FA-MA102 Farmacotherapie op
maat
2024
,Inhoud
Introductiebijeenkomst....................................................................................................................................3
Angststoornissen.............................................................................................................................................6
Geneesmiddelen angststoornissen.............................................................................................................22
Schizofrenie....................................................................................................................................................30
Geneesmiddelen schizofrenie.....................................................................................................................43
Bipolaire stoornis............................................................................................................................................46
Geneesmiddelen bipolaire stoornis............................................................................................................56
Therapieresistente depressie.........................................................................................................................59
Geneesmiddelen therapieresistente depressie..........................................................................................67
Ziekte van Parkinson.......................................................................................................................................68
Geneesmiddelen ziekte van Parkinson.......................................................................................................77
Dementie........................................................................................................................................................82
Geneesmiddelen dementie.........................................................................................................................88
Werkcollege interacties..................................................................................................................................90
Werkcollege productzorg.............................................................................................................................103
Medicatiebeoordeling 1: Bipolaire stoornis 1...............................................................................................110
Medicatiebeoordeling 2: Angststoornis........................................................................................................113
Medicatiebeoordeling 3: Zwangerschap/depressie......................................................................................116
Medicatiebeoordeling 4: Dementie met Lewy bodies..................................................................................119
Medicatiebeoordeling 5: Schizofrenie..........................................................................................................122
Medicatiebeoordeling 6: Ziekte van Parkinson.............................................................................................124
Medicatiebeoordeling 7: Therapieresistente depressie...............................................................................126
Medicatiebeoordeling 8: Depressie met een falend hart.............................................................................128
HC: depressie en antidepressiva...................................................................................................................130
HC: productzorg............................................................................................................................................141
2
,Introductiebijeenkomst
Dhr. G. (45) is sinds enkele maanden lusteloos, somber en vermoeid. Hij heeft eigenlijk nergens zin in, ook
niet in activiteiten waar hij normaal juist veel plezier aan beleefde. Ook slaapt hij slecht. Dhr. G. gebruikt de
volgende medicatie:
Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg
Metformine 3 dd 500 mg
De huisarts schrijft temazepam 10 mg voor. Hierdoor slaapt dhr. G. wel beter, maar hij blijft last houden
van vermoeidheid. De gevoelens van somberheid en lusteloosheid verminderen evenmin. De huisarts denkt
dat er sprake is van een depressie en schrijft citalopram 1 dd 20 mg voor. Dhr. G blijft ook temazepam
voorlopig nog gebruiken.
Wat vind je van de keuze van de huisarts voor citalopram? [NHG]
Citalopram is een goede keus. Bij (jong)volwassenen met depressie is een van de volgende SSRI’s het
middel van eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine (remmer CYP2D6) of sertraline. Bij ouderen
(>70 jaar) is citalopram of sertraline eerste keus vanwege ervaring, een gunstig bijwerkingenprofiel,
beperkte interacties en risico’s bij overdosering en gebruiksgemak.
o TCA’s hebben meer bijwerkingen dan SSRI’s
o Jongeren geef je liever geen TCA’s i.v.m. de kans op suicidaliteit
o Keuze maken tussen de vier SSRI’s is niet nodig. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid
en uitval; en vergelijkbare bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak. Ook is er met deze
middelen al veel ervaring in de huisartsenpraktijk. Dit wil niet zeggen dat gebruik van de andere
middelen ontraden wordt. In specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij eerdere werkzaamheid en
tevredenheid, kunnen andere middelen een vervolgstap zijn in het algoritme voor
medicamenteuze behandeling.
Slapeloosheid kan komen door depressie of door SSRI. In dit geval door de depressie, dus als je die
behandelt, dan verwacht je geen slaapproblemen.
Na 6 weken komt dhr. G opnieuw bij de huisarts. De depressieve klachten zijn nauwelijks verminderd. Hij
heeft verder veel last van bijwerkingen van citalopram: misselijkheid en een sterk verminderd libido. De
huisarts raadpleegt de apotheker om te overleggen wat hij nu het beste kan doen.
Uitgaande van resultaten uit onderzoek: hoe groot was de kans dat dhr. G. wel op dit middel zou
reageren?
