Overdrachtsbrief 1: fysiotherapeut – fysiotherapeut
Casus 1 Traumatologie ziekenhuisfase
Betreft: Eindrapport van mevrouw J.
Persoonlijke gegevens
Naam Mw. J.
Adres en woonplaats Eyssoniusplein 18, 9714 CE Groningen
Geboortedatum 01 – 01 – 1969
Geslacht Vrouw
Nationaliteit Nederlands
Telefoonnummer 06 12 34 56 78
BSN-nummer 123456789
Persoonsnummer X
Verwijsgegevens
Verwijzend fysiotherapeut
Naam instelling Martini Ziekenhuis
Adres instelling Van Swietenplein 1, 9728 NT Groningen
Telefoonnummer afd. Fysiotherapie 06 12 34 56 78
Verwijsdatum 12 december 2018
Diagnose patiënt Complexe femurfractuur links, stabilisatie middels een gamma-
nail. Comorbiditeit: osteoporose en ondergewicht.
Geachte collega,
De bovengenoemde patiënte, mevrouw J., is bij mij gekomen met een complexe femurfractuur links.
Hierbij ontvangt u het eindrapport van mevrouw J.
Aanvullende anamnese
De patiënte, mevrouw J., is 49 jaar. Mevrouw heeft ernstige osteoporose. Mevrouw is twee weken
geleden gevallen tijdens een fietstocht en is ze met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Op
de röntgenfoto was een instabiele pertrochantere femurfractuur te zien. Mevrouw is binnen vier uur
na de val geopereerd en middels een gamma-nail werd de fractuur gestabiliseerd. Mevrouw
gebruikt twee keer per dag één à twee tabletten Naproxen. Voor haar osteoporose gebruikt ze
dagelijks een tablet (10mg) Fosamax.
Mevrouw doet vrijwilligerswerk in een verzorgingstehuis. Hier helpt ze drie dagen in de week met
het verzorgen van de koffie en lunch voor de bewoners. Mevrouw is getrouwd, heeft drie kinderen
en een kleinkind. Al haar kinderen wonen dichtbij en komen regelmatig bij haar op bezoek. Ook
past mevrouw één dag per week op haar kleindochter. De man van mevrouw doet een groot
gedeelte van het huishouden. De hulpvraag van mevrouw is dat zij graag weer haar vrijwilligerswerk
wil uitvoeren en graag weer wil fietsen.
Aanvullend onderzoek
Er is een actief bewegingsonderzoek uitgevoerd van de heup. Hierbij bleek dat mevrouw beperkt
was in het uitvoeren van alle bewegingen in de heup. De MILAS is uitgevoerd om te kijken naar de
mate van zelfstandigheid. Mevrouw scoort op het onderdeel zit-lig en zit-stand een 3. Op het
onderdeel 80 meter lopen scoort mevrouw een 4, hier heeft ze veel ondersteuning bij nodig. Bij het
onderdeel 12 treden traplopen scoort mevrouw een 6, dit onderdeel kan ze nog niet veilig uitvoeren.
Mevrouw geeft bij het onderzoek aan veel pijn te hebben in rust, ze geeft op de NPRS een 7 in rust.
Tijdens het uitvoeren van transfers is dit NPRS 9. Bij het lopen geeft mevrouw NPRS 8 aan.
Mevrouw heeft een verminderd uithoudingsvermogen en is ook erg vermoeid, met name met de
,transfer van bed naar stoel. De kracht in de benen van mevrouw is niet getest, omdat zij daar nog
teveel pijn ervaart. De kracht in haar beide armen is ook sterk verminderd.
De Barthel Index is afgenomen bij mevrouw, hierbij heeft mevrouw een score van 5. Er wordt
geïnterpreteerd dat mevrouw ernstig hulpbehoevend is. Bij het uitvoeren van de PSK geeft
mevrouw het lopen een 7, het uitvoeren van transfers een 8, het traplopen en fietsen een 10.
De uitgebreide uitslagen van de klinimetrie staan vermeld in bijlage 1.
