Ziekteleerboek hoofdstuk 8 lever en galwegen
8.1 Inleiding
8.2 pathofysiologie van leveraandoeningen
8.2.1. leverstuwing en portale hypertensie
In de normale situatie wordt 70 tot 80% van de bloedaanvoer van de lever via de vena
portae aangevoerd, waarmee in 50% van de zuurstofehoeee wordt voorzien. De lever heee
zuurstof nodig om problemen te voorkomen en daarnaast zijn er hepatorope factoren zoals
hepatocyte growth factor, insuline en insuline-like growth factors. Deze zijn noodzakelijk
voor de groei en ontwikkeling, maar ook voor normale metabole functies van de lever.
Daarnaast heee de lever een enorme reservecapaciteit en een grote regenratiecapaciteit.
Wanneer er 80% van de lever verwijdert is, is dit binnen 10-14 dagen herstelt, dit kan alleen
m.b.v. portaal bloed. De hepatotrope factoren schakelen de productie van lokale
groeifactoren in de lever aan die nodig zijn voor regeneratie. Wanneer het portaal systeem
ontbreekt zal het orgaan gaan atroferen. Er zal wel meer arteriele doorbloeding zijn
waardoor de zuurstofvoorziening redelijk blije maar de lever kan niet meer regenereren
door het niet te kunnen activeren van de groeifactoren.
Diagnose: histologisch; levercellen zijn atrofsch, de portale driehoeken vertonen een te
kleine of zelfs niet meer zichtbare poortadertak, terwijl de vertakkingen van de arteria
hepatica prolifereren, zodat op doorsnede in een coupe veel arterietakken zichtbaar zijn. Dit
is voornamelijk te zien bij ziekten waarbij de portale doorbloeding tekortschiet. (bv.
Portosystemische shunt of trombose van poortader),
Bij hypoxie zie je in zone 3 levercelnecrose. Bij langdurige anemie kan de lever zijn
embryonale functie vna hematopoese weer activeren, zodat histologisch aanmaak van jonge
bloedcellen zichtbaar is (extramedullaire hematopoese).
Bij stuwing van de lever: groot, bloeddrijk, gezwollen, gespannen kapsel, donkkerrood en
laagje fbrine, dit ontstaat door cardiomyopathie, trombo-endocarditis en pericarditis.
Als de doorbloeding van de lever enrstig verstoord is heb je portale hypertensie, verhoging
van de druk in de poortader. Door chronische leverziekte (bindweefsel) of een obstructie van
de poortader (Trombus). Als de druk in de poortader verhoogd is, maar in de vena cava
normaal, dan zal het drukverschil leiden tot vorming van zogenaamde portosystemische
collaterale vaten (kleine vaatjes die in het mesenterium een kortsluiting geven tussen de
poortader en de v. Cava en v. Azygos; portocavale shunts). Hierdoor normaliseert de portale
bloeddruk, maar ontvangt de lever minder portaal bloed en is de regeneratiecapaciteit en de
toevoer van zuurstof en nutriënten verminderd. Dit kan leiden tot ascites.
8.2.2. hepato-encefalopathie (HE)
Hepato-encefalopathie (HE) is een neurologische aandoening waarbij de hersenfuncties
gestoord raken als gevolg van een tekortschietende leverfunctie. Je ziet dit met name bij
honden en katten met portosystemische shunts en bij dieren met ernstige leverfalen i.c.m.
portosystemische shunting (door levercirrose). Bij acuut leverfalen komt het door totale
uitval van alle leverfuncties door levercelnecrose (fulminante hepatitis; je ziet icterus,
intravasale difuse stolling en let op voor de dood). Door chronische leverziekten (wat vaak
voorkomt) is er sprake van een portosystemische shunting en een verminderde leverfunctie
waarbij het ontstaat als gevolg van hypertensie. Het portale bloed gaat dan een uitweg
zoeken via kleine vaatjes in het omentum en mesenterium die normaal niet functioneel zijn,
naar de vena portae en vena azygos. Alle afwijkende processen leiden tot een afwijkende
, functie van de neurotransmitters in de hersenen er zijn 3 neurotransmittersystemen die
hierbij een rol spelen:
- Glutamaatsysteem; gerelateerd aan een slechte verwerking van NH3 door de lever.
Door een verhoogd ammoniakgehalte in het bloed (en daardoor in de hersenen) kan
er een tekort aan glutamaat optreden. In de lever wordt ammoniak op twee
manieren omgezet. In de hepatocyten rond de portale gebieden wordt ammoniak
gebruikt bij de vorming van ureum in de ureumcyclus. De ureum wordt afgegeven
aan de circulatie en grotendeels door de nieren in de urine uitgescheiden. In de
levercellen rond de centrale venen wordt ammoniak ook ingebouwd in de omzetng
van glutamaat in glutamine. Glutamine wordt aan het bloed afgegeven en de nieren
en darmen kunnen dit weer omzetten in glutamaat waarbij ammoniak vrijkomt. De
nieren kunnen dit ammoniak uitscheiden, vanuit de darm komt het weer in de
poortader terug in de lever. Normaal gaat ammoniak door de BHB en wordt in de
astrocyten ingebouwd in glutamine door glutaminesynthetase. Dan wordt het naar
de neuronen gedifundeerd en omgezet
in glutamaat en NH3 door glutaminase.
