Werken aan gezondheid
Student:
Studentnummer:
Stage: PLP2
Praktijkleerplaats: Buurtzorg
Docentbegeleider:
Stagebegeleiders:
Opleiding: verpleegkunde Hanze Groningen
Periode: 12 februari 2024 tot en met 5 juli 2024
Osiriscode: HVVB18MWAG
,Inhoudsopgave
Inleiding.........................................................................................................................3
Hoofdstuk 1.0. Casuïstiek..............................................................................................5
1.1. Model van Rosendal.............................................................................................5
1.2. Situatieomschrijving............................................................................................5
1.3. Medische voorgeschiedenis.................................................................................5
1.4. Medicatieoverzicht...............................................................................................5
1.5. Vertrouwen opbouwen.........................................................................................6
1.6. Gezondheidspatronen van Gordon......................................................................6
1.6.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding.................................6
1.6.2. Voedings- en stofwisselingspatroon..............................................................7
1.6.3. Uitscheidingspatroon.....................................................................................7
1.6.4. Activiteitenpatroon........................................................................................7
1.6.5. Slaap-rustpatroon..........................................................................................7
1.6.7. Zelfbelevingspatroon.....................................................................................8
1.6.8. Rollen- en relatiepatroon...............................................................................8
1.6.10. Stressverwerkingspatroon...........................................................................8
1.6.11. Waarde- en levensovertuigingen................................................................8
1.7. Genogram............................................................................................................9
1.8. Ecogram.............................................................................................................10
Hoofdstuk 2.0 Oorzaken en gevolgen uitsorteren.......................................................11
2.1. ASE-model.........................................................................................................11
2.2. De Fases van gedragsverandering....................................................................12
2.2.1. Fase 1 – Ontkenning....................................................................................12
2.2.2. Fase 2 – Erkenning......................................................................................12
2.2.3. Fase 3 – Verkenning....................................................................................13
2.2.4. Fase 4 – Actie..............................................................................................13
2.2.5. Fase 5 – Volhouden.....................................................................................13
2.2.6. Terugval......................................................................................................13
2.2.7. Fase van gedragsverandering mevrouw K..................................................13
Hoofdstuk 3. Toetsen van zelfredzaamheid.................................................................14
3.1. ZelfredzaamheidsRadar.....................................................................................14
3.3.1. Verantwoording zelfredzaamheidsRadar....................................................15
3.3.2. Zelfmanagement.........................................................................................15
3.2.3. Conclusie zelfredzaamheidsRadar...............................................................15
3.5. Draagkracht en draaglast..................................................................................16
3.5.1. Conclusie CSI...............................................................................................16
Pagina 1 van 42
,Hoofdstuk 4.0. Verpleegkundige diagnostiek..............................................................17
4.1. Verpleegkundige diagnoses mevrouw K............................................................17
4.2. PES-structuur.....................................................................................................18
4.2.1. Verpleegkundige diagnose 1. Risicovol gezondheidsgedrag......................18
4.2.2. Verpleegkundige diagnose 2: Ineffectieve bescherming............................18
4.2.5. Verpleegkundige diagnose 5: Hopeloosheid...............................................19
4.2.7. Verpleegkundige diagnose 6: Ineffectieve coping......................................20
4.2.8. Verpleegkundige diagnose 7: Risico op suïcidaal gedrag...........................20
4.2.8. Verpleegkundige diagnose 8: Risico op eenzaamheid................................20
4.3. Redeneerweb.....................................................................................................21
4.3.1. Prioritering...................................................................................................21
4.4. Verantwoording pijlen redeneerweb..................................................................22
4.4.1. Ineffectieve coping......................................................................................22
4.4.2. Zelfverwaarlozing........................................................................................22
4.4.3. Risicovol gezondheidsgedrag......................................................................22
4.4.4. Hopeloosheid...............................................................................................23
Hoofdstuk 5.0 Zorgresultaten......................................................................................24
5.1. Zorgresultaat ineffectieve coping......................................................................24
5.2. Zorgresultaat zelfverwaarlozing........................................................................24
5.3. Zorgresultaat risicovol gezondheidsgedrag......................................................25
5.4. Zorgresultaat hopeloosheid...............................................................................25
Hoofdstuk 6.0 Indiceren...............................................................................................26
6.1. Interventies........................................................................................................26
6.1. Organiseren.......................................................................................................28
Hoofdstuk 7.0 Signaleringsplan...................................................................................30
Hoofdstuk 8.0 Monitoren en evalueren........................................................................33
8.1. Evaluatie en monitoring mevrouw K..................................................................33
Literatuurlijst................................................................................................................34
Bijlagen........................................................................................................................36
Bijlage A. Medicatieoverzicht....................................................................................36
Pagina 2 van 42
, Inleiding
Deze module richt zich op preventieve zorg binnen complexe zorgsituaties, waarbij het balanceren
van draagkracht en draaglast van cliënten, hun naasten en informele netwerken centraal staat. Het
signaleren van gezondheidsrisico's en het initiëren van passende vervolgacties zijn essentiële
componenten van deze benadering, met een sterke focus op zelfmanagement waarbij zowel de
cliënt als diens naasten en het informele netwerk betrokken zijn. Door gebruik te maken van het
gekozen verpleegkundige model wordt meer inzicht verkregen in de situatie van de cliënt, wat
essentieel is voor het op maat leveren van (preventieve) zorg. Een preventieplan wordt opgesteld op
basis van de gezondheidstoestand van de betreffende cliënt.
