Samenvatting OWG 2.9 – anatomie van het baringskanaal

OWG 2.9 – anatomie van het baringskanaal
7. Wat zijn de regels en wetten omtrent de zwangerschaps-, geboorte- en ouderschapsverlof?


8. Wat is het zelfbeschikkingsrecht?

- hoe wordt het toegepast in de verloskunde.


Hoe wordt de placenta geboren?
Na de geboorte (uterus)
- Direct na de geboorte van het kind wordt de hoogte van de fundus uteri bepaald.
- De uterus wordt als gevolg van retractie en contracties snel kleiner en reikt direct na

De geboorte van het kind ongeveer navelhoogte.
 Bij een mult staat de fundus vaak wat hoger.
- De intra uterine druk tijdens de contracties is nu veel hoger dan tijdens de uitdrijving, doordat de wand van de
uterus dikker is geworden.

Geboorte placenta en vliezen
- De placenta kan zich niet verkleiner en uit verscheuring in de decidua ontstaat retroplacentair bloedverlies.
- Door het hematoom dat nu gevormd wordt en door de contracties die het oppervlak van de uterus kleiner
maken, wordt de placenta in een aantal minuten losgewoeld.
Het loslaten van de vliezen gaat iets langzamer.
- De placenta kan op 2 manieren worden geboren:
 Schultze -> centraal achter de placenta ontstaat een hematoom, waarna de foetale zijde van de placenta als
eerste wordt geboren met erachter de vliezen met het hematoom.




 Duncan -> het hematoom ontstaat aan de laterale zijde van de placenta en ontlast zich voor de geboorte van
de placenta, waarna placenta en vliezen met de rand van de placenta als eerstgeboren worden. (Dirty duncan)

, - Na gem. 15 min komt de placenta los van de uteruswand en wordt deze uitgedreven in het UOS.
 - Tekenen van loslaten kunnen zijn:
o  De fundus uteri stijgt door het retroplacentaire hematoom.
o  De uterus verandert van vorm (zandloper) en ligt soms rechts afgeweken.
o  Er is sprake van helderrood vaginaal bloedverlies.
o  De navelstreng komt (op een contractie) naar buiten.
o  De navelstrengvaten zijn leeg.

Beleid geboorte placenta (niet actief)

 - De geboorte van de placenta en vliezen kan rustig worden afgewacht onder controle van:
o  Fundushoogte
o  Uteruscontractie
o  Bloedverlies
o  Conditie moeder
 - Cotracties van de uterus kan gestimuleerd worden door de baby aan de borst te laten zuigen.
Hierdoor komt oxytocine vrij.
 - Handgreep van Küstner -> met behulp van deze handgreep kan worden vastgesteld of de placenta
losligt. Daartoe houdt men met de ene hand de navelstreng onder spanning en drukt men op de goed
gecontraheerde uterus vlak boven de symfyse.
  Als de placenta los in het UOS ligt, komt de navelstreng naar
buiten of blijf liggen.

  Zit de placenta nog vast, dan gaat de navelstreng naar
binnen.
Deze handgreep voert men direct uit als te veel bloedverlies is
of als de fundus abnormaal stijgt.
Soms is de hangreep moeilijk te interpreteren vooral als de
nageboortetijdperk actief geleid is. Het spontaan naar buiten
komen van de navelstreng is ook een teken dat de placenta
losligt.

 - Men kan de placenta geboren laten worden door de vrouw te
laten persen en de buikspieren te ondersteunen. De afgeweken
uterus wordt dan eerst gecentereerd en de linkerhand wordt
dwars op de musculi recti abdomis geplaatst, terwijl de vrouw
meeperst, geef de linkerhand tegendruk. I.v.m. inversio uteri
mag er niet aan de navelstreng getrokken worden.
 - Stempelen -> de gecontraheerde uterus naar beneden
drukken, zodat de curpus uteri als stempel de placenta uit het
OUS wordt gedreven. Hierbij moet men, als de placenta wordt
uitgedreven, de hand vlak boven de symfyse plaatsen en het
corpus uteri in de richting van de navel bewegen om inversie te
verkomen. Ook kan men de vrouw vragen een verticale houding aan te nemen en tijdens de contractie
haar buik tegen te houden en mee te persen.
 - Bij een bevalling in verticale houding worden de placenta en vliezen, onder invloed van de
zwaartekracht, vaak wat sneller spontaan geboren.
 - Als de vliezen na de geboorte van de placenta de vliezen niet direct volgen, kan men die geklemd in
een kocher met een roterende beweging voorzichtig naar buiten leiden.
 - Na de geboorte van de placenta en de vliezen wordt het totale bloedverlies gemeten (matjes wegen,
bloed in maatbeker) of geschat en bepaalt men opnieuw de hoogte van de fundus uteri. Meestal is de
uterus nu goed gecontraheerd en staat één tot twee vingers onder de navel. Dit zijn de
uitgangswaarden voor de controles in het vierde tijdperk.
o  De gemeten gemiddelde hoeveelheid bloedverlies bij een spontane baring is 550 ml.

