Tools voor de veiligheidspraktijk
Kerninformatie samengevat
IN DEZE SAMENVATTING KOMEN DE BELANGRIJKSTE PUNTEN UIT DE COLLEGES TERUG. OOK WORDT ER
UITGEBREID GESPROKEN OVER DE BOWTIE DIE GEMAAKT MOET WORDEN EN STAAN ALLE OEFEN MC’S IN DIT
DOCUMENT MET DAARONDER DE ANTWOORDEN. DEZE MC’S WORDEN TEVENS DOOR DE DOCENT GEBRUIKT.
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Wat is het verschil tussen complexe systemen en lineaire systemen?
Complexe Lineaire
systemen systemen
Plaatsing apparatuur Dicht op elkaar/ Ruim gespreid
nabijheid
Productiestappen Verbonden Gescheiden
Gemeenschappelijke verbindingen Veel Beperkt (energie
(ondersteunende) componenten en omgeving)
Mogelijkheden om falende componenten Beperkt Eenvoudig
te isoleren mogelijk
Gespecialiseerd personeel (weinig Veel Weinig
bewust van afhankelijkheden)
Vervangingsmogelijkheden materiaal Beperkt Ruim
Ongebruikelijke/ onbedoelde feedback Veel Weinig
lussen
Controle variabelen met interactie Veel Weinig
Informatiebronnen Indirect, Direct
interfererend
Begrip transformatieprocessen Onvolledig Uitgebreid
Wat is het verschil tussen losse versus strakke koppelingen?
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
, Karakteristiek Strakke Losse koppeling
koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in Weinig Veel
voorraden, apparatuur of
personeel
Redundantie (buffers, Opzettelijk in “Toevallig “
dubbelingen en overlap) ontwerp beschikbaar
Vervangende voorraden, Beperkt, in “Toevallig”
apparatuur of personeel ontwerp beschikbaar
meegenomen
Waardoor maken mensen fouten?
• Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving, waarin zij opereren!
Wat is het verschil tussen Reason en Deming die het hebben over falen en de rol van de
mens?
• In aviation maintenance—a handson activity similar to medical practice in many
respects—some 90% of quality lapses were judged as blameless. REASON
• 94% verbetering van kwaliteit binnen managementverantwoordelijkheid, stuurbaar.
DEMING
• Onbedoelde handelingen:
– Vergissen
– Vergeten
• Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
– Overtredingen
• Routine
• Non-routine etc.
Waarom gebeuren er ongevallen?
• Door interactieve complexiteit en strakke koppeling:
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en
gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
• Mensen worden verleid tot fouten
• Er kan sprake zijn van nalatigheid (< 10%)
,2. Wat doen om ongevallen te voorkomen? (Welke gevaren zijn er?)
Risico & Gevaar, Bronaanpak (Krokodillenprincipe), Preventie, BRF’s, Zwitserse Kaas
Model, Gevaren, Ergonomie.
Gevaar: Iets dat schade of letsel kan veroorzaken
Risico: De kans dat een gevaar met een zekere schade zal optreden
Risico: Kans x Effect
Veiligheidsbeleid: Het bewust nemen van aanvaardbare risico’s
Het krokodillenprincipe
(arbeidshygiene strategie)
• Identificeer het gevaar
• Beoordeel het risico
• Elimineer het gevaar
• Zoek een alternatief
• Scherm het gevaar af
• Persoonlijke
beschermings-
middelen
• En anders……….wegwezen
Wet- en regelgeving (minder belangrijk)
• Europese kaderrichtlijn 1989 o.a. preventiemedewerker
• ARBOwet 2017
• WoR (VGWM cie) Algemeen
• Arbocatalogi (cf Arbeidshygiëne strategie)
• Inspectie SZ
-----------------------------------------------------------------------------------------
• Seveso–II richtlijn
• BRZO 2015 (besluit risico’s zware ongevallen)
• Woningwet/ bouwbesluit 2012 Specifiek
• Wabo (algemene bepalingen omgevingsrecht)
• Machinerichtlijn
Wat zijn de verplichtingen vanuit de Arbowet?
• Benoemen preventiemedewerkers
• Risico-inventarisatie en Evaluatie (RIE)
• Beheersing arbeidsomstandigheden
• Functionerend managementsysteem
• Kwaliteit, communicatie, overleg en leidinggeven
Functieontwerp (werkbelasting)
• Werkplek ergonomisch verantwoord
• Ongevalsrisico’s afwezig
Functieontwerp (beleving)
• Genoeg informatie over het werk
• Voldoende ondersteuning en sociale contacten
, Even samenvatten:
Veiligheid vereist werkend managementsysteem: niet alleen van ‘harde’/ objectieve
zaken maar ook van ‘zachte’/ subjectieve zaken.
