Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Hoofdstuk 1 Inleiding in patiëntveiligheid
1.1 Patiënt veiligheid in de verpleegkunde
Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie
of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze potentiële
oorzaken. Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het
zorgprobleem. Veel incidenten en fouten in de zorg worden veroorzaakt door systeemfalen,
dat door individuele zorgprofessionals moeilijk te beïnvloeden is. Dit vraagt om oplossingen
van organisatorische aard.
Patiëntveiligheid kent twee stromingen om tot verantwoorde en veilige zorg te komen:
inspiratie en dwang. Inspiratie gaat uit van een gemotiveerde professional die door kennis
en vaardigheden gestimuleerd wordt tot het verlenen van veilige zorg. Dwang richt zich meer
op het bestraffen van ongewenst gedrag. In Nederland lijkt de tweede stroming steeds meer
terrein te winnen. Het gevolg hiervan is een toenemend gevoel van onveiligheid bij de
bevolking, waardoor de veiligheidseisen steeds verder aangescherpt worden.
Van 2008 tot 2012 liep het VMS-veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Dit
werd gevormd door twee pijlers: het veiligheidsmanagement en tien thema’s waarop
concrete doelstellingen geformuleerd zijn ziekenhuizen ter realisatie.
- Verwisseling van en bij patiënten; - nierinsufficiëntie;
- veilige zorg voor zieke kinderen; - medicatieverificatie bij opname en
- kwetsbare ouderen; ontslag;
- voorkomen van lijnsepsis en behandeling - vroege herkenning en behandeling van
van ernstige sepsis; pijn;
- optimale zorg bij Acute Coronaire - vroege herkenning en behandeling van
Syndromen; de vitaal bedreigde patiënten;
- High Risk Medicatie: klaarmaken en - voorkomen van wondinfecties na een
toedienen van parenteralia; operatie.
Ruim vijf jaar na de start van het VMS-veiligheidsprogramma was de potentieel vermijdbare
schade gedaald met 45% en de potentieel vermijdbare sterfte met 53%.
Veilige zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van professionals en managers.
Zonde professionals geen veilige zorg en zonder managers geen randvoorwaarden om
veilige zorg te kunnen leveren. Gezondheidszorg is mensenwerk. En waar mensen werken,
worden fouten gemaakt. Belangrijk hierbij is een omslag in de attitude van verpleegkundigen
en andere professionals in de omgang met incidenten en fouten. Openheid en het leren van
fouten staan hierbij centraal.
1.2 Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem
Bij de systeembenadering houdt men rekening met de mogelijkheden en tekortkomingen
van de mensen in het systeem. Hierbij staat menselijk handelen niet op zichzelf, maar kan
als onderdeel van een systeem worden beschouwd. Mensen blijven fouten maken. Een
systeem zou daarom dusdanig ontworpen moeten worden dat daarmee rekening wordt
gehouden. Fouten leiden zo tot geen of minder schade. Welke rol het menselijk handelen in
een fout heeft gespeeld, maakt plaats voor de vraag: ‘Hoe kon dit gebeuren?’ Dit is van
belang om te kunnen leren van fouten. Het legt de focus niet op de mens, maar op de
omstandigheden die tot het incident hebben geleid. Daar ligt de aanleiding van het incident.
ANNA Altijd Navragen, Nooit Aannemen.
, Het MOTTO-model is gebaseerd op een ordeningssysteem van het menselijk handelen. Vijf
onderdelen beïnvloeden elkaar en de menselijke prestatie (M).
- Organisatie: de mens in de organisatie, de manier waarop de organisatie is georganiseerd,
de visie op veiligheid, samenwerken van teams in processen, keuze van apparatuur, ICT en
materiaal, en de manier waarop de organisatie de werkomgeving heeft ingekleed.
- Taak: de manier waarop de mens zijn taak kan en mag uitvoeren met materiaal/apparatuur
in een bepaalde werkomgeving in de organisatie.
- Techniek: ontwerp en gebruik van apparatuur en materiaal die gebruikt worden bij het
uitvoeren van de taak door de mens in de organisatie in een bepaalde omgeving.
- Omgeving
- Interne: de manier waarop de werkomgeving is ingericht, zodat de mens een taak
kan uitvoeren met behulp van materiaal en apparatuur in de organisatie.
- Externe: factoren van buitenaf waar men geen invloed op heeft.
Elke instelling beschikte over een MIP-commissie. Een nadeel van deze werkwijze was de
vertraagde afhandeling van de meldingen. Doordat de afhandeling van de meldingen hoog in
de organisatie plaatsvond. Doordat weinig activiteit voortvloeide uit de meldingen, daalde de
motivatie bij de medewerkers om te melden. Zij hadden het gevoel dat het geen zin had
omdat dit niet leidde tot verbetering. Alleen ernstige incidenten werden gemeld. In 2004 is
het eerste ziekenhuis begonnen met de meldingen van de eigen afdelingen te verzamelen.