De casus behandelt een cliënt met een complexe gezondheidstoestand die zorg ontvangt van
Buurtzorg Haren, een thuiszorgorganisatie die werkt vanuit kleine, autonome teams en een sterke
nadruk legt op preventieve zorg, gebaseerd op het landelijk erkende Kwaliteitskader voor
wijkverpleging. Buurtzorg streeft naar een innovatieve aanpak die past bij de individuele behoeften
van elke cliënt (Buurtzorg Nederland, 2024). Om de privacy te waarborgen van de cliënt, zal er in het
verslag gesproken worden over mevrouw K of mevrouw.
Preventie omvat het bewaken en bevorderen van gezondheid door het voorkomen van ziekten en
gezondheidsproblemen en is een kernactiviteit van verpleegkundigen die zich richt op zowel
dagelijkse zorg als specifieke preventieve acties. Bij het optreden van gezondheidsproblemen zijn
verpleegkundige interventies gericht op het minimaliseren van de gevolgen (Sassen, 2018). Hierbij
wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie, die zich richten op
het voorkomen van gezondheidsproblemen, het vroegtijdig signaleren en behandelen ervan, en het
voorkomen van verdere ziekteverergering bij al zieke individuen (Sassen, 2018).
Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen worden beschreven in zeven competentiegebieden
gebaseerd op de systematiek van de Canadian Medical Education Directives for Specialists
(CanMEDS) (V&VN, z.d.). Centraal in deze module staan de rollen van “zorgverlener” en
“gezondheidsbevorderaar”. De zorgverlener concentreert zich op het versterken van
zelfmanagement, beoordelen, bepalen en coördineren van de benodigde zorg, terwijl de
gezondheidsbevorderaar zich richt op het stimuleren van een gezondere levensstijl en het versterken
van sociale netwerken (Enurse, 2024).
De module maakt gebruik van het model van Rosendal. Normaal gesproken wordt er bij Buurtzorg
gebruik gemaakt van Omaha. Alhoewel het Omaha-systeem gericht is op het beschrijven van de hele
persoonlijke gezondheid en het ondersteunen van een holistische benadering van zorg, kan het
model van Rosendal meer specifieke richtlijnen bieden die beter aansluiten bij de specifieke focus op
preventieve zorg. Het model van Rosendal biedt een gestructureerd kader voor het beoordelen,
plannen en het uitvoeren van preventieve zorgstrategieën die zich richten op het verbeteren van
gezondheidsvoorwaarden en het verminderen van negatieve invloeden op de gezondheid (Rosendal
& Van Dorst, 2019). Omdat de focus binnen deze module ligt op de preventieve zorg, wordt er
gewerkt aan de hand van de methodiek van Rosendal.
