PL2 KLINISCH REDENEREN EN
ONDERZOEKEN VERMOGEN
20 Januari 2019
21
,Inhoudsopgave
Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen .......................................................................................... 31
Casusbeschrijving ............................................................................................................................................. 31
Anamnese ........................................................................................................................................................ 33
Afgenomen anamnese op afdeling (NANDA) .............................................................................................. 33
Aanvullen anamnese ................................................................................................................................... 36
Anamnese d.m.v. het ICF............................................................................................................................. 38
Inschatting problemen ................................................................................................................................ 38
Netwerk ....................................................................................................................................................... 39
Zorgtraject ................................................................................................................................................... 39
Diagnostiek ...................................................................................................................................................... 41
Anatomie en functies .................................................................................................................................. 41
Externe en persoonlijke factoren ................................................................................................................ 44
Activiteiten en participatie .......................................................................................................................... 45
Resultaat .......................................................................................................................................................... 47
Interventies (zorgbehandelplan) ...................................................................................................................... 48
Bespreking ................................................................................................................................................... 48
Zelfmanagement ......................................................................................................................................... 48
Evaluatie .......................................................................................................................................................... 49
Evaluatie netwerk........................................................................................................................................ 49
Advies .......................................................................................................................................................... 49
Overdracht .................................................................................................................................................. 49
Bronvermelding ........................................................................................................................................... 52
Bijlagen ........................................................................................................................................................ 55
Bijlage 1 Uitwerking ICF vóór opname ............................................................................................................. 55
B1 Mentale functies .................................................................................................................................... 55
B2 Sensorische functies en pijn ................................................................................................................... 55
B3 Stem en spraak ....................................................................................................................................... 55
B4 Functies van hart- en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het
ademhalingsstelsel ...................................................................................................................................... 55
B5 Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel.............................................. 56
B6 Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies ................................................................... 57
B7 Functies van bewegingssysteem en aan bewegingssysteem verwante functies ................................... 57
B8 Functies van huid en verwante structuren............................................................................................. 57
S1 Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel ..................................................................................... 57
S2 Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren ...................................................... 58
S3 Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak .......................................... 58
S4 Anatomische eigenschappen van hart- en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel . 58
S5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel ............. 58
S6 Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel............................................................................. 58
S7 Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging .................................................... 58
S8 Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren ............................................................ 58
D1 Leren en toepassen van kennis .............................................................................................................. 59
D2 Algemene taken en eisen ....................................................................................................................... 59
D3 Communicatie ........................................................................................................................................ 59
D4 Mobiliteit ............................................................................................................................................... 59
D5 Zelfverzorging ........................................................................................................................................ 60
D6 Huishouden ............................................................................................................................................ 60
D7 Tussenmenselijke interacties en relaties ............................................................................................... 60
D8 Belangrijke levensgebieden ................................................................................................................... 60
22
, D9 Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven ......................................................................................... 60
E1 Producten en technologie ...................................................................................................................... 61
E2 Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin....................................... 61
E3 Ondersteuning en relaties ...................................................................................................................... 61
E4 Attitudes ................................................................................................................................................. 61
E5 Diensten, systemen en beleid ................................................................................................................ 61
Bijlage 2 Uitwerking ICF tijdens opname.......................................................................................................... 62
B1 Mentale functies .................................................................................................................................... 62
B2 Sensorische functies en pijn ................................................................................................................... 62
B3 Stem en spraak ....................................................................................................................................... 62
B4 Functies van hart- en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het
ademhalingsstelsel ...................................................................................................................................... 62
B5 Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel.............................................. 62
B6 Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies ................................................................... 62
B7 Functies van bewegingssysteem en aan bewegingssysteem verwante functies ................................... 63
B8 Functies van huid en verwante structuren............................................................................................. 63
S1 Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel ..................................................................................... 63
S2 Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren ...................................................... 63
S3 Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak .......................................... 63
S4 Anatomische eigenschappen van hart- en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel . 63
S5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel ............. 63
S6 Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel............................................................................. 63
S7 Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging .................................................... 63
S8 Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren ............................................................ 63
D1 Leren en toepassen van kennis .............................................................................................................. 63
D2 Algemene taken en eisen ....................................................................................................................... 63
D3 Communicatie ........................................................................................................................................ 64
D4 Mobiliteit ............................................................................................................................................... 64
D5 Zelfverzorging ........................................................................................................................................ 64
D6 Huishouden ............................................................................................................................................ 64
D7 Tussenmenselijke interacties en relaties ............................................................................................... 64
D8 Belangrijke levensgebieden ................................................................................................................... 64
D9 Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven ......................................................................................... 64
E1 Producten en technologie ...................................................................................................................... 64
E2 Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin....................................... 64
E3 Ondersteuning en relaties ...................................................................................................................... 64
E4 Attitudes ................................................................................................................................................. 64
E5 Diensten, systemen en beleid ................................................................................................................ 64
Bijlage 3 Ingevuld SF-12 formulier ................................................................................................................... 65
23
, Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen
Casusbeschrijving
De casus van mijn patiënt wordt uitgeschreven door middel van de SBAR. Verderop in het verslag is de
anamnese van de patiënt uitgewerkt d.m.v. de NANDA.
