Week 13
Lecture 13.1: Fracture healing
Two ways of fracture healing:
- Primary fracture healing
- Secundary fracture healing
- Mostly it is either one, depending on treatment
Primary fracture healing
- Anatomical reduction
- Absolute stability → geen bewegelijkheid in de breuk,
hierdoor alleen botgenezing aan de binnenkant en niet aan
de buitenkant
- No callusformation → botgenezing buiten de grenzen
van het bot zelf (cortex)
➔ Anatomisch de fractuur reduceren, waarbij er een
absolute stabiliteit wordt nagestreefd, dus er mag geen
bewegelijkheid meer zijn in de breuk, als dit lukt
ontstaat er geen callus
- Any joint → in een gewricht wil je geen callus
- Forearm → hier wil je dus ook primair de fracturen helen
omdat je hier zo veel bewegelijkheid in hebt (rotatie, flexie,
extentie etc.)
➔ Er wordt dus bij primaire botgenezing alleen aan de
binnenkant bot gevormd doordat de fragmentdelen op
elkaar geperst worden
➔ Osteoclasten maken een tunnel in het bot en de osteoblasten vullen dit kanaal
met nieuwe botcellen
Absolute stability
- Direct bone healing
• Interfragmentary compression →
je wilt geen microbeweging
• Je kan dit bereiken door een
trekschroef te plaatsen of een
plaat
• Als je kiest voor absolute
stabiliteit dan wil je dus dat de
botdelen zodanig op elkaar geperst zijn dat er geen microbeweging meer is en
hierdoor geen callus ontstaat
Secondary fracture healing
- Functional reduction
• Length, axis, rotation → corrigeren hiervoor
- Relative stability
- Callus formation → ontstaat voornamelijk door mircobeweging
- Long bones
, ➔ Secundaire botgenezing ontstaat met name in lange pijpbeenderen, hier
kan dus wel callus ontstaan omdat het hier niet voor gewrichten in de weg
zit
➔ Hierbij wil je dus functionele reductie, dus de functie van het ledemaat moet
beperkt zijn, dit doe je door lengte, as en rotatie te controleren en te
corrigeren, maar in het fractuur zelf hoeft het niet volledig anatomisch te
staan
➔ Je ziet op het plaatje dat er een lange as tussen de schroeven bestaat,
hierdoor is er bewegelijkheid en ontstaat er callusvorming → en dat is dus
met bot aan de buitenkant, deze botvorming ontstaat in een aantal fases:
Fases
1. Hematoom in en rond het bot en het
periost (botvlies)
2. Omzetting in fibrotisch weefsel
(zachte callus)→ nieuwe vaten
worden gevormd (eerste 2-3 weken)
3. Hardere callus wordt gevormd, ook
wel benige callus (4-6 weken)
4. Na ca 6 maanden (ligt aan ledemaat)
volledige consolidatie en remodulatie
+ onnodig bot wat aangemaakt is wordt door het lichaam verwijderd
Primary – Secondary
- Needs rigid compression (operation) Needs some immobilisation (op-cons)
- No fracture gap Needs gap + hematoma (incl growth factors)
- No callus formation Callus formation
- Slow disappearance fracture line Local thickening of the bone remains
• De onderarm zie je als een gewricht dus streef je naar primaire botgenezing door
absolute stabiliteit → rigide compressie
• Hierdoor geen callusformatie en je ziet op de röntgenfoto langzaam de fractuurlijn
verdwijnen
• Bij de femurfractuur aan de rechter kant heb je een vorm van immobilisatie nodig en
heb je een correctie van de lengteas en rotatie nodig, een klein beetje bewegelijkheid
+ hematoom heb je nodig voor callusvorming → hierdoor lokaal verdikking van het
bot maar op die plek is dat niet erg
• Het fijne aan secundaire botgenezing is dat je iemand bijna gelijk erna het
aangedane deel kan belasten en kan oefenen met bewegen, bij primaire kan dat niet
en mag je de eerste 6 weken niet belasten
,Fracture healing
- All fractures need adequate soft tissue coverage to heal (vascularization/perfusion)
- Soft tissue dictate timing and choices of treatment (operative vs conservative, type of
operation)
➔ Het belangrijkste is dat er rondom een fractuur genoeg gezond weefsel moet zijn (en
dus een goede doorbloeding) om het bot goed te laten helen
➔ Weke delen bepalen wanneer je kunt behandelen en wat voor behandeling je uitvoert
Fracture treatment
Aim
- Functional recovery of the limb through healing of the fracture in the correct position
