CRM
Incident: Subcutaan lopend infuus
Extravasatie van infusievloeistof
]
Periode: 04-02-2024 t/m 14-06-2024
,Inhoudsopgave
Inleiding....................................................................................................................................................................2
Wat is CRM?........................................................................................................................................................2
Stageopdracht 1 De inleiding en het creëren van draagvlak...............................................................................3
Informatie over het ziekenhuis.............................................................................................................................3
CRM in Rijnstate..................................................................................................................................................3
Context.................................................................................................................................................................4
Casus beschrijving...............................................................................................................................................4
Gewenste situatie.................................................................................................................................................4
..............................................................................................................................................................................4
Klinisch redeneren...............................................................................................................................................5
Analyse aan de hand van de vier aspecten van CRM..........................................................................................6
Probleemstelling op basis van de analyse:..........................................................................................................8
GO-verantwoording.............................................................................................................................................8
Stageopdracht 2 Uitvoeren van onderzoek...........................................................................................................9
Literatuuronderzoek.............................................................................................................................................9
Zoekstrategie:.......................................................................................................................................................9
Zoekstreng..........................................................................................................................................................11
Uitwerking wetenschappelijk artikel 1..........................................................................................................13
Uitwerking wetenschappelijk artikel 2..........................................................................................................14
Praktijkonderzoek..............................................................................................................................................15
Soort onderzoek.............................................................................................................................................15
Validiteit en betrouwbaarheid........................................................................................................................15
Resultaten praktijkonderzoek:.......................................................................................................................16
Stageopdracht 3 Het verbeterplan.......................................................................................................................17
Conclusie literatuur en praktijkonderzoek.........................................................................................................17
Verbeterplan:.....................................................................................................................................................17
Implementatiestrategie.......................................................................................................................................19
Literatuurlijst........................................................................................................................................................20
Bijlage A.................................................................................................................................................................22
PowerPoint.............................................................................................................................................................25
,Inleiding
Wat is CRM?
Binnen deze onderwijseenheid staat Crew Resource Management (CRM) centraal. CRM
komt oorspronkelijk voort uit de luchtvaart, waar veel ongevallen plaatsvonden als gevolg
van menselijk falen. Het concept CRM ontstond met als doel deze menselijke fouten te
voorkomen of de gevolgen ervan te beperken. In de gezondheidszorg wordt CRM ingezet
met als doel een veilige en efficiënte medische zorg te bereiken door fouten vroegtijdig te
herkennen en te voorkomen of de gevolgen ervan te beperken. Dit wordt gedaan door het
gebruik van alle aanwezige bronnen, zoals informatie, apparatuur en mensen. De focus ligt
hierbij op het herkennen van dreigingen, de communicatie tussen personen, teamwork,
leiderschap en besluitvorming (De Bruijne & Bleeker, 2013). Door middel van de analyse van
een (bijna-)incident op drie verschillende niveaus in dit beroepsproduct, wordt de
patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg geoptimaliseerd.
, Stageopdracht 1 De inleiding en het creëren van draagvlak
Informatie over het ziekenhuis
Het Rijnstate ziekenhuis is gelegen in de regio Arnhem. Andere locaties van Rijnstate zijn
Arnhem-zuid, Zevenaar en Elst. Rijnstate heeft 28 verschillende specialismen en er werken
ruim 6000 mensen in Rijnstate. Samen richten zij zich op de 450.000 inwoners in het
verzorgingsgebied. Hiermee zijn wij een van de grootste zorgaanbieders van Nederland en
de grootste werkgever in de regio (Rijnstate, z.d.-a)
Vanuit de missie en visie van biedt Rijnstate hoogwaardige diagnostiek, behandelingen en
zorg aan hun patiënten en daarmee verhogen zij het niveau van gezondheidzorg en het
welzijn van de inwoners in deze regio (Rijnstate, z.d.-b)
Rijnstate werkt hard aan het leveren van goede kwaliteit van zorg. Hiervoor wordt gewerkt
met een vast kwaliteitssysteem om de kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen.
