Samenvatting Farmacotherapie
A. Pijnmedicatie
Pijnmedicatie wordt gegeven volgens de WHO-pijnladder en bestaat uit de volgende stappen:
1. Paracetamol (4dd500-1000mg)
2. NSAID toevoegen, bijv. ibuprofen, diclofenac of naproxen.
3. Zwak werkend opioïd zal middel uit stap 1 of 2 vervangen óf aanvullen. Bijv. codeïne of
tramadol.
4. Sterker opioïd zal gekozen worden bij onvoldoende werkzaamheid van middel uit stap 3. Bijv.
morfine retard of fentanylpleister.
5. Parenterale toediening, als andere toedieningswegen niet genoeg pijnstilling geven.
Paracetamol
Werking: werkt analgetisch en antipyretisch.
Dosering: max. 3-4dd1000mg.
Bijwerkingen: weinig bijwerkingen bij normale (bovenstaande) dosering. Belangrijkste bijwerking is
leverschade bij een dosis >150mg/kg.
Interacties: sneller leverschade bij enzyminducerende middelen (bv. rifampicine, sint-janskruid,
TCA’s, carbamazepine).
Intoxicatie: geeft leverbeschadiging. Lager doseren bij: alcoholisme, leverfalen of slechte
voedingstoestand. Intoxicatie proberen te couperen met N-acetylcysteïne.
Prostaglandinesynthetaseremmers
Werking: analgetische, antipyretische en anti-inflammatoire werking. Door het remmen van COX1 en
COX2, waardoor er minder prostaglandines aangemaakt worden.
Dosering: ibuprofen (max. 2400mg in 4-6 dosis/dg), diclofenac (50mg 3-4dd), naproxen (250-500mg
2-3dd)
Bijwerkingen: ulcus pepticum, nierfalen, trombocytopathie en verergering van hartfalen.
Verhoogd risico op ulcus pepticum bij: pt >60-70jr, ulcus in VG, gebruik van corticosteroïden, SSRI’s,
orale anticoagulantia/ASA, aanwezigheid H. pylori in de maag, ernstige comorbiditeit.
Verhoogd risico op nierinsufficiëntie: hartfalen, dehydratie, sepsis, RAS-remmers en pre-existent
nierfalen.
Interacties:
Geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen gecombineerd met: coumarines,
trombocytenaggregatieremmers, SSRI’s, corticosteroïden.
Geeft meer kans op nierfalen in combinatie met: RAS-remmers, diuretica.
Intoxicatie: verhoogde bloedingsneiging.
Opiaten
Werking: binden aan opioïd-receptoren.
Dosering: afhankelijk van het middel, de mate van pijn.
Bijwerkingen: belangrijkste zijn obstipatie, ademdepressie en afhankelijkheid.
Interacties:
Intoxicatie: naloxon, is een competitieve antagonist voor de opioïd-receptoren, wordt gebruikt als
antidotum bij ademdepressie.
Tramadol
Werking: zwakke opioïdagonist en met remmende werking op heropname van norepinefrine en
serotonine. Analgetische effect is zwak.
, Dosering: zie farmacotherapeutisch kompas.
Bijwerkingen: vooral bij ouderen veel centrale bijwerkingen, bv. duizeligheid.
Interacties: gelijktijdig gebruik met MAO-remmers wordt afgeraden vanwege de vergrote kans op
serotonerg syndroom, gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen kan
meer centrale bijwerkingen geven, meer kans op convulsies bij gelijktijdig gebruik van SSRI’s, SNRI’s,
TCA’s, antipsychotica. Carbamazepine kan de plasmaspiegel van tramadol verlagen.
Intoxicatie: geeft ademdepressie, depressie van centraal zenuwstelsel. Therapie: naloxon en
symptomatische behandeling.
B. Antistolling
Pathofysiologie
Bloedstolling bestaat uit:
1. Primaire hemostase: adhesie, aggregatie en activatie van de trombocyten.
2. Vorming van een bloedstolsel: begint als tromboplasmine in aanraking komt met bloed,
binding en activatie van stollingsfactoren zorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine.
Bij de synthese van stollingsfactoren in de lever is vitamine K noodzakelijk.
3. Fibrinolyse: zorgt voor verwijderen stolsel als normale integriteit weefsels is hersteld.
Plasmine zet fibrine om in afbreekbare componenten.