Bij teveel ammoniak gaat dit mis en
kunnen de astrocyten het niet meer
omzetten en komt er teveel ammoniak in
de neuronen. De glutaminase in de
neuronen wordt onderdrukt waardoor er
een tekort aan glutamaat ontstaat.
Hierdoor kan HE ontstaan. Bij katten kan
de hoge bloedammoniak ook ontstaan
zonder portosystemische shunting.
Katten kunnen zelf geen arginine maken.
(dit is een essentiele stof in de
ureumcyclus). Door niet te eten komt
dan snel de ammoniakomzetng in gevaar. Bij pony’s leidt vasten tot leververvetng.
- Dopamine/noradrenalinesysteem; gekoppeld aan afwijkende stofwisseling van
aromatische aminozuren in de lever. De aromatische aminozuren tyrosine,
phenylalanine en tryptofaan die ontstaan bij de eiwitvertering in de darm worden
vrijwel volledig uit de poortader verwijderd door de lever. Hele lage concentraties
komen in de hersenen. In de hersenen worden ze omgezet in de neurotransmitters
dopa en dopamine en noradrenaline door tyrosine-3-hydroxylase. Wanneer de
klaring van deze aminozuren in de lever onvoldoende is komt er teveel tyrosine in de
hersenen. Dan ontstaan er alternatieve producten (octopamine, beta-
phenylethanolamine en tyramine). Deze stofes kunnen de dopaminereceptoren
bezetten en functioneren niet als neurotransmitter. Dus ze blokkeren de normale
neurotransmissie.
- Gamma-aminoboterzuur (GABA) systeem; oorzaak is niet speculatief. Een verhoogde
activering van het GABA systeem leidt tot het openen van de chloridekanalen in de
membraan van neuronen. De verhoogde infux van Cl in de cel geee een
hyperpolarisatie en daardoor een verminderde stimuleerbaarheid. De
sedatiemiddelen werken ook via GABA receptoren. Wanneer deze gebruikt worden
bij een patiënt met HE dramatische verslechtering/dodelijk. Dit is te herleiden uit
8.1 Inleiding
8.2 pathofysiologie van leveraandoeningen
8.2.1. leverstuwing en portale hypertensie
In de normale situatie wordt 70 tot 80% van de bloedaanvoer van de lever via de vena
portae aangevoerd, waarmee in 50% van de zuurstofehoeee wordt voorzien. De lever heee
zuurstof nodig om problemen te voorkomen en daarnaast zijn er hepatorope factoren zoals
hepatocyte growth factor, insuline en insuline-like growth factors. Deze zijn noodzakelijk
voor de groei en ontwikkeling, maar ook voor normale metabole functies van de lever.
Daarnaast heee de lever een enorme reservecapaciteit en een grote regenratiecapaciteit.
Wanneer er 80% van de lever verwijdert is, is dit binnen 10-14 dagen herstelt, dit kan alleen
m.b.v. portaal bloed. De hepatotrope factoren schakelen de productie van lokale
groeifactoren in de lever aan die nodig zijn voor regeneratie. Wanneer het portaal systeem
ontbreekt zal het orgaan gaan atroferen. Er zal wel meer arteriele doorbloeding zijn
waardoor de zuurstofvoorziening redelijk blije maar de lever kan niet meer regenereren
door het niet te kunnen activeren van de groeifactoren.
Diagnose: histologisch; levercellen zijn atrofsch, de portale driehoeken vertonen een te
kleine of zelfs niet meer zichtbare poortadertak, terwijl de vertakkingen van de arteria
hepatica prolifereren, zodat op doorsnede in een coupe veel arterietakken zichtbaar zijn. Dit
is voornamelijk te zien bij ziekten waarbij de portale doorbloeding tekortschiet. (bv.
Portosystemische shunt of trombose van poortader),
Bij hypoxie zie je in zone 3 levercelnecrose. Bij langdurige anemie kan de lever zijn
embryonale functie vna hematopoese weer activeren, zodat histologisch aanmaak van jonge
bloedcellen zichtbaar is (extramedullaire hematopoese).
Bij stuwing van de lever: groot, bloeddrijk, gezwollen, gespannen kapsel, donkkerrood en
laagje fbrine, dit ontstaat door cardiomyopathie, trombo-endocarditis en pericarditis.