Analyse
De patiënt is een vrouw van 49 jaar. Mevrouw heeft een complexe femurfractuur welke
gestabiliseerd is door een gamma-nail. Mevrouw ervaart veel pijn in rust, de mobiliteit van de heup
is zeer beperkt en haar uithoudingsvermogen is verminderd, ze is erg vermoeid. Daarnaast is de
kracht in haar beide armen ook verminderd. Mevrouw heeft veel moeite met lopen en traplopen.
Met de transfers van zit-lig en zit-stand ervaart zij ook moeite.
Behandelplan
De volgende behandeldoelen zijn opgesteld voor mevrouw:
Binnen zeven dagen kan mevrouw haar ADL weer uitvoeren, met wat hulp. Hierbij heeft zij
een score van 11 op de Barthel Index.
Binnen zeven dagen is mevrouw minder vermoeid na het uitvoeren van de transfer van bed
naar stoel. Dit geeft mevrouw aan door middel van de BORG-schaal.
Behandeling
Ten eerste is er een leergesprek gevoerd, zodat mevrouw meer kennis kreeg over de operatie en
de komende revalidatie. Mevrouw wil graag zo snel mogelijk weer zelfredzaam zijn. Om dit te
kunnen bewerkstelligen heeft mevrouw vaak de transfers uitgevoerd van lig naar zit, van zit naar
stand en van bed naar de stoel. Met name bij het gaan van het bed naar de stoel is mevrouw erg
vermoeid. Door deze vermoeidheid en verminderde kracht in de benen en armen is het lopen voor
mevrouw erg moeilijk. Daarom is er ook begonnen met het trainen van de kracht in de benen en de
armen. Voor de bewegingsbeperking in de heup is mevrouw met mobilisatie behandeld.
Eindevaluatie
Mevrouw is niet veel vooruit gegaan in de revalidatie in het ziekenhuis. Mevrouw is nog erg moe en
kan daardoor nog niet veel doen. Mevrouw heeft veel moeite met de transfers, met name de
transfer van haar bed naar de stoel. Mevrouw kan slechts een paar meter lopen met veel hulp en
traplopen lukt nog niet. Mevrouw heeft een minder grote bewegingsbeperking in de heup, in alle
richtingen. Ook is de kracht in de armen is wat verbeterd. De uitgebreide resultaten van de laatste
meting van de verschillende testen zijn te vinden in bijlage 1.
Afsluiting
Graag wil ik mevrouw J. naar de revalidatie verwijzen. Mevrouw wil graag weer haar
vrijwilligerswerk uitvoeren en wil graag weer fietsen. Mevrouw gaat akkoord met het sturen van
deze verwijsbrief naar u. Deze brief zal ook naar de huisarts worden verstuurd. Wanneer u vragen
heeft, neem dan gerust contact op met het telefoonnummer dat bovenaan de brief vermeld staat.
Met vriendelijke groet,
…
2
, Bijlage 1: Uitgebreide klinimetrie
28 november 2018
Test Uitkomst
Actief bewegingsonderzoek Flexie: 85 Extensie: 0
Abductie: 35 Adductie: 28
Endorotatie: 23 Exorotatie: 36
MILAS Zit – lig: 3
Zit – stand: 3
Lopen 80 meter: 4
Traplopen 12 treden: 6
NPRS Rust: 7
Lopen: 8
Transfers: 9
PSK Lopen: 7
Transfers: 8
Fietsen: 10
Traplopen: 10
Barthel Index 5: ernstig hulpbehoevend
12 december 2018
Test Uitkomst
Actief bewegingsonderzoek Flexie: 92 Extensie: 10
Abductie: 38 Adductie: 33
Endorotatie: 27 Exorotatie: 38
MILAS Zit – lig: 1
Zit – stand: 2
Lopen 80 meter: 4
Traplopen 12 treden: 6
NPRS Rust: 5
Lopen: 7
Transfers: 8
PSK Lopen: 7
Transfers: 7
Fietsen: 9
Traplopen: 10
Barthel Index 8: ernstig hulpbehoevend
3
Casus 1 Traumatologie ziekenhuisfase
Betreft: Eindrapport van mevrouw J.