Pathologische trombose ontstaat o.b.v. één of meerdere factoren uit de trias van Virchow:
verhoogde stolbaarheid van het bloed, vertraagde bloedstroom, beschadiging van de vaatwand.
Antitrombotica worden o.b.v. hun werkingsmechanisme ingedeeld in directe en indirect
werkende anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers.
Voor de keuze van behandeling is het van belang of er sprake is van arteriële of veneuze
trombose. Arteriële trombose bestaat uit witte trombi, dit zijn trombocyten, en komt voor bij
myocard- of cerebraal infarct. Hiervoor worden trombocytenaggregatieremmers gegeven.
Veneuze trombose geeft rode trombi, bestaande uit erytrocyten en fibrine, het komt voor bij DVT en
longembolie. Het wordt behandeld met coumarinederivaten, heparines en DOAC’s.
Trombocytenaggregatieremmers
Remmen de vorming en groei van trombi door op verschillende punten in de trombocytenaggregatie
aan te grijpen.
Acetylsalicylzuur: remt vorming van de prostaglandine thromboxaan A2 door irreversibele remming
aan cyclo-oxygenase. Effect duurt ongeveer 10 dagen.
Indicatie: arterieel vaatlijden
Clopidogrel: blokkeert de ADP-receptor van de trombocyt irreversibel, de activatie van het GPIIb/IIa-
complex wordt hiermee irreversibel geremd. Effect is ongeveer 10 dagen.
Indicatie: na stentplaatsing, acuut coronair syndroom, na TIA/CVA.
Dipyridamol: reversibele trombocytenaggregatie remming, werkingsduur is minder dan een dag.
Indicatie: secundaire preventie na TIA/CVA i.c.m. acetylsalicylzuur.
Bijwerkingen: verhoogde kans op bloedingen, bij ASA ook verhoogde kans op maagulcera.
Interacties: met corticosteroïden, NSAIDs en SSRI’s (verhoogd risico op bloedingen).
Couperen bij bloeding: bij geplande ingreep gebruik ten minste 5 dg voor de ingreep staken. In acute
situaties kan desmopressine (DDAVP) gegeven worden, dit middel verbeterd de adhesie van
trombocyten aan het endotheel, en verkort de bloedingstijd. Tevens kan er peroperatief een
transfusie met trombocyten gegeven worden.
A. Pijnmedicatie
Pijnmedicatie wordt gegeven volgens de WHO-pijnladder en bestaat uit de volgende stappen:
1. Paracetamol (4dd500-1000mg)
2. NSAID toevoegen, bijv. ibuprofen, diclofenac of naproxen.
3. Zwak werkend opioïd zal middel uit stap 1 of 2 vervangen óf aanvullen. Bijv. codeïne of
tramadol.
4. Sterker opioïd zal gekozen worden bij onvoldoende werkzaamheid van middel uit stap 3. Bijv.
morfine retard of fentanylpleister.
5. Parenterale toediening, als andere toedieningswegen niet genoeg pijnstilling geven.
Paracetamol
Werking: werkt analgetisch en antipyretisch.
Dosering: max. 3-4dd1000mg.
Bijwerkingen: weinig bijwerkingen bij normale (bovenstaande) dosering. Belangrijkste bijwerking is
leverschade bij een dosis >150mg/kg.
Interacties: sneller leverschade bij enzyminducerende middelen (bv. rifampicine, sint-janskruid,
TCA’s, carbamazepine).
Intoxicatie: geeft leverbeschadiging. Lager doseren bij: alcoholisme, leverfalen of slechte
voedingstoestand. Intoxicatie proberen te couperen met N-acetylcysteïne.
Prostaglandinesynthetaseremmers
Werking: analgetische, antipyretische en anti-inflammatoire werking. Door het remmen van COX1 en
COX2, waardoor er minder prostaglandines aangemaakt worden.
Dosering: ibuprofen (max. 2400mg in 4-6 dosis/dg), diclofenac (50mg 3-4dd), naproxen (250-500mg
2-3dd)
Bijwerkingen: ulcus pepticum, nierfalen, trombocytopathie en verergering van hartfalen.
Verhoogd risico op ulcus pepticum bij: pt >60-70jr, ulcus in VG, gebruik van corticosteroïden, SSRI’s,
orale anticoagulantia/ASA, aanwezigheid H. pylori in de maag, ernstige comorbiditeit.
Verhoogd risico op nierinsufficiëntie: hartfalen, dehydratie, sepsis, RAS-remmers en pre-existent
nierfalen.