Situation
Dhr. A. werd op 09-09-2018 opgenomen op de BCU (braincare unit) met een CVA in de rechter hemisfeer.
Dhr. is 57 jaar oud en komt uit Hilversum. Dhr. Kwam op de spoedeisende hulp met plotseling neurologische
verschijnselen. Dhr. Had de volgende symptomen:
• Halfzijdige zwakte van de linkerarm;
• Gevoelsstoornis van de linkerarm;
• Lichte Afasie (niet kunnen spreken of taal kunnen begrijpen);
• Lichte Dysartrie (moeite met uitspreken);
• Hemianopsie links (halfzijdige zichtuitval).
Background
De background wordt uitgewerkt d.m.v. de AMPLE.
Allergies= geen allergieën
Medicine=
Medicijn Dosering
Pantoprazol 1x daags 20 mg
Metropolol 1x daags 50 mg
Acetylsalicylzuur 1x daags 80 mg
Atorvastatine 1x daags 20 mg
Metformine 1x daags 800 mg
Lantus injectie 100E/ml 1x daags 12 EH
NovoRapid injectie 100E/ml Zo nodig volgens bijspuitschema
Past= Dhr. heeft de volgende voorgeschiedenis:
- DM2;
- Aortabuisprothese met als complicatie DVT (1995);
- Hernia Lumbaal L-3-L4(1998);
- Heupfractuur (2001);
- VOSM heup complicatie myocard infarct/reanimatiesetting (2002);
- Enkel fractuur met distale tibia breuk links (2013);
- Phaco + IOL OSD (2014);
- Liesbreuk (?);
Last meal= Gisteravond voor het laatst gegeten
Event= Dhr. voelde zich niet zo lekker. Dhr. kon links niet meer goed zien en had moeite met de spraak. Toen
Dhr. op de SEH kwam had Dhr. ook last van zwakte in de linkerarm.
Assessment
EWS-score:
• Hartslag= 67 bpm
• Bloeddruk= 115/61 (79) mmHg
• Ademhaling=11 ademhalingen per minuut
• Saturatie=98 %
• Temperatuur 36,8
• Pijnscore=7
• Totale EWS-score=0
Verder assessment d.m.v. de ABCDE-methode
A=Ademweg vrij, patiënt heeft gesproken.
31
ONDERZOEKEN VERMOGEN
20 Januari 2019
21
,Inhoudsopgave
Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen .......................................................................................... 31
Casusbeschrijving ............................................................................................................................................. 31
Anamnese ........................................................................................................................................................ 33
Afgenomen anamnese op afdeling (NANDA) .............................................................................................. 33
Aanvullen anamnese ................................................................................................................................... 36
Anamnese d.m.v. het ICF............................................................................................................................. 38
Inschatting problemen ................................................................................................................................ 38
Netwerk ....................................................................................................................................................... 39
Zorgtraject ................................................................................................................................................... 39
Diagnostiek ...................................................................................................................................................... 41
Anatomie en functies .................................................................................................................................. 41
Externe en persoonlijke factoren ................................................................................................................ 44
Activiteiten en participatie .......................................................................................................................... 45
Resultaat .......................................................................................................................................................... 47
Interventies (zorgbehandelplan) ...................................................................................................................... 48
Bespreking ................................................................................................................................................... 48
Zelfmanagement ......................................................................................................................................... 48
Evaluatie .......................................................................................................................................................... 49
Evaluatie netwerk........................................................................................................................................ 49
Advies .......................................................................................................................................................... 49
Overdracht .................................................................................................................................................. 49
Bronvermelding ........................................................................................................................................... 52
Bijlagen ........................................................................................................................................................ 55
Bijlage 1 Uitwerking ICF vóór opname ............................................................................................................. 55
B1 Mentale functies .................................................................................................................................... 55
B2 Sensorische functies en pijn ................................................................................................................... 55
B3 Stem en spraak ....................................................................................................................................... 55
B4 Functies van hart- en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het
ademhalingsstelsel ...................................................................................................................................... 55
B5 Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel.............................................. 56
B6 Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies ................................................................... 57
B7 Functies van bewegingssysteem en aan bewegingssysteem verwante functies ................................... 57
B8 Functies van huid en verwante structuren............................................................................................. 57
S1 Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel ..................................................................................... 57
S2 Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren ...................................................... 58
S3 Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak .......................................... 58
S4 Anatomische eigenschappen van hart- en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel . 58
S5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel ............. 58
S6 Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel............................................................................. 58
S7 Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging .................................................... 58
S8 Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren ............................................................ 58
D1 Leren en toepassen van kennis .............................................................................................................. 59
D2 Algemene taken en eisen ....................................................................................................................... 59
D3 Communicatie ........................................................................................................................................ 59