 Men spreekt van fluxus bij meer dan 1000 ml bloedverlies

, - Bij weinig bloedverlies wacht men de geboorte van de placenta in principe af. De blaas kan worden geleegd
en er kan 5 IE ocytocine worden toegediend.
 Het merendeel van de placenta’s worden binnen 30 minuten geboren. Als het langer duurt wordt de kans
kleiner dat het nog spontaan geboren wordt.

Beleid geboorte placenta (actief)
Actief leiden van het nageboortetijdperk gebeurt door medicamenteuze toediening van uterotonica (middelen
die de uterus laat contraheren).
- Oxytocine -> veroorzaakt ritmische uteruscontracties. De contraherende werking begint 2 tot 4 minuten na de
injectie en duurt een halfuur tot een uur.
 Bij toediening van 5 IE oxytocine zorgde ervoor dat het gem. 10 min duurde voor dat de placenta was
geboren en 90% van de placenta’s geboren binnen een halfuur.
 Het actief leiden met 10 IE oxytocine in het nageboortetijdperk vermindert het gemiddelde bloedverlies post
partum met 100 ml.
 Ook komt er met oxytocine 38% minder fluxus voor. Vergeleken niet-actief beleid is er verder geen verschil.
e
 Indicaties voor toediening van oxytocine in de 1 lijn is:
o Manuele placentaverwijdering en/of haemorrhagia post partum
(HHP) in de anamnese
o Weeënzwakte, langdurige baring
o HB <6 mmol/l
o Plotseling veel bloedverlies met de placenta nog in utero (gedeeltelijk loslating)
 Oxytocine heef een kort halfwaardetijd, dus wanneer al oxytocine is gegeven kan dit na een kwartier worden
herhaald.
- Methylergometrine -> kan in concentratie van 0,2-0,4 mg worden gegeven. Het middel veroorzaakt binnen 1
minuut na toediening een continue sterke contractie van de uterus, de werking houdt 4 tot 6 uur aan. I.v.m.
bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, hypertensie en myocardinfarct wordt methylergometrine niet als
profylaxe toegediend. Bij extreem bloedverlies atonie is het voor de hulpverlener in de eerste lijn het enige
middel om bloeding na de geboorte van de placenta te stoppen. Na toediening van een uterotocium wordt de
placenta, tijdens een contractie, met de ene hand van de corpus uteri losgetrokken terwijl de andere hand
suprapubisch tegendruk geef en het corpus uteri daarbij omvat. Deze handeling wordt liever niet thuis
uitgevoerd vanwege risico van een inversie.

Na de geboorte van de placenta
De bloeding uit het placentabed ontstaat door contractie en retractie van de uterusspier die de bloedvaten
dichtdrukt en de spiraalarteriën afklemt. Ook door vasoconstrictie van de arteriën vermindert het bloedverlies.
Ten slotte speelt fibrinevorming op het wondvlak van de placenta een rol bij het tot staan komen van de
bloeding.

Tekenen loslaten placenta:
- De fundus uteri stijgt door het retroplacentaire hematoom (bloedstolsel).
- De uterus verandert van vorm (zandloper) en ligt soms naar rechts afgeweken.

- Er is sprake van helderrood vaginaal bloedverlies.
- De navelstreng komt op contractie naar buiten (teken van Ahlfeld)
- De navelstrengvaten zijn leeg.
 Wanneer de placenta zich nog in het corpus uteri bevindt, wordt de navelstreng bij deze handeling mee naar
binnen getrokken

Met behulp van de handgreep van Küstner kan worden gecontroleerd of de placenta in het onderste
uterussegment (OUS) ligt. In de ene hand wordt de navelstreng ter plaatse van de kocherklem voorzichtig
aangespannen terwijl tegelijkertijd met de pulnaire zijde van de andere hand de buikwand ter hoogte van de
contractiering (net boven de symfyse) wordt ingedrukt bij een gecontraheerde uterus. Als de placenta losligt in
het OUS, komt de navelstreng naar buiten (Küstner positief) of verandert niet van plaats. Wanneer de placenta
zich nog in het corpus uteri bevindt, wordt de navelstreng bij deze handeling mee naar binnen getrokken
(Küstner negatief).