➔ + anatomische reductie, in een gewricht dus absoluut anatomisch en voor lange
pijpbeenderen lange, as en rotatie zijn waardoor je geen functiebeperking te krijgen
- In joints:
• To maintain function/movement → stijfheid voorkomen (bij elk fractuur is er sprake
van weken delen letsel)
• Restoration of joint-surface to precent posttraumatic arthritis (arthrosis)
Principles of fracture healing
1. Extra-articular fractures: e.g. long bone fractures
2. Intra-articular fractures: e.g. in the joints
Extra-articular fractures
- Acceptable position/reduction (length, angulation, and rotation)
- Immobilisation/fixation options:
• Collar n cuff sling
• Plaster of paris (POP) → soort mitella
➔ Both conservative
- Open reduction & internal fixation (ORIF):
• Plate/screws
• Intramedullary nail long bone (humurus, femur, tibia)
• (temporary) external fixation
➔ All operative
Plate osteosynthesis
- Femur: tussen de proximale en distale
schroeven zit een groot deel wat niet gefixeerd
zit aan de plaat, waardoor je microbeweging
ontstaat ter plaatse van de fractuur en krijg je
indirecte botgenezing + callus
- Humerus: primaire botgenezing, dat zie je
doordat er centraal 2 losse schroeven zijn
geplaatst (interfragmentaire
compressieschroeven), waarbij de breukdelen
eerst bij elkaar geperst zijn, maar de kans dat die schroeven het niet houden is heel groot
dus wordt er een neutralisatieplaat gebruikt om de krachten te verdelen
- Clavicula plaatje: directe botgenezing, schroeven zitten heel dicht bij de fractuur
waardoor er amper beweging is en dus daarom die directe botgenezing
, Intramedullary nailing
- Intramedullaire pen is altijd een implantaat
voor indirecte botgenezing en zal je dus
callus krijgen
- De arm is zo lang waardoor er altijd een
beetje bewegelijkheid is en er dus rondom
de breukdelen callus zal ontstaan
- Best fijn in dit geval want dan kan het
ledemaat eerder belast worden
Treatment plan?
- Indirecte botgenezing zou je eerst zeggen, maar…
- Je ziet ook zwelling en is er dan waarschijnlijk meer
aan de hand
- Er is een gecompliceerde fractuur dus deze patiënt
kan geen pen of plaat krijgen omdat de kans op
infecties ook heel groot is
- Er wordt daarom gekozen voor een andere vorm
van stabilisatie
- Voor platen en pinnen zijn echt weke delen voor
nodig om die fractuur te bedekken en goed te laten genezen
- (plaat is direct want die zit helemaal vast en pen is indirect want daar zit bewegelijkheid
in)
Nailing and plating
- As possible as long as the soft tissues are adequate
- If not:
• High chance of inability to close wound
• High chance of infection bone/implant (contact evil external environment)
Open fractures
Gustilo & Anderson classification:
- Type I: wound < 1 cm (kleine wond wat je
makkelijk kan sluiten)
- Type II: wound > 1 cm, moderate soft tissue
injury, coverage bone adequate (wond is goed
genoeg te sluiten voor het bedekken van het bot)
- Type IIIa: extensive soft tissue damage,
massively cominuted, soft tissue coverage of
bone adequate (letsel niet alleen aan weke
delen maar ook het periost losligt of verdwenen
is)
- Type IIIb: periostal stripping, no bone coverage
- Type IIIc: arterial injury (doorbloeding niet meer goed)
Treatment open fractures
- Wash-out
• The solution to pollution is dilution
• Gr I-II: 3 liters, Gr III: 6 liters
- Temporary closure
Lecture 13.1: Fracture healing
Two ways of fracture healing:
- Primary fracture healing
- Secundary fracture healing
- Mostly it is either one, depending on treatment
Primary fracture healing
- Anatomical reduction
- Absolute stability → geen bewegelijkheid in de breuk,
hierdoor alleen botgenezing aan de binnenkant en niet aan
de buitenkant
- No callusformation → botgenezing buiten de grenzen
van het bot zelf (cortex)
➔ Anatomisch de fractuur reduceren, waarbij er een
absolute stabiliteit wordt nagestreefd, dus er mag geen
bewegelijkheid meer zijn in de breuk, als dit lukt
ontstaat er geen callus
- Any joint → in een gewricht wil je geen callus
- Forearm → hier wil je dus ook primair de fracturen helen
omdat je hier zo veel bewegelijkheid in hebt (rotatie, flexie,
extentie etc.)