Interacties:
Geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen gecombineerd met: coumarines,
trombocytenaggregatieremmers, SSRI’s, corticosteroïden.
Geeft meer kans op nierfalen in combinatie met: RAS-remmers, diuretica.
Intoxicatie: verhoogde bloedingsneiging.
Opiaten
Werking: binden aan opioïd-receptoren.
Dosering: afhankelijk van het middel, de mate van pijn.
Bijwerkingen: belangrijkste zijn obstipatie, ademdepressie en afhankelijkheid.
Interacties:
Intoxicatie: naloxon, is een competitieve antagonist voor de opioïd-receptoren, wordt gebruikt als
antidotum bij ademdepressie.
Tramadol
Werking: zwakke opioïdagonist en met remmende werking op heropname van norepinefrine en
serotonine. Analgetische effect is zwak.
, Dosering: zie farmacotherapeutisch kompas.
Bijwerkingen: vooral bij ouderen veel centrale bijwerkingen, bv. duizeligheid.
Interacties: gelijktijdig gebruik met MAO-remmers wordt afgeraden vanwege de vergrote kans op
serotonerg syndroom, gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen kan
meer centrale bijwerkingen geven, meer kans op convulsies bij gelijktijdig gebruik van SSRI’s, SNRI’s,
TCA’s, antipsychotica. Carbamazepine kan de plasmaspiegel van tramadol verlagen.
Intoxicatie: geeft ademdepressie, depressie van centraal zenuwstelsel. Therapie: naloxon en
symptomatische behandeling.
B. Antistolling
Pathofysiologie
Bloedstolling bestaat uit:
1. Primaire hemostase: adhesie, aggregatie en activatie van de trombocyten.
2. Vorming van een bloedstolsel: begint als tromboplasmine in aanraking komt met bloed,
binding en activatie van stollingsfactoren zorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine.
Bij de synthese van stollingsfactoren in de lever is vitamine K noodzakelijk.
3. Fibrinolyse: zorgt voor verwijderen stolsel als normale integriteit weefsels is hersteld.
Plasmine zet fibrine om in afbreekbare componenten.
Pathologische trombose ontstaat o.b.v. één of meerdere factoren uit de trias van Virchow:
verhoogde stolbaarheid van het bloed, vertraagde bloedstroom, beschadiging van de vaatwand.
Antitrombotica worden o.b.v. hun werkingsmechanisme ingedeeld in directe en indirect
werkende anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers.
Voor de keuze van behandeling is het van belang of er sprake is van arteriële of veneuze
trombose. Arteriële trombose bestaat uit witte trombi, dit zijn trombocyten, en komt voor bij
myocard- of cerebraal infarct. Hiervoor worden trombocytenaggregatieremmers gegeven.
Veneuze trombose geeft rode trombi, bestaande uit erytrocyten en fibrine, het komt voor bij DVT en
longembolie. Het wordt behandeld met coumarinederivaten, heparines en DOAC’s.
Trombocytenaggregatieremmers
Remmen de vorming en groei van trombi door op verschillende punten in de trombocytenaggregatie
aan te grijpen.
Acetylsalicylzuur: remt vorming van de prostaglandine thromboxaan A2 door irreversibele remming
aan cyclo-oxygenase. Effect duurt ongeveer 10 dagen.
Indicatie: arterieel vaatlijden
Clopidogrel: blokkeert de ADP-receptor van de trombocyt irreversibel, de activatie van het GPIIb/IIa-
complex wordt hiermee irreversibel geremd. Effect is ongeveer 10 dagen.
Indicatie: na stentplaatsing, acuut coronair syndroom, na TIA/CVA.
Dipyridamol: reversibele trombocytenaggregatie remming, werkingsduur is minder dan een dag.
Indicatie: secundaire preventie na TIA/CVA i.c.m. acetylsalicylzuur.
Bijwerkingen: verhoogde kans op bloedingen, bij ASA ook verhoogde kans op maagulcera.
Interacties: met corticosteroïden, NSAIDs en SSRI’s (verhoogd risico op bloedingen).
Couperen bij bloeding: bij geplande ingreep gebruik ten minste 5 dg voor de ingreep staken. In acute
situaties kan desmopressine (DDAVP) gegeven worden, dit middel verbeterd de adhesie van
trombocyten aan het endotheel, en verkort de bloedingstijd. Tevens kan er peroperatief een
transfusie met trombocyten gegeven worden.
