Samenvatting hoofdstuk 6, m.u.v. 6.8.2 en 6.8.3
6.1 Baringskanaal
Het baringskanaal heeft een benig gedeelte (bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang) en
een week gedeelte (onderste uterussegment, cervix uteri, vagina en spieren/bindweefsel van de
bekkenbodem en vulva).
Het benige gedeelte is opgebouwd uit:
- os coxae (grote heupbot) dat vergroeid is met os ileum (darmbeen), os ischii (zitbeen) en
de os pubis (schaambeen)
- os sacrum; 5 samengegroeide wervels
- os coccygis
De ligamenten in het bekken geven de bekken stabiliteit. In de zwangerschap verweken de
ligamenten, het kraakbeen en het bindweefsel onder invloed van relaxine, waardoor de
beweeglijkheid van het bekken iets toeneemt.
De spinae zijn bij vaginaal toucher normaliter voelbaar als stompe punten.
H6.1.1 Bekkenvormen
De vorm van het benige bekken is o.a. afhankelijk van hormonen, etniciteit en voeding. De vorm
en de afmetingen van het bekken bepalen in belangrijke mate het mechanisme van de indaling
en geboorte.
H6.1.2 Vlakken van Hodge
Vlakken van Hodge:
- Vlak 1: Foetale schedel bevindt zich nog boven de symfyse
- Vlak 2: Foetale schedel heeft de onderrand van de symfyse bereikt (1/3 indaling)
- Vlak 3: Hoofdje is half ingedaald. De grootste omvang van het hoofd is bij een
achterhoofdsligging de bekkeningang gepasseerd.
- Vlak 4: Hoofdje is geheel ingedaald en zichtbaar
6.2 Foetale schedel
Foetale schedel wordt gevormd door het os frontale, os parietale en os occipitale. De kleine
fontanel is de plek waar drie naden samenkomen. Bij de
grote fontanel komen er 4 naden samen. Deze fontanellen
zijn van belang bij het vaststellen van de ligging van het
caput in het bekken. Het caput is vervormbaar en de
wandbeenderen kunnen over elkaar schuiven; mouleren.
Afhankelijk van de ligging is er een andere diameter van het
caput.
Hoofdliggingen:
- A: Achterhoofdsligging
- Aa: Aangezichtsligging
- K: Kruinligging
- V: Voorhoofdsligging
- St: Stuitligging
6.3.1 Cervix
De extracellulaire matrix van de cervix bestaat uit
collageen en elastine en bevat het proteoglycanen
(verbindingen die veel water kunnen bevatten). 10-15%
,bestaat uit glad spierweefsel. In de loop van de zwangerschap wordt er meer water
vastgehouden -> verweking cervix.
6.3.2 Het myometrium
Het myometrium moet sterk meerekken tijdens de zwangerschap, maar pas gaan contracteren
als de baring zich aandient. Bij sterke rek blijft de cervix toch gesloten.
Fase 1: Tijdens de zwangerschap wordt het gladde spierweefsel geremd door progesteron,
relaxine, prostacycline en NO. Deze stoffen spelen een rol bij de intracellulaire concentratie van
cAMP en cGMP en deze stoffen remmen het vrijkomen van calcium.
Fase 2: Door oestrogeen en corticotropine-releasing hormoon (CRH) wordt het myometrium
geactiveerd. Ook stijgen de contraction associated proteins (CAP) -> prostaglandinen, oxytocine
en CNX43. Door CNX43 vindt er een toename plaats van gapjunctions -> verhoogde
doorlaatbaarheid ionen -> meer calcium -> uteruscontracties.
Fase 3: Onder invloed van oxytocine, prostaglandine, CRH en ontstekingsreacties worden
uterus-contracties gestimuleerd. Aan het einde van de zwangerschap nemen de hoeveelheid
oxytocine receptoren toe (dus niet de stof zelf!). De cytokine afgifte bij een ontstekingsreactie
stimuleren prostaglandinen en de influx van leukocyten, waardoor collageen wordt afgebroken.
o Ontsluitingstijdperk: verstrijken van de cervix en eindigt in volledige ontsluiting
o Uitdrijvingstijdperk: Uitdrijving van het kind
o Nageboortetijdperk: Geboorte van de placenta en de vliezen
o Postplacentaire tijdperk: Na de nageboorte en duurt ongeveer 2 uur
6.3.3 Het opgang komen van de baring
Oestrogenen:
Geproduceerd door de placenta, afhankelijk van DHEAS uit de bijnieren. Oestrogenen
stimuleren de prikkelgeleiding tussen de myometriumcellen -> meer prostaglandine en
oxytocine receptoren.