➔ Er wordt dus bij primaire botgenezing alleen aan de
binnenkant bot gevormd doordat de fragmentdelen op
elkaar geperst worden
➔ Osteoclasten maken een tunnel in het bot en de osteoblasten vullen dit kanaal
met nieuwe botcellen
Absolute stability
- Direct bone healing
• Interfragmentary compression →
je wilt geen microbeweging
• Je kan dit bereiken door een
trekschroef te plaatsen of een
plaat
• Als je kiest voor absolute
stabiliteit dan wil je dus dat de
botdelen zodanig op elkaar geperst zijn dat er geen microbeweging meer is en
hierdoor geen callus ontstaat
Secondary fracture healing
- Functional reduction
• Length, axis, rotation → corrigeren hiervoor
- Relative stability
- Callus formation → ontstaat voornamelijk door mircobeweging
- Long bones
, ➔ Secundaire botgenezing ontstaat met name in lange pijpbeenderen, hier
kan dus wel callus ontstaan omdat het hier niet voor gewrichten in de weg
zit
➔ Hierbij wil je dus functionele reductie, dus de functie van het ledemaat moet
beperkt zijn, dit doe je door lengte, as en rotatie te controleren en te
corrigeren, maar in het fractuur zelf hoeft het niet volledig anatomisch te
staan
➔ Je ziet op het plaatje dat er een lange as tussen de schroeven bestaat,
hierdoor is er bewegelijkheid en ontstaat er callusvorming → en dat is dus
met bot aan de buitenkant, deze botvorming ontstaat in een aantal fases:
Fases
1. Hematoom in en rond het bot en het
periost (botvlies)
2. Omzetting in fibrotisch weefsel
(zachte callus)→ nieuwe vaten
worden gevormd (eerste 2-3 weken)
3. Hardere callus wordt gevormd, ook
wel benige callus (4-6 weken)
4. Na ca 6 maanden (ligt aan ledemaat)
volledige consolidatie en remodulatie
+ onnodig bot wat aangemaakt is wordt door het lichaam verwijderd
Primary – Secondary
- Needs rigid compression (operation) Needs some immobilisation (op-cons)
- No fracture gap Needs gap + hematoma (incl growth factors)
- No callus formation Callus formation
- Slow disappearance fracture line Local thickening of the bone remains
• De onderarm zie je als een gewricht dus streef je naar primaire botgenezing door
absolute stabiliteit → rigide compressie
• Hierdoor geen callusformatie en je ziet op de röntgenfoto langzaam de fractuurlijn
verdwijnen
• Bij de femurfractuur aan de rechter kant heb je een vorm van immobilisatie nodig en
heb je een correctie van de lengteas en rotatie nodig, een klein beetje bewegelijkheid
+ hematoom heb je nodig voor callusvorming → hierdoor lokaal verdikking van het
bot maar op die plek is dat niet erg
• Het fijne aan secundaire botgenezing is dat je iemand bijna gelijk erna het
aangedane deel kan belasten en kan oefenen met bewegen, bij primaire kan dat niet
en mag je de eerste 6 weken niet belasten
,Fracture healing
- All fractures need adequate soft tissue coverage to heal (vascularization/perfusion)
- Soft tissue dictate timing and choices of treatment (operative vs conservative, type of
operation)
➔ Het belangrijkste is dat er rondom een fractuur genoeg gezond weefsel moet zijn (en
dus een goede doorbloeding) om het bot goed te laten helen
➔ Weke delen bepalen wanneer je kunt behandelen en wat voor behandeling je uitvoert
Fracture treatment
Aim
- Functional recovery of the limb through healing of the fracture in the correct position
