meestal op de atriale zijde van de klep
- Congenitaal: spleet in AMVL
- Spleet AMVL vaak onderdeel van AVSD
- Spleet is commisuur tussen inferior en superior bridging leaflet (PSAXmitr)
- PSAXmitr: Een Gap in de rand van het voorste klepblad
- Op PLAX en AP4CH opvallend dat de MI niet op normale plek uit de klep ontspringt
- PSAXmitr. Ook nuttig voor klep perforatie
MI met toegenomen klepblad beweging
- Met normale appositie en coaptatie is er geen MI
- Myxomateuze degeneratie die eerst leidt tot billowing en daarna prolaps. Vaak zijn hierbij beide
klepbladen aangetast en verdikt
- Ausculatoire bevindingen van een click en/of souffle heeft slechte sensitiviteit
- Flail is de ernstigste vorm van toegenomen klepblad beweging
- Flail door geruptureerde chordae: Flutterende structuur die op slangen tong lijkt
- Slangentong beeld heeft maar 60% sensitiviteit op TTE
- TEE beter voor chordae ruptuur sensitiviteit 90%
- Chordae ruptuur: Uiterst excentrieke jet
