Samenvatting
Descriptieve en structurele psychologische diagnostiek in de GGZ - een psychodynamische benadering
Proloog
Vanaf het niveau van de gezondheidszorgpsycholoog (= psycholoog-psychotherapeut, klinisch psycholoog,
klinisch neuropsycholoog) behoort psychodiagnostiek tot de bevoegdheden. Maar er zijn meer mensen die
diagnosticeren: huisarts, poh en ook masterpsychologen kunnen niet werken in de GGZ zonder aan
psychodiagnostiek te doen. Maar ook coaches en bedrijfspsychologen hebben deze neiging, dat komt doordat
we graag de wereld indelen en grip willen hebben op anderen.
Er wordt veel gediagnosticeerd en er wordt veel onderzoek naar gedaan. Tegenwoordig verwijst een psychische
stoornis naar een onderliggend psychologisch, biologisch of ontwikkelingsproces.
Het categorieënstelsel wordt gerelativeerd, psychodiagnostiek is meer dan DMS-criteria opstellen maar vereist
een case formulation (= nauwgezette anamnese) en psychologische hulp kan ook noodzakelijk zijn bij mensen
die niet beantwoorden aan een van de stoornissen.
DSM → een categorie met duidelijke grenzen is afkomstig uit de geneeskunde. Het medisch-modeldenken is
met de DSM de klinische psychologie ingeslopen. Dimensies sluiten echter beter aan dan categorieën.
In Nederland werd in 2005 voor financiering binnen de sGGZ de diagnose-behandelcombinatie (DBC) ingevoerd
= diagnose gebaseerd op de DSM en de bestede tijd in minuten aan activiteiten en verrichtingen binnen het
zorgtraject van maximaal een jaar, waarna eventueel een vervolg-DBC kan worden geopend.
Lijdensdruk ontstaat door 2 processen:
- het ervaren van angst, somberheid, agressie of psychose
- bewegingsvrijheid wordt ingeperkt door de niet-adequaat gereguleerde emoties en syndromen
Latent aanwezige neurotische trekken zijn een gevolg mild verstoorde vroegkinderlijke ontwikkelingsprocessen.
Ze spelen op wanneer stress toeneemt (vb. verhuizen, ontslag, kinderen krijgen, trouwen). Deze processen
lokken psychische aandoeningen uit die daarna weer minder worden of verdwijnen. Niemand ontkomt aan het
ervaren van neurotische klachten. Hier ontstaat een onderscheid in normaal en een stoornis.
6 typen hulpvragen. We kunnen:
- in de eerst plaats → neurotische klachten constateren. Het functioneren is afhankelijk van de
draagkracht / egosterkte van de persoon. Een deel knapt op van rust en herstelt zelf. Bij therapie is er
aandacht voor ingeklemde gevoelens en emoties, verlangens en strevingen die ondergaan aan de
overaanpassing. Dit wordt opgelost in de basis GGZ.
Ontstaan van de klachten van een neurotische aandoening: gevolg van tijdelijk extra belastende
sociale omgeving.
Er wordt tegenwoordig meer van mensen verlangd (communicatie, gedrag en expressie) waardoor
mensen met aanleg voor neuroticisme makkelijker met een hulpvraag komt.
- in de tweede plaats → er is een lage score op neurotische klachten, maar men voelt zich toch belast.
Er is vaak weinig of kort professionele hulp nodig en coaching of supervisie kan ook volstaan.
- in de derde plaats → bij deze groep is diagnose en behandeling van symptomen (depressief, ernstig
angstig of psychotisch toestandsbeeld) noodzakelijk en niet de neurotische trekken. Er is nog niet echt
sprake van psychologische behandeling.
- in de vierde plaats → dit zijn mensen met een psychische aandoening en meer extraverte persoonlijke
stijl (vb. ADHD).
1
, - in de vijfde plaats → structureel probleem in normale psychische processen en patronen. Een trauma
in de vroege geschiedenis verstoort de opbouw van psychische patronen en leidt tot
emotieregulatiemoeilijkheden wat leidt tot een hogere kwetsbaarheid: het afweerpatroon is minder
goed ontwikkeld (men kan minder goed verdringen, ontkennen, isoleren, rationaliseren) en er
ontstaat een emotieregulatieprobleem → sterkere binding, hevige woede, verdriet, wanhoop,
verliefdheid & idealiseren en devalueren & moeite met ambivalentie. Het afweerpatroon is de kern
van de kwetsbaarheid, men functioneert op borderline organisatieniveau: intieme relaties mislukken
voortdurend.