Progesteron:
Belangrijk bij het in stand houden van de zwangerschap. Eerst geproduceerd door het corpus
luteum en daarna door de placenta. Remt de stimulatie van de uterus door NO te stimuleren en
prostaglandine synthese te remmen en remt de vorming van gap junctions. Doordat de
oestrogeen/progesteronbalans verandert, komt de baring op gang. Progesteronreceptor (PR) A
blokkeert de werking van progesteron en PR-B stimuleert het juist. Rond de baring krijgt PR-A de
overhand.
Prostaglandinen:
Belangrijke rol in het initiëren, op gang houden en stimuleren van het baringsproces. Ze worden
tijdens de baring gesynthetiseerd door de vliezen, de decidua en de placenta. Ze remmen de
werking van uterus relaxerende progesteron en stimuleren de verweking van de cervix doordat ze
de collageenstructuren afbreken.
Corticotropine-releasing hormoon:
CRH wordt door de maternale en foetale hypothalamus geproduceerd. CRH stimuleert de
hypofyse tot vrijmaken van ACTH, dat de cortisolproductie in de bijnieren stimuleert. Het meeste
maternale CRH is gebonden aan een eiwit, welke dan inactief is. Tegen de uitgerekende datum
daalt het aantal CRH-BP en is er meer vrije CRH aanwezig. Cortisol heeft een positieve invloed
op de longrijping van de foetus.
, Cortisol heeft ook een positief effect op de productie van prostaglandines (contracties &
collageen-afbraak). Aan het einde van de zwangerschap zorgen rek van de vliezen een
inflammatoire reactie -> elastisch vermogen neemt af en wordt het breken van de vliezen
gefaciliteerd.
Oxytocine:
Hypothalamus stimuleert de hypofyseacterkwab om oxytocine af te geven. Het heeft een pijn
verlichtende werking en geeft een kalmerend effect, doordat het de amygdala beïnvloed.
Oxytocine stimuleert het endometrium en de decidua om prostaglandine af te geven. Huid-op-
huidcontact stimuleert het vrijkomen van oxytocine postpartum.
Relaxine:
Vroeg in de zwangerschap geproduceerd door het corpus luteum en later door de placenta en
het decidua. Het geeft een relaxerend effect op de gewrichten en pezen.
Adrenaline:
Bij stress wordt het afgegeven door de bijnier. Het remt de activiteit van oxytocine en
prostaglandine, waardoor het myometrium minder krachtig contraheert.
6.4.1 Diagnose in partu
Tekenen van een aanstaande bevalling zijn:
- Regelmatige weeën gedurende meer dan een uur die toenemen in frequentie, duur en
kracht
- Verstrijken en ontsluiting van de cervix
- Cervixslijm met wat bloedbijmenging
- Breken van de vliezen -> 10% gebeurt dit voor weeën activiteit
Het is belangrijk om de diagnose “in partu” niet te vroeg te stellen. De baring kan dan schijnbaar
stagneren en dit kan leiden tot onnodige interventies. Ondersteuning vanaf de start van de
bevalling leidt tot minder gebruik van pijnmedicatie en bijstimulatie en het leidt tot een grotere
satisfactie.
Bij het breken van de vliezen verliest de vrouw vocht zonder dat ze het kan ophouden.
Vruchtwater heeft een zoete geur en is in de a terme periode normaliter helder van kleur en
bevat witte vernixvlokjes. Na 42 weken kan het door het vele vernix ook troebelig wit zijn.
Als er twijfel is over het breken van de vliezen, dan kan er gekeken worden of er met persen vocht
afdruipt. Ook kan de pH bepaald worden, omdat die van vruchtwater hoger is dan van urine of
fluor vaginalis. Semen heeft wel een hoge pH, dus na geslachtsgemeenschap moet het niet
daarmee verward worden. Tussen 37-42 weken wordt er 24 uur gewacht op spontane weeën
activiteit.
Met het rijpen van de cervix wordt het verweken en soepel worden bedoeld. De cervix komt ook
centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt. Bij een nullipara verstrijkt de cervix eerst
volledig voordat er ontsluiting kan optreden. Bij een multipara vindt dit vaak tegelijk plaats.
De contractiering (ring van Bandl) is de plaats waar het actieve corpus uteri overgaat in het
passieve OUS (onderste uterus segment). Het corpus uteri bestaat voor 80% uit glad
spierweefsel en kan krachtig contracteren. Het OUS bestaat voor 10% uit glad spierweefsel en
contraheert nauwelijks en wordt alleen opgerekt. Dit maakt het mogelijk om het kindje
geleidelijk uit te drijven. Na contractie ontspannen de spiercellen niet helemaal, waardoor ze
verkort en gefixeerd blijven. Als de uterus leger wordt, retraheert de spierlaag en wordt het dikker
boven het kindje.