De inhoud van de module is onderverdeeld in verschillende hoofdstukken. Hoofdstuk één biedt een
gedetailleerde inleiding van de casus en de cliënt. Hoofdstuk twee bespreekt theoretische modellen
voor gedragsverandering. Hoofdstuk drie evalueert zelfredzaamheid. Hoofdstuk vier behandelt
verpleegkundige diagnostiek. Hoofdstuk vijf ontwikkelt zorgresultaten en doelstellingen, gevolgd
door hoofdstuk zes dat de interventies uitwerkt. Hoofdstuk zeven introduceert het signaleringsplan
Pagina 3 van 42
Student:
Studentnummer:
Stage: PLP2
Praktijkleerplaats: Buurtzorg
Docentbegeleider:
Stagebegeleiders:
Opleiding: verpleegkunde Hanze Groningen
Periode: 12 februari 2024 tot en met 5 juli 2024
Osiriscode: HVVB18MWAG
,Inhoudsopgave
Inleiding.........................................................................................................................3
Hoofdstuk 1.0. Casuïstiek..............................................................................................5
1.1. Model van Rosendal.............................................................................................5
1.2. Situatieomschrijving............................................................................................5
1.3. Medische voorgeschiedenis.................................................................................5
1.4. Medicatieoverzicht...............................................................................................5
1.5. Vertrouwen opbouwen.........................................................................................6
1.6. Gezondheidspatronen van Gordon......................................................................6
1.6.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding.................................6
1.6.2. Voedings- en stofwisselingspatroon..............................................................7
1.6.3. Uitscheidingspatroon.....................................................................................7
1.6.4. Activiteitenpatroon........................................................................................7
1.6.5. Slaap-rustpatroon..........................................................................................7
1.6.7. Zelfbelevingspatroon.....................................................................................8
1.6.8. Rollen- en relatiepatroon...............................................................................8
1.6.10. Stressverwerkingspatroon...........................................................................8
1.6.11. Waarde- en levensovertuigingen................................................................8
1.7. Genogram............................................................................................................9
1.8. Ecogram.............................................................................................................10
Hoofdstuk 2.0 Oorzaken en gevolgen uitsorteren.......................................................11
2.1. ASE-model.........................................................................................................11
2.2. De Fases van gedragsverandering....................................................................12
2.2.1. Fase 1 – Ontkenning....................................................................................12
2.2.2. Fase 2 – Erkenning......................................................................................12
2.2.3. Fase 3 – Verkenning....................................................................................13
2.2.4. Fase 4 – Actie..............................................................................................13
2.2.5. Fase 5 – Volhouden.....................................................................................13
2.2.6. Terugval......................................................................................................13
2.2.7. Fase van gedragsverandering mevrouw K..................................................13
Hoofdstuk 3. Toetsen van zelfredzaamheid.................................................................14
3.1. ZelfredzaamheidsRadar.....................................................................................14
3.3.1. Verantwoording zelfredzaamheidsRadar....................................................15
3.3.2. Zelfmanagement.........................................................................................15
3.2.3. Conclusie zelfredzaamheidsRadar...............................................................15
3.5. Draagkracht en draaglast..................................................................................16
3.5.1. Conclusie CSI...............................................................................................16
Pagina 1 van 42
,Hoofdstuk 4.0. Verpleegkundige diagnostiek..............................................................17
4.1. Verpleegkundige diagnoses mevrouw K............................................................17
4.2. PES-structuur.....................................................................................................18
4.2.1. Verpleegkundige diagnose 1. Risicovol gezondheidsgedrag......................18
4.2.2. Verpleegkundige diagnose 2: Ineffectieve bescherming............................18
4.2.5. Verpleegkundige diagnose 5: Hopeloosheid...............................................19
4.2.7. Verpleegkundige diagnose 6: Ineffectieve coping......................................20
4.2.8. Verpleegkundige diagnose 7: Risico op suïcidaal gedrag...........................20
4.2.8. Verpleegkundige diagnose 8: Risico op eenzaamheid................................20
4.3. Redeneerweb.....................................................................................................21
4.3.1. Prioritering...................................................................................................21
4.4. Verantwoording pijlen redeneerweb..................................................................22
4.4.1. Ineffectieve coping......................................................................................22
4.4.2. Zelfverwaarlozing........................................................................................22
4.4.3. Risicovol gezondheidsgedrag......................................................................22
4.4.4. Hopeloosheid...............................................................................................23
Hoofdstuk 5.0 Zorgresultaten......................................................................................24
5.1. Zorgresultaat ineffectieve coping......................................................................24
5.2. Zorgresultaat zelfverwaarlozing........................................................................24
5.3. Zorgresultaat risicovol gezondheidsgedrag......................................................25
5.4. Zorgresultaat hopeloosheid...............................................................................25
Hoofdstuk 6.0 Indiceren...............................................................................................26
6.1. Interventies........................................................................................................26
6.1. Organiseren.......................................................................................................28
Hoofdstuk 7.0 Signaleringsplan...................................................................................30
Hoofdstuk 8.0 Monitoren en evalueren........................................................................33
8.1. Evaluatie en monitoring mevrouw K..................................................................33
Literatuurlijst................................................................................................................34
Bijlagen........................................................................................................................36
Bijlage A. Medicatieoverzicht....................................................................................36
Pagina 2 van 42
, Inleiding
Deze module richt zich op preventieve zorg binnen complexe zorgsituaties, waarbij het balanceren
van draagkracht en draaglast van cliënten, hun naasten en informele netwerken centraal staat. Het
signaleren van gezondheidsrisico's en het initiëren van passende vervolgacties zijn essentiële
componenten van deze benadering, met een sterke focus op zelfmanagement waarbij zowel de
cliënt als diens naasten en het informele netwerk betrokken zijn. Door gebruik te maken van het
gekozen verpleegkundige model wordt meer inzicht verkregen in de situatie van de cliënt, wat
essentieel is voor het op maat leveren van (preventieve) zorg. Een preventieplan wordt opgesteld op
basis van de gezondheidstoestand van de betreffende cliënt.