- Internaliserende uiting → borderlinestoornis
- Externaliserende uiting → antisociale persoonlijkheidsstoornis, narcistische stoornis
Deze mensen komen doorgaans in de sGGZ
- in de zesde plaats → mensen die nog kwetsbaarder zijn worden vaak gekenmerkt door een
psychotisch proces. Men heeft een psychotische persoonlijkheidsorganisatie wat vooral neurotische
symptomen laat zien. Specialistische diagnostiek en begeleiding is gericht op egoversterking.
Ziekte = toestand van een levend mens waarbij een inbreuk op de gezondheid heeft plaatsgevonden → vb.
depressie
Gebrek → vb. persoonlijkheidsstoornis
Stoornis = verstoord normaal proces → vb. emotieregulering
Ontogenese = individuele levensloop
Fylogenese = geschiedenis van een individu
Hoofdstuk 1: Wat is psychologische diagnostiek
Beschrijvende diagnostiek = problematiek wordt precies in kaart gebracht in de vorm van symptomen, klachten
en waarneembaar gedrag via classificatie van een psychische aandoening met behulp van de DSM. Er wordt
niet gezocht naar de achtergrond van de klachten
Verklarende diagnostiek = mechanismen zoeken die een rol spelen in het ontstaan en instandhouden van de
aandoening met onderzoeken en ontwikkelde theorieën. Factoren:
- predisponerende → kenmerken die aanwezig zijn in een persoon of in zijn omgeving, waardoor men
gevoelig is voor het ontwikkelen van een stoornis.
- luxerende → aanleiding waardoor de problematiek juist op dat moment wordt uitgelokt.
- in stand houdende → of verergert
- compenserende → zorgt ervoor dat de problematiek minder zichtbaar is
- determinerende → verklaring voor het ontstaan van de aandoening: vb. overval meegemaakt op
straat en nu heeft men paniekaanvallen. Overdeteminantie = meerdere determinanten spelen mee.
Voorspellende diagnostiek = verzamelde informatie wordt in combinatie gebracht met wetenschappelijke
resultaten en klinische ervaring om iets anders te voorspellen. Voorspellen in de psychologie is echter lastig en
gevaarlijk.
- Een van de aandrijvers van gedrag is onze persoonlijkheid → het resultaat van een complex proces:
vroegkinderlijke ervaringen, gehechtheidsprocessen, identificatie en leerprocessen gaan op nog
onbegrepen wijze samen met biologische, genetische en fysiologische factoren.
- De tweede aandrijver van gedrag is direct sociale, culturele, fysische en klimatologische omgeving.
We kunnen in behandeling mensen ontwikkelen/veranderen, maar niet de omgeving van de persoon (vb. foute
vrienden).
2
, Psychologische diagnostiek = het op descriptieve of structurele wijze met behulp van observatie,
onderzoeksgesprekken en psychologische tests op begrip brengen van klachten, symptomen, syndromen of
andere aandoeningen die lijdensdruk en een hulpvraag hebben opgeroepen en tevens, indien geïndiceerd, een
sterkte-zwakte-analyse van de persoonlijkheid levert op basis waarvan een diagnostische hypothese wordt
opgesteld.
Emoties = primaire emoties die in de kindertijd tot expressie komen en niet of minimaal invloed ondervinden
van cognities.
Gevoelens = meer cognitief geladen, meer uniek en individueel en minder intens zijn.
Hoofdstuk 2: Descriptieve psychodiagnostiek
Descriptieve psychodiagnostiek is meer beschrijvend en wordt gebruikt door ambulant werkzame psychologen
en in de basis GGZ.
De essentie van stepped care → beginnen met de kortste, minst invasieve behandelmethode waarvan een
positief resultaat kan worden verwacht. Indien nodig wordt de intensiteit verhoogt. Doel: meer goedkope zorg
en minder tijdinvestering voor zowel patiënt als behandelaar.
Je moet bij de intake verder dan wat de patiënt zelf inbrengt, verder dan de frontoffice, je moet naar de
backoffice: hier verminderen sociaal wenselijkheid en afweer en neemt intimiteit toe. De diagnostische relatie
verdiept zich, authenticiteit gaat het gesprek kenmerken.
Er zijn ook cliënten die in (het eerste gesprek) de frontoffice blijven of beweren dat er geen backoffice bestaat.
Dit kan de psycholoog verleiden tot het stellen van een DSM classificatie in het eerste gesprek om daarna over
te gaan tot een protocollaire behandeling (wat niet fout hoeft te zijn).
Bij matched care wordt de intensiteit van de behandeling afgestemd op de kenmerken van de hulpvrager.
Belangrijke factoren: ernst van de problematiek, intelligentie, sociaal vangnet, eigen wensen. Doel: patiënt zo
snel mogelijk de juiste behandeling van de juiste behandelaar.