6.1 Baringskanaal
Het baringskanaal heeft een benig gedeelte (bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang) en
een week gedeelte (onderste uterussegment, cervix uteri, vagina en spieren/bindweefsel van de
bekkenbodem en vulva).
Het benige gedeelte is opgebouwd uit:
- os coxae (grote heupbot) dat vergroeid is met os ileum (darmbeen), os ischii (zitbeen) en
de os pubis (schaambeen)
- os sacrum; 5 samengegroeide wervels
- os coccygis
De ligamenten in het bekken geven de bekken stabiliteit. In de zwangerschap verweken de
ligamenten, het kraakbeen en het bindweefsel onder invloed van relaxine, waardoor de
beweeglijkheid van het bekken iets toeneemt.
De spinae zijn bij vaginaal toucher normaliter voelbaar als stompe punten.
H6.1.1 Bekkenvormen
De vorm van het benige bekken is o.a. afhankelijk van hormonen, etniciteit en voeding. De vorm
en de afmetingen van het bekken bepalen in belangrijke mate het mechanisme van de indaling
en geboorte.
H6.1.2 Vlakken van Hodge
Vlakken van Hodge:
- Vlak 1: Foetale schedel bevindt zich nog boven de symfyse
- Vlak 2: Foetale schedel heeft de onderrand van de symfyse bereikt (1/3 indaling)
- Vlak 3: Hoofdje is half ingedaald. De grootste omvang van het hoofd is bij een
achterhoofdsligging de bekkeningang gepasseerd.
- Vlak 4: Hoofdje is geheel ingedaald en zichtbaar
6.2 Foetale schedel
Foetale schedel wordt gevormd door het os frontale, os parietale en os occipitale. De kleine
fontanel is de plek waar drie naden samenkomen. Bij de
grote fontanel komen er 4 naden samen. Deze fontanellen
zijn van belang bij het vaststellen van de ligging van het
caput in het bekken. Het caput is vervormbaar en de
wandbeenderen kunnen over elkaar schuiven; mouleren.
Afhankelijk van de ligging is er een andere diameter van het
caput.
Hoofdliggingen:
- A: Achterhoofdsligging
- Aa: Aangezichtsligging
- K: Kruinligging
- V: Voorhoofdsligging
- St: Stuitligging
6.3.1 Cervix
De extracellulaire matrix van de cervix bestaat uit
collageen en elastine en bevat het proteoglycanen
(verbindingen die veel water kunnen bevatten). 10-15%
,bestaat uit glad spierweefsel. In de loop van de zwangerschap wordt er meer water
vastgehouden -> verweking cervix.
6.3.2 Het myometrium
Het myometrium moet sterk meerekken tijdens de zwangerschap, maar pas gaan contracteren
als de baring zich aandient. Bij sterke rek blijft de cervix toch gesloten.
Fase 1: Tijdens de zwangerschap wordt het gladde spierweefsel geremd door progesteron,
relaxine, prostacycline en NO. Deze stoffen spelen een rol bij de intracellulaire concentratie van
cAMP en cGMP en deze stoffen remmen het vrijkomen van calcium.
Fase 2: Door oestrogeen en corticotropine-releasing hormoon (CRH) wordt het myometrium
geactiveerd. Ook stijgen de contraction associated proteins (CAP) -> prostaglandinen, oxytocine
en CNX43. Door CNX43 vindt er een toename plaats van gapjunctions -> verhoogde
doorlaatbaarheid ionen -> meer calcium -> uteruscontracties.
Fase 3: Onder invloed van oxytocine, prostaglandine, CRH en ontstekingsreacties worden
uterus-contracties gestimuleerd. Aan het einde van de zwangerschap nemen de hoeveelheid
oxytocine receptoren toe (dus niet de stof zelf!). De cytokine afgifte bij een ontstekingsreactie
stimuleren prostaglandinen en de influx van leukocyten, waardoor collageen wordt afgebroken.
o Ontsluitingstijdperk: verstrijken van de cervix en eindigt in volledige ontsluiting
o Uitdrijvingstijdperk: Uitdrijving van het kind
o Nageboortetijdperk: Geboorte van de placenta en de vliezen
o Postplacentaire tijdperk: Na de nageboorte en duurt ongeveer 2 uur
6.3.3 Het opgang komen van de baring
Oestrogenen:
Geproduceerd door de placenta, afhankelijk van DHEAS uit de bijnieren. Oestrogenen
stimuleren de prikkelgeleiding tussen de myometriumcellen -> meer prostaglandine en
oxytocine receptoren.