CRM in Rijnstate
Rijnstate werkt via continu verbeteren om de kwaliteit van de zorg en van de patiënt
veiligheid hoog te houden en verder te verbeteren. Dit wordt gedaan op verschillende
gebieden waaronder patiëntveiligheid en medewerkersveiligheid.
Patiënt veiligheid wordt gewaarborgd doordat er uitgebreide aandacht aan medicatie en
veiligheid is vanaf opname moment tot en met ontslag, protocollen worden bijgehouden, er
wordt gewerkt met een streng beveiligd systeem en bewaken en beheren eigen (medische)
apparatuur streng en scholen medewerkers in het gebruik hiervan.
Medewerkersveiligheid staat voor een veilige werkplek en werkomgeving
Binnen Rijnstate is er een apart systeem voor het melden van incidenten, oftewel:
onbedoelde gebeurtenissen. Dit systeem heet Veilig Incidenten Melden (VIM) en geeft inzicht
in de risico’s in onze zorgprocessen en maakt deel uit van het
veiligheidsmanagementsysteem. Alle medewerkers van Rijnstate kunnen incidenten melden.
In totaal zijn er 53 VIM-teams op de zorgafdelingen, waarin in totaal 306 VIM-coördinatoren
zitten. Zij zijn verantwoordelijk voor het onderzoek en de afhandelingen van incidenten op
hun afdeling (Rijnstate, z.d.-c).
Op de afdeling waar ik stage loop zijn twee verpleegkundigen aangewezen die de VIM-
coördinatoren zijn. Als er een melding wordt gemakt lezen zij deze door en zorgen ze dat er
een verbeteractie wordt voortgezet. Wat mij is opgevallen op mijn afdeling is dat er niet veel
wordt gemeld, zo ook de casus die ik heb uitgekozen is geen melding van gemaakt.
Incident: Subcutaan lopend infuus
Extravasatie van infusievloeistof
]
Periode: 04-02-2024 t/m 14-06-2024
,Inhoudsopgave
Inleiding....................................................................................................................................................................2
Wat is CRM?........................................................................................................................................................2
Stageopdracht 1 De inleiding en het creëren van draagvlak...............................................................................3
Informatie over het ziekenhuis.............................................................................................................................3
CRM in Rijnstate..................................................................................................................................................3
Context.................................................................................................................................................................4
Casus beschrijving...............................................................................................................................................4
Gewenste situatie.................................................................................................................................................4
..............................................................................................................................................................................4
Klinisch redeneren...............................................................................................................................................5
Analyse aan de hand van de vier aspecten van CRM..........................................................................................6
Probleemstelling op basis van de analyse:..........................................................................................................8
GO-verantwoording.............................................................................................................................................8
Stageopdracht 2 Uitvoeren van onderzoek...........................................................................................................9
Literatuuronderzoek.............................................................................................................................................9
Zoekstrategie:.......................................................................................................................................................9
Zoekstreng..........................................................................................................................................................11
Uitwerking wetenschappelijk artikel 1..........................................................................................................13
Uitwerking wetenschappelijk artikel 2..........................................................................................................14
Praktijkonderzoek..............................................................................................................................................15
Soort onderzoek.............................................................................................................................................15
Validiteit en betrouwbaarheid........................................................................................................................15
Resultaten praktijkonderzoek:.......................................................................................................................16
Stageopdracht 3 Het verbeterplan.......................................................................................................................17
Conclusie literatuur en praktijkonderzoek.........................................................................................................17
Verbeterplan:.....................................................................................................................................................17
Implementatiestrategie.......................................................................................................................................19
Literatuurlijst........................................................................................................................................................20
Bijlage A.................................................................................................................................................................22
PowerPoint.............................................................................................................................................................25
,Inleiding
Wat is CRM?