Deze werkwijze wordt het VIM genoemd en houdt in dat een zorgverlener alles meldt wat
niet de bedoeling was in relatie tot de patiëntenzorg. Verpleegkundigen en medisch
specialisten melden ook de zaken die nog net goed zijn gegaan. De meldingen blijven op de
eigen afdeling. De analyse vindt plaats door een leidinggevende samen met enkele
verpleegkundigen. Op deze wijze hebben verpleegkundige, specialisten en andere
zorgverleners een betere kijk op wat hun eigen afdeling gebeurd. Ze krijgen zicht op situaties
die met het oude systeem niet zichtbaar zouden zijn geweest.
De VIM-commissie bestaat uit een leidinggevende, medisch manager (medisch specialist of
afdelingsarts), verpleegkundigen, andere disciplines en een secretaresse. Het is raadzaam
om voor het opstarten van de commissie randvoorwaarden zoals de taken,
verantwoordelijkheden, bevoegdheden, tijd en ruimte te regelen. Ook is het van belang dat
de commissie scholing krijgt en dat er een meldformulier voor de afdeling beschikbaar is.
Er zijn verschillende soorten fouten:
- vergissing; - niet weten;
- verkeerd inschatten; - vergeten.
En fout of vergissing is zo gemaakt. Dit heeft een aantal redenen.
- De zorg is complexer geworden. Het ingewikkelde zorgsysteem stelt de verpleegkundige
instaat vergissingen te maken;
- Veel ingrepen en onderzoeken vinden plaats tijdens een dag opname. Dit zorgt ervoor dat
er in een korte tijd meer patiënten zijn en er dus meer handelingen verricht moeten worden.
- We maken gebruik van technieken terwijl de omgeving nog niet is aangepast.
- De bevolking wordt ouder. Oudere patiënten hebben vaker verschijnende problemen.
- Patiënten herstellen sneller in hun thuisomgeving. In de thuisomgeving kan veel fout gaat
als de overdracht niet optimaal is.
Om te meten of veranderingen in processen het juiste resultaat hebben opgeleverd, wordt in
de kwaliteitszorg gebruikgemaakt van de PDSA-cyclus.
Plan: beantwoord de volgende vragen: wat is het probleem, hoe groot is het probleem, wat
moet er veranderd worden en hoe kunnen we dat bereiken.
Do: voer de verbetering uit op kleine schaal.
Study: bestudeer of de resultaten voldoen en onderzoek eventuele oorzaken. (voorheen was
die Check, dit was meer het controleren van het resultaat van de verbetering).
Hoofdstuk 1 Inleiding in patiëntveiligheid
1.1 Patiënt veiligheid in de verpleegkunde
Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie
of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze potentiële
oorzaken. Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het
zorgprobleem. Veel incidenten en fouten in de zorg worden veroorzaakt door systeemfalen,
dat door individuele zorgprofessionals moeilijk te beïnvloeden is. Dit vraagt om oplossingen
van organisatorische aard.
Patiëntveiligheid kent twee stromingen om tot verantwoorde en veilige zorg te komen:
inspiratie en dwang. Inspiratie gaat uit van een gemotiveerde professional die door kennis
en vaardigheden gestimuleerd wordt tot het verlenen van veilige zorg. Dwang richt zich meer
op het bestraffen van ongewenst gedrag. In Nederland lijkt de tweede stroming steeds meer
terrein te winnen. Het gevolg hiervan is een toenemend gevoel van onveiligheid bij de
bevolking, waardoor de veiligheidseisen steeds verder aangescherpt worden.
Van 2008 tot 2012 liep het VMS-veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Dit
werd gevormd door twee pijlers: het veiligheidsmanagement en tien thema’s waarop
concrete doelstellingen geformuleerd zijn ziekenhuizen ter realisatie.
- Verwisseling van en bij patiënten; - nierinsufficiëntie;
- veilige zorg voor zieke kinderen; - medicatieverificatie bij opname en
- kwetsbare ouderen; ontslag;
- voorkomen van lijnsepsis en behandeling - vroege herkenning en behandeling van
van ernstige sepsis; pijn;
- optimale zorg bij Acute Coronaire - vroege herkenning en behandeling van
Syndromen; de vitaal bedreigde patiënten;
- High Risk Medicatie: klaarmaken en - voorkomen van wondinfecties na een
toedienen van parenteralia; operatie.
Ruim vijf jaar na de start van het VMS-veiligheidsprogramma was de potentieel vermijdbare
schade gedaald met 45% en de potentieel vermijdbare sterfte met 53%.
Veilige zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van professionals en managers.
Zonde professionals geen veilige zorg en zonder managers geen randvoorwaarden om
veilige zorg te kunnen leveren. Gezondheidszorg is mensenwerk. En waar mensen werken,
worden fouten gemaakt. Belangrijk hierbij is een omslag in de attitude van verpleegkundigen
en andere professionals in de omgang met incidenten en fouten. Openheid en het leren van
fouten staan hierbij centraal.
