Probleem 2: Bipolaire stoornis
Blok 1.6 samenvatting
Bipolaire en gerelateerde stoornissen
Manic episode
o Persoon voelt emoties in een extreme vorm voor minstens een week: is euforisch wat
zich plotseling afwisselt met intense irriteerbaarheid of zelfs geweld
o Moet nog minstens drie of meer andere symptomen ervaren in dezelfde periode, zoals
racende gedachtes of verminderde slaapbehoefte
o Mildere vorm met soortgelijke symptomen: hypomanic episode, waarbij een persoon
abnormale versterkte emoties ervaart voor minstens vier dagen
Moet nog minstens drie of meer andere symptomen ervaren in dezelfde periode
Bij hypomanic episode is er minder beperking op sociaal en werkgebied en
ziekenhuisopname is niet nodig
Bipolair 1
o Onderscheidt zich van major depressive
disorder door de aanwezigheid van mania
o Mixed episode: symptomen van mania en
depressie voor minstens een week
Bipolair 2
o Persoon ervaart geen heftige mania of
(mixed) episodes, maar wel hypomanic
episodes en major depressive episode
o Komt even vaak/iets meer voor dan
bipolair 1
Prevalentie
o Ongeveer 1-3% van de US populatie
heeft bipolair 1 of 2
o Komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen
o Ontstaat meestal in de adolescentie of jonge volwassenheid (18-22 jaar)
Biologische oorzaken
Genetische invloeden
o Bipolair 1 heeft de grootste genetische bijdrage; 10-25% van de eerstegraadsfamilie ook
bipolair
o Uit twin studies bleek de genetische basis; MZ Twin: 69% erfelijk, DZ Twin: 29% erfelijk
Neurochemische factoren
o Mania zou misschien ontstaat door de overmaat van neurotransmitters (norepineprhine
en serotonin)
o Abnormaliteiten van hormoon systemen
o Verhoogde levels van cortisol bij bipolaire depressie, maar niet tijdens manic episodes
Neuropsychologic and neuroananatomic influences
o Bloedtoevoer is verhoogd in de linker prefrontale cortex tijdens mania en verlaagd
tijdens depressie
Psychologische oorzaken
Stressvolle gebeurtenissen; kunnen trigger zijn voor een episode
Lage sociale steun vaker depressieve episodes
Persoonlijke en cognitieve variabelen zouden relapse beïnvloeden neurocitisme
Behandelingen
Medicijnen
o Tricyclische drugs,
zoals imipramine =
verhogen het niveau
van serotonine,
noradrenaline en
dopamine.
o Monoamine oxidase
(MAO) inhibitoren, zoals
tranylcypromine = verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline.
o Selectieve serotonine inhibitoren, SSRIs zoals Prozac = oefenen selectief invloed uit op
serotonine en voorkomen de heropname ervan door presynaptische neuronen.
1
, o Selective serotonine-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Verhogen het niveau
van serotonine en noradrenaline.
o Overig: anticonvulsant medicatie (Valproate & carbamazepin) en atypical antipsychotic
medicatie -> verminderen het dopamine niveau en verminderen van de mania
symptomen
o Mood-stabilizing medicatie
Meest bekend is lithium therapie
Hebben antimanic en antidepressant effects
Minstens deels effectief
Vervelende bijwerkingen zoals loomheid, cognitieve achteruitgang en
verminderende motorische coördinatie
Lang gebruik van lithium lijdt vaak tot nierfalen en nierschade
o Kans op terugval na stoppen met de behandeling is groot, daarom worden medicijnen
vaak gecombineerd met een therapie
Alternatieve biologische behandelingen
o Electroconvulsive therapy (ECT)
Meest gebruikt bij oudere depressieve patiënten die een hoog suïcidaal risico
lopen of door mensen die geen antidepressiva/andere medicatie kunnen slikken
Beroerte wordt opgewekt bij mensen onder verdoving
Meest voorkomende bijwerking is verwarring en geheugenverlies
o Transcranial magnetic stimulation (TMS)
Non-invasive techniek
Korte magnetische pulsen die elektrische activiteit van het brein veroorzaken
Volgens de meeste studies effectief
o Deep brain stimulation
Het implanteren van een elektrode in het brein en dan dat breingebied stimuleren
met elektrische stroom
Effectiviteit moet nog onderzocht worden
o Bright Ligth therapy
Blootgesteld worden aan helder licht
Effectief voor seasonal affective disorder, voor andere disorders nog niet
onderzocht
Psychotherapy
o Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Effectief, maar effectiviteit bij severe unipolar depression is twijfelachtig
Focust op de problemen die nu spelen
Identificeren en corrigeren van biases en verstoringen in informatieverwerking
o Behavioral activation treatment
Patiënten meer betrokken maken met de omgeving, hun interpersoonlijke relaties
en actiever worden
Doel is om de hoeveelheid positive reinforcement te verhogen
Vrij nieuwe therapie, maar lijkt goed te werken
o Interpersonal therapy (IPT)
Sterk effectief voor unipolar depression
Focust op relatieproblemen en doobreken van foute interactiepatronen
o Family and marital therapy
Vaak veroorzaker van stress, waardoor de depressie blijft bestaan
Familie leert hoe ze moeten omgaan met een depressie, wat helpt bij het
voorkomen van een terugval
o Mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie (MBCT)
De link tussen periodes van dysforie en het starten van negatief denken te
bestrijden
Het richt zich op het aanzetten van het individu om een gedecentreerd
perspectief aan te nemen door zich bewust te zijn van de negatieve denk
patronen en ze te beschouwen als pure mentale gebeurtenissen in plaats van
accurate reflecties van de werkelijkheid.