Persoonlijke gegevens
Naam Mw. J.
Adres en woonplaats Eyssoniusplein 18, 9714 CE Groningen
Geboortedatum 01 – 01 – 1969
Geslacht Vrouw
Nationaliteit Nederlands
Telefoonnummer 06 12 34 56 78
BSN-nummer 123456789
Persoonsnummer X
Verwijsgegevens
Verwijzend fysiotherapeut
Naam instelling Martini Ziekenhuis
Adres instelling Van Swietenplein 1, 9728 NT Groningen
Telefoonnummer afd. Fysiotherapie 06 12 34 56 78
Verwijsdatum 12 december 2018
Diagnose patiënt Complexe femurfractuur links, stabilisatie middels een gamma-
nail. Comorbiditeit: osteoporose en ondergewicht.
Geachte collega,
De bovengenoemde patiënte, mevrouw J., is bij mij gekomen met een complexe femurfractuur links.
Hierbij ontvangt u het eindrapport van mevrouw J.
Aanvullende anamnese
De patiënte, mevrouw J., is 49 jaar. Mevrouw heeft ernstige osteoporose. Mevrouw is twee weken
geleden gevallen tijdens een fietstocht en is ze met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Op
de röntgenfoto was een instabiele pertrochantere femurfractuur te zien. Mevrouw is binnen vier uur
na de val geopereerd en middels een gamma-nail werd de fractuur gestabiliseerd. Mevrouw
gebruikt twee keer per dag één à twee tabletten Naproxen. Voor haar osteoporose gebruikt ze
dagelijks een tablet (10mg) Fosamax.
Mevrouw doet vrijwilligerswerk in een verzorgingstehuis. Hier helpt ze drie dagen in de week met
het verzorgen van de koffie en lunch voor de bewoners. Mevrouw is getrouwd, heeft drie kinderen
en een kleinkind. Al haar kinderen wonen dichtbij en komen regelmatig bij haar op bezoek. Ook
past mevrouw één dag per week op haar kleindochter. De man van mevrouw doet een groot
gedeelte van het huishouden. De hulpvraag van mevrouw is dat zij graag weer haar vrijwilligerswerk
wil uitvoeren en graag weer wil fietsen.
Aanvullend onderzoek
Er is een actief bewegingsonderzoek uitgevoerd van de heup. Hierbij bleek dat mevrouw beperkt
was in het uitvoeren van alle bewegingen in de heup. De MILAS is uitgevoerd om te kijken naar de
mate van zelfstandigheid. Mevrouw scoort op het onderdeel zit-lig en zit-stand een 3. Op het
onderdeel 80 meter lopen scoort mevrouw een 4, hier heeft ze veel ondersteuning bij nodig. Bij het
onderdeel 12 treden traplopen scoort mevrouw een 6, dit onderdeel kan ze nog niet veilig uitvoeren.
Mevrouw geeft bij het onderzoek aan veel pijn te hebben in rust, ze geeft op de NPRS een 7 in rust.
Tijdens het uitvoeren van transfers is dit NPRS 9. Bij het lopen geeft mevrouw NPRS 8 aan.
Mevrouw heeft een verminderd uithoudingsvermogen en is ook erg vermoeid, met name met de
,transfer van bed naar stoel. De kracht in de benen van mevrouw is niet getest, omdat zij daar nog
teveel pijn ervaart. De kracht in haar beide armen is ook sterk verminderd.
De Barthel Index is afgenomen bij mevrouw, hierbij heeft mevrouw een score van 5. Er wordt
geïnterpreteerd dat mevrouw ernstig hulpbehoevend is. Bij het uitvoeren van de PSK geeft
mevrouw het lopen een 7, het uitvoeren van transfers een 8, het traplopen en fietsen een 10.
De uitgebreide uitslagen van de klinimetrie staan vermeld in bijlage 1.