Als de doorbloeding van de lever enrstig verstoord is heb je portale hypertensie, verhoging
van de druk in de poortader. Door chronische leverziekte (bindweefsel) of een obstructie van
de poortader (Trombus). Als de druk in de poortader verhoogd is, maar in de vena cava
normaal, dan zal het drukverschil leiden tot vorming van zogenaamde portosystemische
collaterale vaten (kleine vaatjes die in het mesenterium een kortsluiting geven tussen de
poortader en de v. Cava en v. Azygos; portocavale shunts). Hierdoor normaliseert de portale
bloeddruk, maar ontvangt de lever minder portaal bloed en is de regeneratiecapaciteit en de
toevoer van zuurstof en nutriënten verminderd. Dit kan leiden tot ascites.
8.2.2. hepato-encefalopathie (HE)
Hepato-encefalopathie (HE) is een neurologische aandoening waarbij de hersenfuncties
gestoord raken als gevolg van een tekortschietende leverfunctie. Je ziet dit met name bij
honden en katten met portosystemische shunts en bij dieren met ernstige leverfalen i.c.m.
portosystemische shunting (door levercirrose). Bij acuut leverfalen komt het door totale
uitval van alle leverfuncties door levercelnecrose (fulminante hepatitis; je ziet icterus,
intravasale difuse stolling en let op voor de dood). Door chronische leverziekten (wat vaak
voorkomt) is er sprake van een portosystemische shunting en een verminderde leverfunctie
waarbij het ontstaat als gevolg van hypertensie. Het portale bloed gaat dan een uitweg
zoeken via kleine vaatjes in het omentum en mesenterium die normaal niet functioneel zijn,
naar de vena portae en vena azygos. Alle afwijkende processen leiden tot een afwijkende
, functie van de neurotransmitters in de hersenen er zijn 3 neurotransmittersystemen die
hierbij een rol spelen:
- Glutamaatsysteem; gerelateerd aan een slechte verwerking van NH3 door de lever.
Door een verhoogd ammoniakgehalte in het bloed (en daardoor in de hersenen) kan
er een tekort aan glutamaat optreden. In de lever wordt ammoniak op twee
manieren omgezet. In de hepatocyten rond de portale gebieden wordt ammoniak
gebruikt bij de vorming van ureum in de ureumcyclus. De ureum wordt afgegeven
aan de circulatie en grotendeels door de nieren in de urine uitgescheiden. In de
levercellen rond de centrale venen wordt ammoniak ook ingebouwd in de omzetng
van glutamaat in glutamine. Glutamine wordt aan het bloed afgegeven en de nieren
en darmen kunnen dit weer omzetten in glutamaat waarbij ammoniak vrijkomt. De
nieren kunnen dit ammoniak uitscheiden, vanuit de darm komt het weer in de
poortader terug in de lever. Normaal gaat ammoniak door de BHB en wordt in de
astrocyten ingebouwd in glutamine door glutaminesynthetase. Dan wordt het naar
de neuronen gedifundeerd en omgezet
in glutamaat en NH3 door glutaminase.
Bij teveel ammoniak gaat dit mis en
kunnen de astrocyten het niet meer
omzetten en komt er teveel ammoniak in
de neuronen. De glutaminase in de
neuronen wordt onderdrukt waardoor er
een tekort aan glutamaat ontstaat.
Hierdoor kan HE ontstaan. Bij katten kan
de hoge bloedammoniak ook ontstaan
zonder portosystemische shunting.
Katten kunnen zelf geen arginine maken.
(dit is een essentiele stof in de
ureumcyclus). Door niet te eten komt
dan snel de ammoniakomzetng in gevaar. Bij pony’s leidt vasten tot leververvetng.
- Dopamine/noradrenalinesysteem; gekoppeld aan afwijkende stofwisseling van
aromatische aminozuren in de lever. De aromatische aminozuren tyrosine,
phenylalanine en tryptofaan die ontstaan bij de eiwitvertering in de darm worden
vrijwel volledig uit de poortader verwijderd door de lever. Hele lage concentraties
komen in de hersenen. In de hersenen worden ze omgezet in de neurotransmitters
dopa en dopamine en noradrenaline door tyrosine-3-hydroxylase. Wanneer de
klaring van deze aminozuren in de lever onvoldoende is komt er teveel tyrosine in de
hersenen. Dan ontstaan er alternatieve producten (octopamine, beta-
phenylethanolamine en tyramine). Deze stofes kunnen de dopaminereceptoren
bezetten en functioneren niet als neurotransmitter. Dus ze blokkeren de normale
neurotransmissie.
- Gamma-aminoboterzuur (GABA) systeem; oorzaak is niet speculatief. Een verhoogde
activering van het GABA systeem leidt tot het openen van de chloridekanalen in de
membraan van neuronen. De verhoogde infux van Cl in de cel geee een
hyperpolarisatie en daardoor een verminderde stimuleerbaarheid. De
sedatiemiddelen werken ook via GABA receptoren. Wanneer deze gebruikt worden
bij een patiënt met HE dramatische verslechtering/dodelijk. Dit is te herleiden uit