Uit onderzoek lijkt te komen dat MBCT de kans op een terugval significant
reduceert en de symptomen van stemmingsstoornissen significant reduceert.
1) Virginia Woolf and the bipolar disorder Wat is een bipolaire stoornis?
Leerboek psychiatrie, H10 Bipolaire stemmingsstoornissen (Hengeveld et al. 2009)
2
, De bipolaire stoornis is een ernstige, recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door
het afwisselend optreden van depressieve, manische, hypomanische en gemengde episoden, met
daartussen relatief symptoomvrij intervallen van kortere (dagen tot weken) of langere (maanden tot
jaren) duur. De stoornis wordt onderscheiden in verschillende subtypes, waarvan bipolaire I-
stoornis het meest bekend is. Hierbij treden depressieve en ook manische episoden op. Bij de
bipolaire II-stoornis komen er naast de depressieve slechts
hypomanische episoden voor, die bovendien vaan onopgemerkt
blijven, zodat er ogenschijnlijk sprake lijkt te zijn van een
recidiverende depressie. De cyclothyme stoornis is een minder
ernstige variant, waarbij er over een lange periode wel frequent
elkaar afwisselende depressieve en manische symptomen
aanwezig zijn, maar nooit volledige depressieve of manische
episoden optreden. De stoornis begint meestal in de jonge
volwassenheid en duurt voort tot in de ouderdom, waardoor de
stoornis dus een grote invloed kan hebben op het leven van de
cliënt en een vroegtijdige diagnose en adequate behandeling van
groot belang zijn.
De bipolaire stoornis wordt gekarakteriseerd door het optreden van hypomanische of manische
episoden, waarbij er sprake is van een eufore of prikkelbare stemming. Het meest kenmerkend is
echter de toegenomen activiteit, waarbij de patiënt overmatig energiek is en een verminderde
behoefte aan slaap heeft. In een hypomanie kunnen de activiteiten doelmatig zijn, maar in een meer
ernstige manie is de patiënt roekeloos, ongeremd en chaotisch, waardor er relationele, functionële en
arbeidsproblemen kunnen ontstaan. De manie kan bovendien gepaard gaan met psychotische
kenmerken in de vorm van grootheidswanen en met ernstige oordeelsstoornissen. Door een afwezig
ziektebesef is de manisch ontremde patiënt niet meer voor rede vatbaar en kan hij zichzelf en de
mensen in zijn naaste omgeving grote schade toebrengen, waardoor soms (gedwongen) opname nodig
is. Hypomanische episoden leiden per definitie niet tot grote moeilijkheden en worden vaak juist als
positief ervaren vanwege een toegenomen activiteit en creativiteit. Soms kunnen de (hypo)manie en
de depressie elkaar snel afwisselen en dan wordt er gespoken van een rapid-cycling subtype.
Depressieve episoden die optreden in het kader van een bipolaire stoornis zijn niet wezenlijk anders
dan unipolaire depressies. Patiënten met een bipolaire stoornis hebben veel vaker en langer last van
hun depressieve dan van hun (hypo)manische episoden. Soms lopen de episoden door elkaar en dan
wordt er gesproken van een gemengde episode. Vaak gaat het daarbij om een depressieve
stemming met versnelde en niet te stoppen gedachten en een toegenomen activiteit (ontstemd en
ontremd). Dit kan moeilijk te onderscheiden zijn van een geagiteerde depressie (rusteloos en
lusteloos), waardoor de diagnostiek meestal niet eenvoudig is. Een aantal voorbeelden van manisch
versus depressief: contact; overrompeld versus aarzelend, tempo van denken; gejaagd versus geremd,
sociaal gedrag; overactief versus vermijdend.