Analyse
De patiënt is een vrouw van 49 jaar. Mevrouw heeft een complexe femurfractuur welke
gestabiliseerd is door een gamma-nail. Mevrouw ervaart veel pijn in rust, de mobiliteit van de heup
is zeer beperkt en haar uithoudingsvermogen is verminderd, ze is erg vermoeid. Daarnaast is de
kracht in haar beide armen ook verminderd. Mevrouw heeft veel moeite met lopen en traplopen.
Met de transfers van zit-lig en zit-stand ervaart zij ook moeite.
Behandelplan
De volgende behandeldoelen zijn opgesteld voor mevrouw:
Binnen zeven dagen kan mevrouw haar ADL weer uitvoeren, met wat hulp. Hierbij heeft zij
een score van 11 op de Barthel Index.
Binnen zeven dagen is mevrouw minder vermoeid na het uitvoeren van de transfer van bed
naar stoel. Dit geeft mevrouw aan door middel van de BORG-schaal.
Behandeling
Ten eerste is er een leergesprek gevoerd, zodat mevrouw meer kennis kreeg over de operatie en
de komende revalidatie. Mevrouw wil graag zo snel mogelijk weer zelfredzaam zijn. Om dit te
kunnen bewerkstelligen heeft mevrouw vaak de transfers uitgevoerd van lig naar zit, van zit naar
stand en van bed naar de stoel. Met name bij het gaan van het bed naar de stoel is mevrouw erg
vermoeid. Door deze vermoeidheid en verminderde kracht in de benen en armen is het lopen voor
mevrouw erg moeilijk. Daarom is er ook begonnen met het trainen van de kracht in de benen en de
armen. Voor de bewegingsbeperking in de heup is mevrouw met mobilisatie behandeld.
Eindevaluatie
Mevrouw is niet veel vooruit gegaan in de revalidatie in het ziekenhuis. Mevrouw is nog erg moe en
kan daardoor nog niet veel doen. Mevrouw heeft veel moeite met de transfers, met name de
transfer van haar bed naar de stoel. Mevrouw kan slechts een paar meter lopen met veel hulp en
traplopen lukt nog niet. Mevrouw heeft een minder grote bewegingsbeperking in de heup, in alle
richtingen. Ook is de kracht in de armen is wat verbeterd. De uitgebreide resultaten van de laatste
meting van de verschillende testen zijn te vinden in bijlage 1.
Afsluiting
Graag wil ik mevrouw J. naar de revalidatie verwijzen. Mevrouw wil graag weer haar
vrijwilligerswerk uitvoeren en wil graag weer fietsen. Mevrouw gaat akkoord met het sturen van
deze verwijsbrief naar u. Deze brief zal ook naar de huisarts worden verstuurd. Wanneer u vragen
heeft, neem dan gerust contact op met het telefoonnummer dat bovenaan de brief vermeld staat.
Met vriendelijke groet,
…
2
, Bijlage 1: Uitgebreide klinimetrie
28 november 2018
Test Uitkomst
Actief bewegingsonderzoek Flexie: 85 Extensie: 0
Abductie: 35 Adductie: 28
Endorotatie: 23 Exorotatie: 36
MILAS Zit – lig: 3
Zit – stand: 3
Lopen 80 meter: 4
Traplopen 12 treden: 6
NPRS Rust: 7
Lopen: 8
Transfers: 9
PSK Lopen: 7
Transfers: 8
Fietsen: 10
Traplopen: 10
Barthel Index 5: ernstig hulpbehoevend
12 december 2018
Test Uitkomst
Actief bewegingsonderzoek Flexie: 92 Extensie: 10
Abductie: 38 Adductie: 33
Endorotatie: 27 Exorotatie: 38
MILAS Zit – lig: 1
Zit – stand: 2
Lopen 80 meter: 4
Traplopen 12 treden: 6
NPRS Rust: 5
Lopen: 7
Transfers: 8
PSK Lopen: 7
Transfers: 7
Fietsen: 9
Traplopen: 10
Barthel Index 8: ernstig hulpbehoevend
3