Het percentage depressies in remissie bij gebruik van de HDRS was significant hoger dan bij de QIDS-SR
(35 vs. 23%; p < 0,001) en significant lager dan bij de CUDOS (35 vs. 47%; p < 0,001). [NHG]
De werkzaamheid van antidepressiva verschilt sterk per persoon. Bij ernstige depressie herstelt 35–50%
volledig met antidepressiva. [FK depressie]
o NNT respons antidepressiva = ca. 6
3
, Wat vind je van de volgende opties? Geef eventuele voor- en nadelen aan. Houd hierbij rekening met
de eigenschappen van de geneesmiddelen en de patiëntkenmerken.
o Optie 1: nog even doorgaan met citalopram 1 dd 20 mg
Nee, wissel bij onvoldoende verbetering op een antidepressivum na 4 tot 6 weken naar een
ander antidepressivum uit tabel 3. [NHG] Als er respons was, dan kon je doorgaan tot 10
weken.
4
, o Optie 2: de dosering citalopram verhogen naar 1 dd 40 mg
Indien patiënten met een depressie na vier tot zes weken niet of onvoldoende verbeteren bij
gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin
(verzadiging receptoren); het leidt tot meer bijwerkingen (verminderd libido bijv.), maar niet
tot verdere verbetering.
o Optie 3: overstappen op sertraline
Dat is een optie. Een andere mogelijkheid dan de standaarddagdosering van het ene middel
van de ene dag op de andere te vervangen door een standaarddagdosering van een ander
middel is de kruislingsmethode. Hierbij wordt de dosering van middel één gehalveerd en
tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee gestart. Na een week wordt middel één
gestopt en middel twee in de volledige dagdosering gegeven. Houd hierbij wel de
halfwaardetijd van middel één in de gaten; als die lang is (zoals bij fluoxetine), werkt dit middel
nog dagen tot een week door. Met standaarddoseringen levert dat echter geen problemen op.
[NHG]
o Optie 4: overstappen op mirtazapine
TCA’s worden in de eerstelijnszorg als eerstekeusmiddel ontraden, vanwege meer
en/of ernstigere bijwerkingen. Overweeg een TCA alleen als de patiënt deze eerder
naar tevredenheid heeft gebruikt. [FK]
Mirtazapine is een tetracyclisch antidepressivum, afgeleid van mianserine. Het vergroot
de beschikbaarheid van noradrenaline en serotonine door sterke blokkade van de
presynaptische adrenerge α2-receptoren (die ook op serotonineproducerende
neuronen aanwezig zijn). Verder heeft het een sterke antihistaminerge werking en is
het een sterke serotonine-antagonist van de 5HT 2-receptor en is het een antagonist van
de 5HT3-receptor. 5HT1-receptoren worden geactiveerd. Het heeft een relatief zwakke
anticholinerge en α1-blokkerende werking en geen invloed op de synaptische
heropname van noradrenaline.
Minder seksuele bijwerkingen door 5-HT2A/C blokkade, en minder maagdarmklachten
door 5-HT3 blokkade (in darmen en chemotrigger receptor zone). Effectiviteit is even
vergelijkbaar met andere SSRI’s. Nadeel van mirtazepine: is ook H1-blokker
gewichtstoename en sedatie. Door 5HT2C ook toename eetlust.
NHG Toegenomen eetlust, gewichtstoename, slaperigheid, sedatie, sufheid,
hoofdpijn en een droge mond.
o Optie 5: overstappen op clomipramine
Geen goede optie. Clomipramine, fluvoxamine en trazodon vallen af als potentiële
voorkeursmiddelen vanwege minder werkzaamheid en meer uitval dan andere antidepressiva
bij de behandeling van depressie bij volwassenen. Clomipramine is een tricyclisch
antidepressivum (TCA) en remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine.
Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge
eigenschappen. Dus meer bijwerkingen.
o Optie 6: MAO-remmer
o Optie 7: bupropion (helpt bij libido)26
Nadeel slapeloosheid, verhoogde noradrenaline
o Optie 8: SNRI
o Optie 9: Vortioxetine (minder seksuele stoornissen, maar weinig evidence)
5
maat
2024
,Inhoud
Introductiebijeenkomst....................................................................................................................................3
Angststoornissen.............................................................................................................................................6
Geneesmiddelen angststoornissen.............................................................................................................22
Schizofrenie....................................................................................................................................................30
Geneesmiddelen schizofrenie.....................................................................................................................43
Bipolaire stoornis............................................................................................................................................46
Geneesmiddelen bipolaire stoornis............................................................................................................56
Therapieresistente depressie.........................................................................................................................59
Geneesmiddelen therapieresistente depressie..........................................................................................67
Ziekte van Parkinson.......................................................................................................................................68
Geneesmiddelen ziekte van Parkinson.......................................................................................................77
Dementie........................................................................................................................................................82
Geneesmiddelen dementie.........................................................................................................................88
Werkcollege interacties..................................................................................................................................90
Werkcollege productzorg.............................................................................................................................103
Medicatiebeoordeling 1: Bipolaire stoornis 1...............................................................................................110
Medicatiebeoordeling 2: Angststoornis........................................................................................................113
Medicatiebeoordeling 3: Zwangerschap/depressie......................................................................................116
Medicatiebeoordeling 4: Dementie met Lewy bodies..................................................................................119
Medicatiebeoordeling 5: Schizofrenie..........................................................................................................122
Medicatiebeoordeling 6: Ziekte van Parkinson.............................................................................................124
Medicatiebeoordeling 7: Therapieresistente depressie...............................................................................126
Medicatiebeoordeling 8: Depressie met een falend hart.............................................................................128
HC: depressie en antidepressiva...................................................................................................................130
HC: productzorg............................................................................................................................................141
2
,Introductiebijeenkomst
Dhr. G. (45) is sinds enkele maanden lusteloos, somber en vermoeid. Hij heeft eigenlijk nergens zin in, ook
niet in activiteiten waar hij normaal juist veel plezier aan beleefde. Ook slaapt hij slecht. Dhr. G. gebruikt de
volgende medicatie:
Hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg
Metformine 3 dd 500 mg
De huisarts schrijft temazepam 10 mg voor. Hierdoor slaapt dhr. G. wel beter, maar hij blijft last houden
van vermoeidheid. De gevoelens van somberheid en lusteloosheid verminderen evenmin. De huisarts denkt
dat er sprake is van een depressie en schrijft citalopram 1 dd 20 mg voor. Dhr. G blijft ook temazepam
voorlopig nog gebruiken.
Wat vind je van de keuze van de huisarts voor citalopram? [NHG]
Citalopram is een goede keus. Bij (jong)volwassenen met depressie is een van de volgende SSRI’s het
middel van eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine (remmer CYP2D6) of sertraline. Bij ouderen
(>70 jaar) is citalopram of sertraline eerste keus vanwege ervaring, een gunstig bijwerkingenprofiel,
beperkte interacties en risico’s bij overdosering en gebruiksgemak.
o TCA’s hebben meer bijwerkingen dan SSRI’s
o Jongeren geef je liever geen TCA’s i.v.m. de kans op suicidaliteit
o Keuze maken tussen de vier SSRI’s is niet nodig. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid
en uitval; en vergelijkbare bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak. Ook is er met deze
middelen al veel ervaring in de huisartsenpraktijk. Dit wil niet zeggen dat gebruik van de andere
middelen ontraden wordt. In specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij eerdere werkzaamheid en
tevredenheid, kunnen andere middelen een vervolgstap zijn in het algoritme voor
medicamenteuze behandeling.
Slapeloosheid kan komen door depressie of door SSRI. In dit geval door de depressie, dus als je die
behandelt, dan verwacht je geen slaapproblemen.
Na 6 weken komt dhr. G opnieuw bij de huisarts. De depressieve klachten zijn nauwelijks verminderd. Hij
heeft verder veel last van bijwerkingen van citalopram: misselijkheid en een sterk verminderd libido. De
huisarts raadpleegt de apotheker om te overleggen wat hij nu het beste kan doen.
Uitgaande van resultaten uit onderzoek: hoe groot was de kans dat dhr. G. wel op dit middel zou
reageren?