Diagnostiek
De diagnostiek berust geheel op de anamnese en het psychiatrisch onderzoek, waarbij de reconstructie
van het voorafgaande ziektebeloop essentieel is. Tijdens een manische episode is het vaststellen
relatief eenvoudig, doordat de kernsymptomen duidelijk herkenbaar zijn. Als psychotische symptomen
op de voorgrond staan of als er sprake is van een gemengde episode kan de diagnose echter moeilijker
te stellen zijn. Ook tijdens een hypomanische episode kan het wat lastiger zijn, omdat dergelijke
episoden alleen te onderscheiden zijn van het normaal functioneren door iemand die de patiënt goed
kent. As de patiënt zich presenteert met een depressie wordt de diagnose bipolaire stoornis gesteld als
eerder (hypo)manische episoden zijn opgetreden.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is die tussen bipolaire stoornis en unipolaire depressie.
Daarnaast kan bij manische of depressieve episoden met psychotische kenmerken het onderscheid met
schizofrenie moeilijk zijn of pas door het beloop duidelijk worden. Een episodisch beloop met
tussenliggend herstel, en met name het verdwijnen van psychotische symptomen als de stemming
normaliseert, pleiten dan voor een bipolaire stoornis. Bovendien zijn de wanen bij een bipolaire stoornis
vaak stemmingscongruent. Wanneer de patiënt kenmerken heeft van zowel schizofrenie als een
bipolaire stoornis wordt er gesproken van een schizoaffectieve stoornis. Patiënten met het subtype
rapid-cycling zijn soms moeilijk te onderscheiden van een borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij
borderline staan interpersoonlijke problemen vaker op de voorgrond en zijn stemmingswisselingen daar
vaak een reactie op. Bovendien hebben de moeilijkheden eerder een continu dan een episodisch
karakter. Bij sommige patiënten komen beide stoornissen voor. Een stemmingsstoornis kan ook
veroorzaakt worden door een somatische aandoening, waarbij de stemmingsklachten verbeteren of
3
Blok 1.6 samenvatting
Bipolaire en gerelateerde stoornissen
Manic episode
o Persoon voelt emoties in een extreme vorm voor minstens een week: is euforisch wat
zich plotseling afwisselt met intense irriteerbaarheid of zelfs geweld
o Moet nog minstens drie of meer andere symptomen ervaren in dezelfde periode, zoals
racende gedachtes of verminderde slaapbehoefte
o Mildere vorm met soortgelijke symptomen: hypomanic episode, waarbij een persoon
abnormale versterkte emoties ervaart voor minstens vier dagen
Moet nog minstens drie of meer andere symptomen ervaren in dezelfde periode
Bij hypomanic episode is er minder beperking op sociaal en werkgebied en
ziekenhuisopname is niet nodig
Bipolair 1
o Onderscheidt zich van major depressive
disorder door de aanwezigheid van mania
o Mixed episode: symptomen van mania en
depressie voor minstens een week
Bipolair 2
o Persoon ervaart geen heftige mania of
(mixed) episodes, maar wel hypomanic
episodes en major depressive episode
o Komt even vaak/iets meer voor dan
bipolair 1
Prevalentie
o Ongeveer 1-3% van de US populatie
heeft bipolair 1 of 2
o Komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen
o Ontstaat meestal in de adolescentie of jonge volwassenheid (18-22 jaar)
Biologische oorzaken
Genetische invloeden
o Bipolair 1 heeft de grootste genetische bijdrage; 10-25% van de eerstegraadsfamilie ook
bipolair
o Uit twin studies bleek de genetische basis; MZ Twin: 69% erfelijk, DZ Twin: 29% erfelijk
Neurochemische factoren
o Mania zou misschien ontstaat door de overmaat van neurotransmitters (norepineprhine
en serotonin)
o Abnormaliteiten van hormoon systemen
o Verhoogde levels van cortisol bij bipolaire depressie, maar niet tijdens manic episodes
Neuropsychologic and neuroananatomic influences
o Bloedtoevoer is verhoogd in de linker prefrontale cortex tijdens mania en verlaagd
tijdens depressie
Psychologische oorzaken
Stressvolle gebeurtenissen; kunnen trigger zijn voor een episode
Lage sociale steun vaker depressieve episodes
Persoonlijke en cognitieve variabelen zouden relapse beïnvloeden neurocitisme
Behandelingen
Medicijnen
o Tricyclische drugs,
zoals imipramine =
verhogen het niveau
van serotonine,
noradrenaline en
dopamine.
o Monoamine oxidase
(MAO) inhibitoren, zoals
tranylcypromine = verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline.
o Selectieve serotonine inhibitoren, SSRIs zoals Prozac = oefenen selectief invloed uit op
serotonine en voorkomen de heropname ervan door presynaptische neuronen.