Binnen deze onderwijseenheid staat Crew Resource Management (CRM) centraal. CRM
komt oorspronkelijk voort uit de luchtvaart, waar veel ongevallen plaatsvonden als gevolg
van menselijk falen. Het concept CRM ontstond met als doel deze menselijke fouten te
voorkomen of de gevolgen ervan te beperken. In de gezondheidszorg wordt CRM ingezet
met als doel een veilige en efficiënte medische zorg te bereiken door fouten vroegtijdig te
herkennen en te voorkomen of de gevolgen ervan te beperken. Dit wordt gedaan door het
gebruik van alle aanwezige bronnen, zoals informatie, apparatuur en mensen. De focus ligt
hierbij op het herkennen van dreigingen, de communicatie tussen personen, teamwork,
leiderschap en besluitvorming (De Bruijne & Bleeker, 2013). Door middel van de analyse van
een (bijna-)incident op drie verschillende niveaus in dit beroepsproduct, wordt de
patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg geoptimaliseerd.
, Stageopdracht 1 De inleiding en het creëren van draagvlak
Informatie over het ziekenhuis
Het Rijnstate ziekenhuis is gelegen in de regio Arnhem. Andere locaties van Rijnstate zijn
Arnhem-zuid, Zevenaar en Elst. Rijnstate heeft 28 verschillende specialismen en er werken
ruim 6000 mensen in Rijnstate. Samen richten zij zich op de 450.000 inwoners in het
verzorgingsgebied. Hiermee zijn wij een van de grootste zorgaanbieders van Nederland en
de grootste werkgever in de regio (Rijnstate, z.d.-a)
Vanuit de missie en visie van biedt Rijnstate hoogwaardige diagnostiek, behandelingen en
zorg aan hun patiënten en daarmee verhogen zij het niveau van gezondheidzorg en het
welzijn van de inwoners in deze regio (Rijnstate, z.d.-b)
Rijnstate werkt hard aan het leveren van goede kwaliteit van zorg. Hiervoor wordt gewerkt
met een vast kwaliteitssysteem om de kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen.
CRM in Rijnstate
Rijnstate werkt via continu verbeteren om de kwaliteit van de zorg en van de patiënt
veiligheid hoog te houden en verder te verbeteren. Dit wordt gedaan op verschillende
gebieden waaronder patiëntveiligheid en medewerkersveiligheid.
Patiënt veiligheid wordt gewaarborgd doordat er uitgebreide aandacht aan medicatie en
veiligheid is vanaf opname moment tot en met ontslag, protocollen worden bijgehouden, er
wordt gewerkt met een streng beveiligd systeem en bewaken en beheren eigen (medische)
apparatuur streng en scholen medewerkers in het gebruik hiervan.
Medewerkersveiligheid staat voor een veilige werkplek en werkomgeving
Binnen Rijnstate is er een apart systeem voor het melden van incidenten, oftewel:
onbedoelde gebeurtenissen. Dit systeem heet Veilig Incidenten Melden (VIM) en geeft inzicht
in de risico’s in onze zorgprocessen en maakt deel uit van het
veiligheidsmanagementsysteem. Alle medewerkers van Rijnstate kunnen incidenten melden.
In totaal zijn er 53 VIM-teams op de zorgafdelingen, waarin in totaal 306 VIM-coördinatoren
zitten. Zij zijn verantwoordelijk voor het onderzoek en de afhandelingen van incidenten op
hun afdeling (Rijnstate, z.d.-c).
Op de afdeling waar ik stage loop zijn twee verpleegkundigen aangewezen die de VIM-
coördinatoren zijn. Als er een melding wordt gemakt lezen zij deze door en zorgen ze dat er
een verbeteractie wordt voortgezet. Wat mij is opgevallen op mijn afdeling is dat er niet veel
wordt gemeld, zo ook de casus die ik heb uitgekozen is geen melding van gemaakt.