Progesteron:
Belangrijk bij het in stand houden van de zwangerschap. Eerst geproduceerd door het corpus
luteum en daarna door de placenta. Remt de stimulatie van de uterus door NO te stimuleren en
prostaglandine synthese te remmen en remt de vorming van gap junctions. Doordat de
oestrogeen/progesteronbalans verandert, komt de baring op gang. Progesteronreceptor (PR) A
blokkeert de werking van progesteron en PR-B stimuleert het juist. Rond de baring krijgt PR-A de
overhand.
Prostaglandinen:
Belangrijke rol in het initiëren, op gang houden en stimuleren van het baringsproces. Ze worden
tijdens de baring gesynthetiseerd door de vliezen, de decidua en de placenta. Ze remmen de
werking van uterus relaxerende progesteron en stimuleren de verweking van de cervix doordat ze
de collageenstructuren afbreken.
Corticotropine-releasing hormoon:
CRH wordt door de maternale en foetale hypothalamus geproduceerd. CRH stimuleert de
hypofyse tot vrijmaken van ACTH, dat de cortisolproductie in de bijnieren stimuleert. Het meeste
maternale CRH is gebonden aan een eiwit, welke dan inactief is. Tegen de uitgerekende datum
daalt het aantal CRH-BP en is er meer vrije CRH aanwezig. Cortisol heeft een positieve invloed
op de longrijping van de foetus.
, Cortisol heeft ook een positief effect op de productie van prostaglandines (contracties &
collageen-afbraak). Aan het einde van de zwangerschap zorgen rek van de vliezen een
inflammatoire reactie -> elastisch vermogen neemt af en wordt het breken van de vliezen
gefaciliteerd.
Oxytocine:
Hypothalamus stimuleert de hypofyseacterkwab om oxytocine af te geven. Het heeft een pijn
verlichtende werking en geeft een kalmerend effect, doordat het de amygdala beïnvloed.
Oxytocine stimuleert het endometrium en de decidua om prostaglandine af te geven. Huid-op-
huidcontact stimuleert het vrijkomen van oxytocine postpartum.
Relaxine:
Vroeg in de zwangerschap geproduceerd door het corpus luteum en later door de placenta en
het decidua. Het geeft een relaxerend effect op de gewrichten en pezen.
Adrenaline:
Bij stress wordt het afgegeven door de bijnier. Het remt de activiteit van oxytocine en
prostaglandine, waardoor het myometrium minder krachtig contraheert.
6.4.1 Diagnose in partu
Tekenen van een aanstaande bevalling zijn:
- Regelmatige weeën gedurende meer dan een uur die toenemen in frequentie, duur en
kracht
- Verstrijken en ontsluiting van de cervix
- Cervixslijm met wat bloedbijmenging
- Breken van de vliezen -> 10% gebeurt dit voor weeën activiteit
Het is belangrijk om de diagnose “in partu” niet te vroeg te stellen. De baring kan dan schijnbaar
stagneren en dit kan leiden tot onnodige interventies. Ondersteuning vanaf de start van de
bevalling leidt tot minder gebruik van pijnmedicatie en bijstimulatie en het leidt tot een grotere
satisfactie.
Bij het breken van de vliezen verliest de vrouw vocht zonder dat ze het kan ophouden.
Vruchtwater heeft een zoete geur en is in de a terme periode normaliter helder van kleur en
bevat witte vernixvlokjes. Na 42 weken kan het door het vele vernix ook troebelig wit zijn.
Als er twijfel is over het breken van de vliezen, dan kan er gekeken worden of er met persen vocht
afdruipt. Ook kan de pH bepaald worden, omdat die van vruchtwater hoger is dan van urine of
fluor vaginalis. Semen heeft wel een hoge pH, dus na geslachtsgemeenschap moet het niet
daarmee verward worden. Tussen 37-42 weken wordt er 24 uur gewacht op spontane weeën
activiteit.
Met het rijpen van de cervix wordt het verweken en soepel worden bedoeld. De cervix komt ook
centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt. Bij een nullipara verstrijkt de cervix eerst
volledig voordat er ontsluiting kan optreden. Bij een multipara vindt dit vaak tegelijk plaats.
De contractiering (ring van Bandl) is de plaats waar het actieve corpus uteri overgaat in het
passieve OUS (onderste uterus segment). Het corpus uteri bestaat voor 80% uit glad
spierweefsel en kan krachtig contracteren. Het OUS bestaat voor 10% uit glad spierweefsel en
contraheert nauwelijks en wordt alleen opgerekt. Dit maakt het mogelijk om het kindje
geleidelijk uit te drijven. Na contractie ontspannen de spiercellen niet helemaal, waardoor ze
verkort en gefixeerd blijven. Als de uterus leger wordt, retraheert de spierlaag en wordt het dikker
boven het kindje.