D4 Mobiliteit ............................................................................................................................................... 59
D5 Zelfverzorging ........................................................................................................................................ 60
D6 Huishouden ............................................................................................................................................ 60
D7 Tussenmenselijke interacties en relaties ............................................................................................... 60
D8 Belangrijke levensgebieden ................................................................................................................... 60
22
, D9 Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven ......................................................................................... 60
E1 Producten en technologie ...................................................................................................................... 61
E2 Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin....................................... 61
E3 Ondersteuning en relaties ...................................................................................................................... 61
E4 Attitudes ................................................................................................................................................. 61
E5 Diensten, systemen en beleid ................................................................................................................ 61
Bijlage 2 Uitwerking ICF tijdens opname.......................................................................................................... 62
B1 Mentale functies .................................................................................................................................... 62
B2 Sensorische functies en pijn ................................................................................................................... 62
B3 Stem en spraak ....................................................................................................................................... 62
B4 Functies van hart- en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het
ademhalingsstelsel ...................................................................................................................................... 62
B5 Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel.............................................. 62
B6 Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies ................................................................... 62
B7 Functies van bewegingssysteem en aan bewegingssysteem verwante functies ................................... 63
B8 Functies van huid en verwante structuren............................................................................................. 63
S1 Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel ..................................................................................... 63
S2 Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren ...................................................... 63
S3 Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak .......................................... 63
S4 Anatomische eigenschappen van hart- en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel . 63
S5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel ............. 63
S6 Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel............................................................................. 63
S7 Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging .................................................... 63
S8 Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren ............................................................ 63
D1 Leren en toepassen van kennis .............................................................................................................. 63
D2 Algemene taken en eisen ....................................................................................................................... 63
D3 Communicatie ........................................................................................................................................ 64
D4 Mobiliteit ............................................................................................................................................... 64
D5 Zelfverzorging ........................................................................................................................................ 64
D6 Huishouden ............................................................................................................................................ 64
D7 Tussenmenselijke interacties en relaties ............................................................................................... 64
D8 Belangrijke levensgebieden ................................................................................................................... 64
D9 Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven ......................................................................................... 64
E1 Producten en technologie ...................................................................................................................... 64
E2 Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin....................................... 64
E3 Ondersteuning en relaties ...................................................................................................................... 64
E4 Attitudes ................................................................................................................................................. 64
E5 Diensten, systemen en beleid ................................................................................................................ 64
Bijlage 3 Ingevuld SF-12 formulier ................................................................................................................... 65
23
, Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen
Casusbeschrijving
De casus van mijn patiënt wordt uitgeschreven door middel van de SBAR. Verderop in het verslag is de
anamnese van de patiënt uitgewerkt d.m.v. de NANDA.
Situation
Dhr. A. werd op 09-09-2018 opgenomen op de BCU (braincare unit) met een CVA in de rechter hemisfeer.
Dhr. is 57 jaar oud en komt uit Hilversum. Dhr. Kwam op de spoedeisende hulp met plotseling neurologische
verschijnselen. Dhr. Had de volgende symptomen:
• Halfzijdige zwakte van de linkerarm;
• Gevoelsstoornis van de linkerarm;
• Lichte Afasie (niet kunnen spreken of taal kunnen begrijpen);
• Lichte Dysartrie (moeite met uitspreken);
• Hemianopsie links (halfzijdige zichtuitval).
Background
De background wordt uitgewerkt d.m.v. de AMPLE.
Allergies= geen allergieën
Medicine=
Medicijn Dosering
Pantoprazol 1x daags 20 mg
Metropolol 1x daags 50 mg
Acetylsalicylzuur 1x daags 80 mg
Atorvastatine 1x daags 20 mg
Metformine 1x daags 800 mg
Lantus injectie 100E/ml 1x daags 12 EH
NovoRapid injectie 100E/ml Zo nodig volgens bijspuitschema
Past= Dhr. heeft de volgende voorgeschiedenis:
- DM2;
- Aortabuisprothese met als complicatie DVT (1995);
- Hernia Lumbaal L-3-L4(1998);
- Heupfractuur (2001);
- VOSM heup complicatie myocard infarct/reanimatiesetting (2002);
- Enkel fractuur met distale tibia breuk links (2013);
- Phaco + IOL OSD (2014);
- Liesbreuk (?);
Last meal= Gisteravond voor het laatst gegeten
Event= Dhr. voelde zich niet zo lekker. Dhr. kon links niet meer goed zien en had moeite met de spraak. Toen
Dhr. op de SEH kwam had Dhr. ook last van zwakte in de linkerarm.
Assessment
EWS-score:
• Hartslag= 67 bpm
• Bloeddruk= 115/61 (79) mmHg
• Ademhaling=11 ademhalingen per minuut
• Saturatie=98 %
• Temperatuur 36,8
• Pijnscore=7
• Totale EWS-score=0
Verder assessment d.m.v. de ABCDE-methode
A=Ademweg vrij, patiënt heeft gesproken.
31