1
, o Selective serotonine-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Verhogen het niveau
van serotonine en noradrenaline.
o Overig: anticonvulsant medicatie (Valproate & carbamazepin) en atypical antipsychotic
medicatie -> verminderen het dopamine niveau en verminderen van de mania
symptomen
o Mood-stabilizing medicatie
Meest bekend is lithium therapie
Hebben antimanic en antidepressant effects
Minstens deels effectief
Vervelende bijwerkingen zoals loomheid, cognitieve achteruitgang en
verminderende motorische coördinatie
Lang gebruik van lithium lijdt vaak tot nierfalen en nierschade
o Kans op terugval na stoppen met de behandeling is groot, daarom worden medicijnen
vaak gecombineerd met een therapie
Alternatieve biologische behandelingen
o Electroconvulsive therapy (ECT)
Meest gebruikt bij oudere depressieve patiënten die een hoog suïcidaal risico
lopen of door mensen die geen antidepressiva/andere medicatie kunnen slikken
Beroerte wordt opgewekt bij mensen onder verdoving
Meest voorkomende bijwerking is verwarring en geheugenverlies
o Transcranial magnetic stimulation (TMS)
Non-invasive techniek
Korte magnetische pulsen die elektrische activiteit van het brein veroorzaken
Volgens de meeste studies effectief
o Deep brain stimulation
Het implanteren van een elektrode in het brein en dan dat breingebied stimuleren
met elektrische stroom
Effectiviteit moet nog onderzocht worden
o Bright Ligth therapy
Blootgesteld worden aan helder licht
Effectief voor seasonal affective disorder, voor andere disorders nog niet
onderzocht
Psychotherapy
o Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Effectief, maar effectiviteit bij severe unipolar depression is twijfelachtig
Focust op de problemen die nu spelen
Identificeren en corrigeren van biases en verstoringen in informatieverwerking
o Behavioral activation treatment
Patiënten meer betrokken maken met de omgeving, hun interpersoonlijke relaties
en actiever worden
Doel is om de hoeveelheid positive reinforcement te verhogen
Vrij nieuwe therapie, maar lijkt goed te werken
o Interpersonal therapy (IPT)
Sterk effectief voor unipolar depression
Focust op relatieproblemen en doobreken van foute interactiepatronen
o Family and marital therapy
Vaak veroorzaker van stress, waardoor de depressie blijft bestaan
Familie leert hoe ze moeten omgaan met een depressie, wat helpt bij het
voorkomen van een terugval
o Mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie (MBCT)
De link tussen periodes van dysforie en het starten van negatief denken te
bestrijden
Het richt zich op het aanzetten van het individu om een gedecentreerd
perspectief aan te nemen door zich bewust te zijn van de negatieve denk
patronen en ze te beschouwen als pure mentale gebeurtenissen in plaats van
accurate reflecties van de werkelijkheid.
Uit onderzoek lijkt te komen dat MBCT de kans op een terugval significant
reduceert en de symptomen van stemmingsstoornissen significant reduceert.
1) Virginia Woolf and the bipolar disorder Wat is een bipolaire stoornis?
Leerboek psychiatrie, H10 Bipolaire stemmingsstoornissen (Hengeveld et al. 2009)
2
, De bipolaire stoornis is een ernstige, recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door
het afwisselend optreden van depressieve, manische, hypomanische en gemengde episoden, met
daartussen relatief symptoomvrij intervallen van kortere (dagen tot weken) of langere (maanden tot
jaren) duur. De stoornis wordt onderscheiden in verschillende subtypes, waarvan bipolaire I-
stoornis het meest bekend is. Hierbij treden depressieve en ook manische episoden op. Bij de
bipolaire II-stoornis komen er naast de depressieve slechts
hypomanische episoden voor, die bovendien vaan onopgemerkt
blijven, zodat er ogenschijnlijk sprake lijkt te zijn van een
recidiverende depressie. De cyclothyme stoornis is een minder
ernstige variant, waarbij er over een lange periode wel frequent
elkaar afwisselende depressieve en manische symptomen
aanwezig zijn, maar nooit volledige depressieve of manische
episoden optreden. De stoornis begint meestal in de jonge
volwassenheid en duurt voort tot in de ouderdom, waardoor de
stoornis dus een grote invloed kan hebben op het leven van de
cliënt en een vroegtijdige diagnose en adequate behandeling van
groot belang zijn.