➔ + anatomische reductie, in een gewricht dus absoluut anatomisch en voor lange
pijpbeenderen lange, as en rotatie zijn waardoor je geen functiebeperking te krijgen
- In joints:
• To maintain function/movement → stijfheid voorkomen (bij elk fractuur is er sprake
van weken delen letsel)
• Restoration of joint-surface to precent posttraumatic arthritis (arthrosis)
Principles of fracture healing
1. Extra-articular fractures: e.g. long bone fractures
2. Intra-articular fractures: e.g. in the joints
Extra-articular fractures
- Acceptable position/reduction (length, angulation, and rotation)
- Immobilisation/fixation options:
• Collar n cuff sling
• Plaster of paris (POP) → soort mitella
➔ Both conservative
- Open reduction & internal fixation (ORIF):
• Plate/screws
• Intramedullary nail long bone (humurus, femur, tibia)
• (temporary) external fixation
➔ All operative
Plate osteosynthesis
- Femur: tussen de proximale en distale
schroeven zit een groot deel wat niet gefixeerd
zit aan de plaat, waardoor je microbeweging
ontstaat ter plaatse van de fractuur en krijg je
indirecte botgenezing + callus
- Humerus: primaire botgenezing, dat zie je
doordat er centraal 2 losse schroeven zijn
geplaatst (interfragmentaire
compressieschroeven), waarbij de breukdelen
eerst bij elkaar geperst zijn, maar de kans dat die schroeven het niet houden is heel groot
dus wordt er een neutralisatieplaat gebruikt om de krachten te verdelen
- Clavicula plaatje: directe botgenezing, schroeven zitten heel dicht bij de fractuur
waardoor er amper beweging is en dus daarom die directe botgenezing
, Intramedullary nailing
- Intramedullaire pen is altijd een implantaat
voor indirecte botgenezing en zal je dus
callus krijgen
- De arm is zo lang waardoor er altijd een
beetje bewegelijkheid is en er dus rondom
de breukdelen callus zal ontstaan
- Best fijn in dit geval want dan kan het
ledemaat eerder belast worden
Treatment plan?
- Indirecte botgenezing zou je eerst zeggen, maar…
- Je ziet ook zwelling en is er dan waarschijnlijk meer
aan de hand
- Er is een gecompliceerde fractuur dus deze patiënt
kan geen pen of plaat krijgen omdat de kans op
infecties ook heel groot is
- Er wordt daarom gekozen voor een andere vorm
van stabilisatie
- Voor platen en pinnen zijn echt weke delen voor
nodig om die fractuur te bedekken en goed te laten genezen
- (plaat is direct want die zit helemaal vast en pen is indirect want daar zit bewegelijkheid
in)
Nailing and plating
- As possible as long as the soft tissues are adequate
- If not:
• High chance of inability to close wound
• High chance of infection bone/implant (contact evil external environment)
Open fractures
Gustilo & Anderson classification:
- Type I: wound < 1 cm (kleine wond wat je
makkelijk kan sluiten)
- Type II: wound > 1 cm, moderate soft tissue
injury, coverage bone adequate (wond is goed
genoeg te sluiten voor het bedekken van het bot)
- Type IIIa: extensive soft tissue damage,
massively cominuted, soft tissue coverage of
bone adequate (letsel niet alleen aan weke
delen maar ook het periost losligt of verdwenen
is)
- Type IIIb: periostal stripping, no bone coverage
- Type IIIc: arterial injury (doorbloeding niet meer goed)
Treatment open fractures
- Wash-out
• The solution to pollution is dilution
• Gr I-II: 3 liters, Gr III: 6 liters
- Temporary closure
