Volledig casusverslag integrale toets Minor Complexe Zorg! - Behaald met een 7,6!!!

,Voorwoord
Wij zijn HBO-verpleegkunde studenten van de hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). In
dit casusverslag beschrijven wij een casus van een ten minste midden complexe patiënt. De
complexiteit van de patiënt hebben wij bepaald op het moment dat de patiënt binnenkwam. Dit
hebben we gedaan door middel van variabelen die de complexiteit van de situatie en handelen
duiden. Zo heeft meneer bijvoorbeeld twee keer per dag acute zorg nodig en zullen er
veelvoorkomende technische handelingen nodig zijn (zie Bijlage A). De reden van komst is een
verdenking van een acuut myocardinfarct. Zijn partner heeft 112 gebeld na de volgende
klachten; druk op de borst, misselijkheid en overmatig zweten. Dit hebben wij uitgewerkt aan de
hand van de zes stappen van Marc Bakker. Per onderdeel leggen wij uit welke zorg is toegepast
en zo wordt op structurele manier het verpleegkundig proces bij meneer Jansen beschreven.




1

,Inhoudsopgave
......................................................................................................................... 1

......................................................................................................................... 1

Stap 1: Oriëntatie op de situatie.........................................................................3

Stap 2: Klinische probleemstelling......................................................................4

Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek................................................................4

Stap 4: Klinisch beleid........................................................................................5

Stap 5: Klinisch verloop......................................................................................6

Stap 6: Nabeschouwing......................................................................................6

Literatuurlijst..................................................................................................... 7

Bijlage A: Mate van complexiteit.........................................................................9

Bijlage B: EWS aankomst SEH...........................................................................11

Bijlage C: ECG STEMI Figuur C1 ECG STEMI........................................................13

Bijlage D: Coronarografie..................................................................................14

Bijlage E: Bloedonderzoek.................................................................................15

Bijlage F: De Eisenhower Matrix Tabel F1 De Eisenhower Matrix.........................16

Bijlage G: Peerfeedback....................................................................................17




2

, Casusbeschrijving
Meneer Jansen is 57 jaar oud en wordt met spoed door de ambulance opgehaald en naar de
spoedeisende hulp (SEH) gebracht. Meneer heeft plotselinge ernstige pijn op de borst die
uitstraalt naar zijn linkerarm en kaak, waarbij hij zich misselijk voelt en hierbij overmatig zweet.
De pijn begon ongeveer 30 minuten geleden toen meneer na het ontbijt thuis op de bank zat. De
pijn is progressief erger geworden. Meneer Jansen heeft een voorgeschiedenis van hypertensie
en hypercholesterolemie. Zijn partner vertelt dat meneer zijn medicatie niet consistent heeft
ingenomen. Meneer is om 11:00 uur aangekomen op de SEH van het Radboud UMC.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Situation:
Meneer Jansen, 57 jaar, kreeg om 09:30 uur plotselinge ernstige pijn op de borst die uitstraalt
naar linkerarm en kaak, met misselijkheid zonder braken en overmatig zweten. Dit werd vanaf
10:00 uur progressief erger met daarbij oplopende angst. De klachten nemen in rust niet af.
Background:
Meneer Jansen heeft hypertensie en hypercholesterolemie in zijn voorgeschiedenis. De
medicatie die hij hiervoor inneemt zijn amlodipine en atorvastatine. Deze neemt hij niet
consistent in. In de familie komt ook vroegtijdig hart- en vaatziekte voor. Op de SEH heeft
meneer een tachycardie van 110 slagen per minuut en hypertensie van 160/100 mmHg. Op de
echografie (ECG) is een ST-elevatie te zien (zie Bijlage C). Meneer is 178 cm lang, weegt 95 kg
en rookt al 30 jaar één pakje sigaretten per dag. Dit betekent dat hij 30 packyears rookt
(Rokeninfo, z.d.). Het roken, de hypertensie en de hypercholesterolemie zorgen ervoor dat de
bloedvaten vernauwen en hierdoor wordt er minder zuurstof opgenomen door het bloed. Het
hebben van overgewicht kan de andere risicofactoren versterken (St. Antonius Ziekenhuis, z.d.).

- A: Meneer heeft geen allergie.
- M: Meneer gebruikt amlodipine voor de hypertensie, 10 mg per dag. Atorvastatine voor
de hypercholesterolemie, 10 mg per dag (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.).
- P: Meneer heeft sinds 2013 hypertensie en hypercholesterolemie.
- L: Kopje koffie met drie suikerklontjes en twee boterhammen met kaas om 8:00 uur ‘s
ochtends.
- E: Om 9:30 uur kreeg meneer plotselinge ernstige pijn op de borst die uitstraalt naar
linkerarm en kaak, misselijkheid zonder braken en overmatig zweten. Dit werd vanaf
10:00 uur progressief erger met daarbij oplopende angst, waarbij zijn partner om 10:30
uur besloot met spoed 112 te bellen.

Assessment:
Meneer wordt op dit moment behandeld op de SEH.

A Meneer Jansen, een 57-jarige man, is op de SEH vanwege ernstige pijn op de borst. De
ademweg is vrij.
B AH: snel, oppervlakkig en dyspneu, 22 p/min. Sat: 94%, geen cyanose, symmetrische
thoraxexcursies.
C HF: 110 sl/min, RR: 160/100 mmHg, capillaire refill <2 sec, geen zichtbaar bloedverlies.
D AVPU: alert. Glucose: 6,9, pupilreactie: isocoor, EMV-score: 15.
E Temp: 37,2, er is geen oedeem zichtbaar.
Meneer heeft op dit moment een EWS-score van 4 (zie Bijlage B).



3