Het percentage depressies in remissie bij gebruik van de HDRS was significant hoger dan bij de QIDS-SR
(35 vs. 23%; p < 0,001) en significant lager dan bij de CUDOS (35 vs. 47%; p < 0,001). [NHG]
De werkzaamheid van antidepressiva verschilt sterk per persoon. Bij ernstige depressie herstelt 35–50%
volledig met antidepressiva. [FK depressie]
o NNT respons antidepressiva = ca. 6
3
, Wat vind je van de volgende opties? Geef eventuele voor- en nadelen aan. Houd hierbij rekening met
de eigenschappen van de geneesmiddelen en de patiëntkenmerken.
o Optie 1: nog even doorgaan met citalopram 1 dd 20 mg
Nee, wissel bij onvoldoende verbetering op een antidepressivum na 4 tot 6 weken naar een
ander antidepressivum uit tabel 3. [NHG] Als er respons was, dan kon je doorgaan tot 10
weken.
4
, o Optie 2: de dosering citalopram verhogen naar 1 dd 40 mg
Indien patiënten met een depressie na vier tot zes weken niet of onvoldoende verbeteren bij
gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin
(verzadiging receptoren); het leidt tot meer bijwerkingen (verminderd libido bijv.), maar niet
tot verdere verbetering.
o Optie 3: overstappen op sertraline
Dat is een optie. Een andere mogelijkheid dan de standaarddagdosering van het ene middel
van de ene dag op de andere te vervangen door een standaarddagdosering van een ander
middel is de kruislingsmethode. Hierbij wordt de dosering van middel één gehalveerd en
tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee gestart. Na een week wordt middel één
gestopt en middel twee in de volledige dagdosering gegeven. Houd hierbij wel de
halfwaardetijd van middel één in de gaten; als die lang is (zoals bij fluoxetine), werkt dit middel
nog dagen tot een week door. Met standaarddoseringen levert dat echter geen problemen op.
[NHG]
o Optie 4: overstappen op mirtazapine
TCA’s worden in de eerstelijnszorg als eerstekeusmiddel ontraden, vanwege meer
en/of ernstigere bijwerkingen. Overweeg een TCA alleen als de patiënt deze eerder
naar tevredenheid heeft gebruikt. [FK]
Mirtazapine is een tetracyclisch antidepressivum, afgeleid van mianserine. Het vergroot
de beschikbaarheid van noradrenaline en serotonine door sterke blokkade van de
presynaptische adrenerge α2-receptoren (die ook op serotonineproducerende
neuronen aanwezig zijn). Verder heeft het een sterke antihistaminerge werking en is
het een sterke serotonine-antagonist van de 5HT 2-receptor en is het een antagonist van
de 5HT3-receptor. 5HT1-receptoren worden geactiveerd. Het heeft een relatief zwakke
anticholinerge en α1-blokkerende werking en geen invloed op de synaptische
heropname van noradrenaline.
Minder seksuele bijwerkingen door 5-HT2A/C blokkade, en minder maagdarmklachten
door 5-HT3 blokkade (in darmen en chemotrigger receptor zone). Effectiviteit is even
vergelijkbaar met andere SSRI’s. Nadeel van mirtazepine: is ook H1-blokker
gewichtstoename en sedatie. Door 5HT2C ook toename eetlust.
NHG Toegenomen eetlust, gewichtstoename, slaperigheid, sedatie, sufheid,
hoofdpijn en een droge mond.
o Optie 5: overstappen op clomipramine
Geen goede optie. Clomipramine, fluvoxamine en trazodon vallen af als potentiële
voorkeursmiddelen vanwege minder werkzaamheid en meer uitval dan andere antidepressiva
bij de behandeling van depressie bij volwassenen. Clomipramine is een tricyclisch
antidepressivum (TCA) en remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine.
Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge
eigenschappen. Dus meer bijwerkingen.
o Optie 6: MAO-remmer
o Optie 7: bupropion (helpt bij libido)26
Nadeel slapeloosheid, verhoogde noradrenaline
o Optie 8: SNRI
o Optie 9: Vortioxetine (minder seksuele stoornissen, maar weinig evidence)
5