De bipolaire stoornis wordt gekarakteriseerd door het optreden van hypomanische of manische
episoden, waarbij er sprake is van een eufore of prikkelbare stemming. Het meest kenmerkend is
echter de toegenomen activiteit, waarbij de patiënt overmatig energiek is en een verminderde
behoefte aan slaap heeft. In een hypomanie kunnen de activiteiten doelmatig zijn, maar in een meer
ernstige manie is de patiënt roekeloos, ongeremd en chaotisch, waardor er relationele, functionële en
arbeidsproblemen kunnen ontstaan. De manie kan bovendien gepaard gaan met psychotische
kenmerken in de vorm van grootheidswanen en met ernstige oordeelsstoornissen. Door een afwezig
ziektebesef is de manisch ontremde patiënt niet meer voor rede vatbaar en kan hij zichzelf en de
mensen in zijn naaste omgeving grote schade toebrengen, waardoor soms (gedwongen) opname nodig
is. Hypomanische episoden leiden per definitie niet tot grote moeilijkheden en worden vaak juist als
positief ervaren vanwege een toegenomen activiteit en creativiteit. Soms kunnen de (hypo)manie en
de depressie elkaar snel afwisselen en dan wordt er gespoken van een rapid-cycling subtype.
Depressieve episoden die optreden in het kader van een bipolaire stoornis zijn niet wezenlijk anders
dan unipolaire depressies. Patiënten met een bipolaire stoornis hebben veel vaker en langer last van
hun depressieve dan van hun (hypo)manische episoden. Soms lopen de episoden door elkaar en dan
wordt er gesproken van een gemengde episode. Vaak gaat het daarbij om een depressieve
stemming met versnelde en niet te stoppen gedachten en een toegenomen activiteit (ontstemd en
ontremd). Dit kan moeilijk te onderscheiden zijn van een geagiteerde depressie (rusteloos en
lusteloos), waardoor de diagnostiek meestal niet eenvoudig is. Een aantal voorbeelden van manisch
versus depressief: contact; overrompeld versus aarzelend, tempo van denken; gejaagd versus geremd,
sociaal gedrag; overactief versus vermijdend.
Diagnostiek
De diagnostiek berust geheel op de anamnese en het psychiatrisch onderzoek, waarbij de reconstructie
van het voorafgaande ziektebeloop essentieel is. Tijdens een manische episode is het vaststellen
relatief eenvoudig, doordat de kernsymptomen duidelijk herkenbaar zijn. Als psychotische symptomen
op de voorgrond staan of als er sprake is van een gemengde episode kan de diagnose echter moeilijker
te stellen zijn. Ook tijdens een hypomanische episode kan het wat lastiger zijn, omdat dergelijke
episoden alleen te onderscheiden zijn van het normaal functioneren door iemand die de patiënt goed
kent. As de patiënt zich presenteert met een depressie wordt de diagnose bipolaire stoornis gesteld als
eerder (hypo)manische episoden zijn opgetreden.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is die tussen bipolaire stoornis en unipolaire depressie.
Daarnaast kan bij manische of depressieve episoden met psychotische kenmerken het onderscheid met
schizofrenie moeilijk zijn of pas door het beloop duidelijk worden. Een episodisch beloop met
tussenliggend herstel, en met name het verdwijnen van psychotische symptomen als de stemming
normaliseert, pleiten dan voor een bipolaire stoornis. Bovendien zijn de wanen bij een bipolaire stoornis
vaak stemmingscongruent. Wanneer de patiënt kenmerken heeft van zowel schizofrenie als een
bipolaire stoornis wordt er gesproken van een schizoaffectieve stoornis. Patiënten met het subtype
rapid-cycling zijn soms moeilijk te onderscheiden van een borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij
borderline staan interpersoonlijke problemen vaker op de voorgrond en zijn stemmingswisselingen daar
vaak een reactie op. Bovendien hebben de moeilijkheden eerder een continu dan een episodisch
karakter. Bij sommige patiënten komen beide stoornissen voor. Een stemmingsstoornis kan ook
veroorzaakt worden door een somatische aandoening, waarbij de stemmingsklachten verbeteren of
3