De dominotheorie:
Heinrich’s piramide:
Belangrijk: Het Zwitserse Kaas Model! (barrièremodel)
Kerninformatie samengevat
IN DEZE SAMENVATTING KOMEN DE BELANGRIJKSTE PUNTEN UIT DE COLLEGES TERUG. OOK WORDT ER
UITGEBREID GESPROKEN OVER DE BOWTIE DIE GEMAAKT MOET WORDEN EN STAAN ALLE OEFEN MC’S IN DIT
DOCUMENT MET DAARONDER DE ANTWOORDEN. DEZE MC’S WORDEN TEVENS DOOR DE DOCENT GEBRUIKT.
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Wat is het verschil tussen complexe systemen en lineaire systemen?
Complexe Lineaire
systemen systemen
Plaatsing apparatuur Dicht op elkaar/ Ruim gespreid
nabijheid
Productiestappen Verbonden Gescheiden
Gemeenschappelijke verbindingen Veel Beperkt (energie
(ondersteunende) componenten en omgeving)
Mogelijkheden om falende componenten Beperkt Eenvoudig
te isoleren mogelijk
Gespecialiseerd personeel (weinig Veel Weinig
bewust van afhankelijkheden)
Vervangingsmogelijkheden materiaal Beperkt Ruim
Ongebruikelijke/ onbedoelde feedback Veel Weinig
lussen
Controle variabelen met interactie Veel Weinig
Informatiebronnen Indirect, Direct
interfererend
Begrip transformatieprocessen Onvolledig Uitgebreid
Wat is het verschil tussen losse versus strakke koppelingen?
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
, Karakteristiek Strakke Losse koppeling
koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in Weinig Veel
voorraden, apparatuur of
personeel
Redundantie (buffers, Opzettelijk in “Toevallig “
dubbelingen en overlap) ontwerp beschikbaar
Vervangende voorraden, Beperkt, in “Toevallig”
apparatuur of personeel ontwerp beschikbaar
meegenomen
Waardoor maken mensen fouten?
• Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving, waarin zij opereren!
Wat is het verschil tussen Reason en Deming die het hebben over falen en de rol van de
mens?
• In aviation maintenance—a handson activity similar to medical practice in many
respects—some 90% of quality lapses were judged as blameless. REASON
• 94% verbetering van kwaliteit binnen managementverantwoordelijkheid, stuurbaar.
DEMING
• Onbedoelde handelingen:
– Vergissen
– Vergeten
• Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
– Overtredingen
• Routine
• Non-routine etc.
Waarom gebeuren er ongevallen?
• Door interactieve complexiteit en strakke koppeling:
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en
gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
• Mensen worden verleid tot fouten
• Er kan sprake zijn van nalatigheid (< 10%)
,2. Wat doen om ongevallen te voorkomen? (Welke gevaren zijn er?)
Risico & Gevaar, Bronaanpak (Krokodillenprincipe), Preventie, BRF’s, Zwitserse Kaas
Model, Gevaren, Ergonomie.
Gevaar: Iets dat schade of letsel kan veroorzaken
Risico: De kans dat een gevaar met een zekere schade zal optreden
Risico: Kans x Effect
Veiligheidsbeleid: Het bewust nemen van aanvaardbare risico’s
Het krokodillenprincipe
(arbeidshygiene strategie)
• Identificeer het gevaar
• Beoordeel het risico
• Elimineer het gevaar
• Zoek een alternatief
• Scherm het gevaar af
• Persoonlijke
beschermings-
middelen
• En anders……….wegwezen
Wet- en regelgeving (minder belangrijk)
• Europese kaderrichtlijn 1989 o.a. preventiemedewerker
• ARBOwet 2017
• WoR (VGWM cie) Algemeen
• Arbocatalogi (cf Arbeidshygiëne strategie)
• Inspectie SZ
-----------------------------------------------------------------------------------------
• Seveso–II richtlijn
• BRZO 2015 (besluit risico’s zware ongevallen)
• Woningwet/ bouwbesluit 2012 Specifiek
• Wabo (algemene bepalingen omgevingsrecht)
• Machinerichtlijn
Wat zijn de verplichtingen vanuit de Arbowet?
• Benoemen preventiemedewerkers
• Risico-inventarisatie en Evaluatie (RIE)
• Beheersing arbeidsomstandigheden
• Functionerend managementsysteem
• Kwaliteit, communicatie, overleg en leidinggeven
Functieontwerp (werkbelasting)
• Werkplek ergonomisch verantwoord
• Ongevalsrisico’s afwezig
Functieontwerp (beleving)
• Genoeg informatie over het werk
• Voldoende ondersteuning en sociale contacten
, Even samenvatten:
Veiligheid vereist werkend managementsysteem: niet alleen van ‘harde’/ objectieve
zaken maar ook van ‘zachte’/ subjectieve zaken.
De dominotheorie:
Heinrich’s piramide:
Belangrijk: Het Zwitserse Kaas Model! (barrièremodel)