De casus behandelt een cliënt met een complexe gezondheidstoestand die zorg ontvangt van
Buurtzorg Haren, een thuiszorgorganisatie die werkt vanuit kleine, autonome teams en een sterke
nadruk legt op preventieve zorg, gebaseerd op het landelijk erkende Kwaliteitskader voor
wijkverpleging. Buurtzorg streeft naar een innovatieve aanpak die past bij de individuele behoeften
van elke cliënt (Buurtzorg Nederland, 2024). Om de privacy te waarborgen van de cliënt, zal er in het
verslag gesproken worden over mevrouw K of mevrouw.
Preventie omvat het bewaken en bevorderen van gezondheid door het voorkomen van ziekten en
gezondheidsproblemen en is een kernactiviteit van verpleegkundigen die zich richt op zowel
dagelijkse zorg als specifieke preventieve acties. Bij het optreden van gezondheidsproblemen zijn
verpleegkundige interventies gericht op het minimaliseren van de gevolgen (Sassen, 2018). Hierbij
wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie, die zich richten op
het voorkomen van gezondheidsproblemen, het vroegtijdig signaleren en behandelen ervan, en het
voorkomen van verdere ziekteverergering bij al zieke individuen (Sassen, 2018).
Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen worden beschreven in zeven competentiegebieden
gebaseerd op de systematiek van de Canadian Medical Education Directives for Specialists
(CanMEDS) (V&VN, z.d.). Centraal in deze module staan de rollen van “zorgverlener” en
“gezondheidsbevorderaar”. De zorgverlener concentreert zich op het versterken van
zelfmanagement, beoordelen, bepalen en coördineren van de benodigde zorg, terwijl de
gezondheidsbevorderaar zich richt op het stimuleren van een gezondere levensstijl en het versterken
van sociale netwerken (Enurse, 2024).
De module maakt gebruik van het model van Rosendal. Normaal gesproken wordt er bij Buurtzorg
gebruik gemaakt van Omaha. Alhoewel het Omaha-systeem gericht is op het beschrijven van de hele
persoonlijke gezondheid en het ondersteunen van een holistische benadering van zorg, kan het
model van Rosendal meer specifieke richtlijnen bieden die beter aansluiten bij de specifieke focus op
preventieve zorg. Het model van Rosendal biedt een gestructureerd kader voor het beoordelen,
plannen en het uitvoeren van preventieve zorgstrategieën die zich richten op het verbeteren van
gezondheidsvoorwaarden en het verminderen van negatieve invloeden op de gezondheid (Rosendal
& Van Dorst, 2019). Omdat de focus binnen deze module ligt op de preventieve zorg, wordt er
gewerkt aan de hand van de methodiek van Rosendal.
De inhoud van de module is onderverdeeld in verschillende hoofdstukken. Hoofdstuk één biedt een
gedetailleerde inleiding van de casus en de cliënt. Hoofdstuk twee bespreekt theoretische modellen
voor gedragsverandering. Hoofdstuk drie evalueert zelfredzaamheid. Hoofdstuk vier behandelt
verpleegkundige diagnostiek. Hoofdstuk vijf ontwikkelt zorgresultaten en doelstellingen, gevolgd
door hoofdstuk zes dat de interventies uitwerkt. Hoofdstuk zeven introduceert het signaleringsplan
Pagina 3 van 42