1.2 Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem
Bij de systeembenadering houdt men rekening met de mogelijkheden en tekortkomingen
van de mensen in het systeem. Hierbij staat menselijk handelen niet op zichzelf, maar kan
als onderdeel van een systeem worden beschouwd. Mensen blijven fouten maken. Een
systeem zou daarom dusdanig ontworpen moeten worden dat daarmee rekening wordt
gehouden. Fouten leiden zo tot geen of minder schade. Welke rol het menselijk handelen in
een fout heeft gespeeld, maakt plaats voor de vraag: ‘Hoe kon dit gebeuren?’ Dit is van
belang om te kunnen leren van fouten. Het legt de focus niet op de mens, maar op de
omstandigheden die tot het incident hebben geleid. Daar ligt de aanleiding van het incident.
ANNA Altijd Navragen, Nooit Aannemen.
, Het MOTTO-model is gebaseerd op een ordeningssysteem van het menselijk handelen. Vijf
onderdelen beïnvloeden elkaar en de menselijke prestatie (M).
- Organisatie: de mens in de organisatie, de manier waarop de organisatie is georganiseerd,
de visie op veiligheid, samenwerken van teams in processen, keuze van apparatuur, ICT en
materiaal, en de manier waarop de organisatie de werkomgeving heeft ingekleed.
- Taak: de manier waarop de mens zijn taak kan en mag uitvoeren met materiaal/apparatuur
in een bepaalde werkomgeving in de organisatie.
- Techniek: ontwerp en gebruik van apparatuur en materiaal die gebruikt worden bij het
uitvoeren van de taak door de mens in de organisatie in een bepaalde omgeving.
- Omgeving
- Interne: de manier waarop de werkomgeving is ingericht, zodat de mens een taak
kan uitvoeren met behulp van materiaal en apparatuur in de organisatie.
- Externe: factoren van buitenaf waar men geen invloed op heeft.
Elke instelling beschikte over een MIP-commissie. Een nadeel van deze werkwijze was de
vertraagde afhandeling van de meldingen. Doordat de afhandeling van de meldingen hoog in
de organisatie plaatsvond. Doordat weinig activiteit voortvloeide uit de meldingen, daalde de
motivatie bij de medewerkers om te melden. Zij hadden het gevoel dat het geen zin had
omdat dit niet leidde tot verbetering. Alleen ernstige incidenten werden gemeld. In 2004 is
het eerste ziekenhuis begonnen met de meldingen van de eigen afdelingen te verzamelen.
Deze werkwijze wordt het VIM genoemd en houdt in dat een zorgverlener alles meldt wat
niet de bedoeling was in relatie tot de patiëntenzorg. Verpleegkundigen en medisch
specialisten melden ook de zaken die nog net goed zijn gegaan. De meldingen blijven op de
eigen afdeling. De analyse vindt plaats door een leidinggevende samen met enkele
verpleegkundigen. Op deze wijze hebben verpleegkundige, specialisten en andere
zorgverleners een betere kijk op wat hun eigen afdeling gebeurd. Ze krijgen zicht op situaties
die met het oude systeem niet zichtbaar zouden zijn geweest.
De VIM-commissie bestaat uit een leidinggevende, medisch manager (medisch specialist of
afdelingsarts), verpleegkundigen, andere disciplines en een secretaresse. Het is raadzaam
om voor het opstarten van de commissie randvoorwaarden zoals de taken,
verantwoordelijkheden, bevoegdheden, tijd en ruimte te regelen. Ook is het van belang dat
de commissie scholing krijgt en dat er een meldformulier voor de afdeling beschikbaar is.
Er zijn verschillende soorten fouten:
- vergissing; - niet weten;
- verkeerd inschatten; - vergeten.
En fout of vergissing is zo gemaakt. Dit heeft een aantal redenen.
- De zorg is complexer geworden. Het ingewikkelde zorgsysteem stelt de verpleegkundige
instaat vergissingen te maken;
- Veel ingrepen en onderzoeken vinden plaats tijdens een dag opname. Dit zorgt ervoor dat
er in een korte tijd meer patiënten zijn en er dus meer handelingen verricht moeten worden.
- We maken gebruik van technieken terwijl de omgeving nog niet is aangepast.
- De bevolking wordt ouder. Oudere patiënten hebben vaker verschijnende problemen.
- Patiënten herstellen sneller in hun thuisomgeving. In de thuisomgeving kan veel fout gaat
als de overdracht niet optimaal is.
Om te meten of veranderingen in processen het juiste resultaat hebben opgeleverd, wordt in
de kwaliteitszorg gebruikgemaakt van de PDSA-cyclus.
Plan: beantwoord de volgende vragen: wat is het probleem, hoe groot is het probleem, wat
moet er veranderd worden en hoe kunnen we dat bereiken.
Do: voer de verbetering uit op kleine schaal.
Study: bestudeer of de resultaten voldoen en onderzoek eventuele oorzaken. (voorheen was
die Check, dit was meer het controleren van het resultaat van de verbetering).