Het kan zo zijn dat een cliënt pas bij het derde gesprek zich open stelt wat vaak samengaat met dieperliggende
gevoelens van wanhoop, onmacht en depressie. Schaamte is vaak strijdig met trots en gevoel van eigenwaarde.
Afweer = onbewust ontwijken van pijnlijke of belastende ervaringen, wensen, strevingen of conflicten.
Mensen kunnen ook een te weinig ontwikkelde afweer hebben en storten gelijk hun backoffice uit waarbij er
weinig echt contact is.
Een behandeling slaat niet aan en de cliënt beïndigt de behandeling en gaat ergens anders heil zoeken, daar
komt hij vervolgens weer in stepped care terecht → dit leidt tot devaluatie van psychologische hulp.
Een essentieel onderdeel van descriptieve diagnostiek is een DSM-classificatie. Hiervoor heb je interviews als
SCID-I en -II. Dit kost veel tijd, deze uren kunnen vaak productiever worden gebruikt voor een grondig
onderzoeksgesprek en cognitieve tests etc. Daarnaast hebben Semigestructureerde technieken effect op de
behandelrelatie, deze kunnen namelijk als overbodig worden ervaren door een cliënt.
Een voordeel is dat er niets wordt vergeten.
Klachten waarbij descriptieve diagnostiek voldoende is:
- recent ontwikkelde klachten (niet ouder dan een half jaar)
- klachten die zich beperken tot 1 of enkele symptomen (vb. angst, stemming) = milde
psychoneurotische klachten
- klachten die een beperkte invloed hebben op de persoon en die vooral reactief lijken (reactie op een
stimulus uit de omgeving)
3
Descriptieve en structurele psychologische diagnostiek in de GGZ - een psychodynamische benadering
Proloog
Vanaf het niveau van de gezondheidszorgpsycholoog (= psycholoog-psychotherapeut, klinisch psycholoog,
klinisch neuropsycholoog) behoort psychodiagnostiek tot de bevoegdheden. Maar er zijn meer mensen die
diagnosticeren: huisarts, poh en ook masterpsychologen kunnen niet werken in de GGZ zonder aan
psychodiagnostiek te doen. Maar ook coaches en bedrijfspsychologen hebben deze neiging, dat komt doordat
we graag de wereld indelen en grip willen hebben op anderen.
Er wordt veel gediagnosticeerd en er wordt veel onderzoek naar gedaan. Tegenwoordig verwijst een psychische
stoornis naar een onderliggend psychologisch, biologisch of ontwikkelingsproces.
Het categorieënstelsel wordt gerelativeerd, psychodiagnostiek is meer dan DMS-criteria opstellen maar vereist
een case formulation (= nauwgezette anamnese) en psychologische hulp kan ook noodzakelijk zijn bij mensen
die niet beantwoorden aan een van de stoornissen.
DSM → een categorie met duidelijke grenzen is afkomstig uit de geneeskunde. Het medisch-modeldenken is
met de DSM de klinische psychologie ingeslopen. Dimensies sluiten echter beter aan dan categorieën.
In Nederland werd in 2005 voor financiering binnen de sGGZ de diagnose-behandelcombinatie (DBC) ingevoerd
= diagnose gebaseerd op de DSM en de bestede tijd in minuten aan activiteiten en verrichtingen binnen het
zorgtraject van maximaal een jaar, waarna eventueel een vervolg-DBC kan worden geopend.
Lijdensdruk ontstaat door 2 processen:
- het ervaren van angst, somberheid, agressie of psychose
- bewegingsvrijheid wordt ingeperkt door de niet-adequaat gereguleerde emoties en syndromen
Latent aanwezige neurotische trekken zijn een gevolg mild verstoorde vroegkinderlijke ontwikkelingsprocessen.
Ze spelen op wanneer stress toeneemt (vb. verhuizen, ontslag, kinderen krijgen, trouwen). Deze processen
lokken psychische aandoeningen uit die daarna weer minder worden of verdwijnen. Niemand ontkomt aan het
ervaren van neurotische klachten. Hier ontstaat een onderscheid in normaal en een stoornis.
6 typen hulpvragen. We kunnen:
- in de eerst plaats → neurotische klachten constateren. Het functioneren is afhankelijk van de
draagkracht / egosterkte van de persoon. Een deel knapt op van rust en herstelt zelf. Bij therapie is er
aandacht voor ingeklemde gevoelens en emoties, verlangens en strevingen die ondergaan aan de
overaanpassing. Dit wordt opgelost in de basis GGZ.
Ontstaan van de klachten van een neurotische aandoening: gevolg van tijdelijk extra belastende
sociale omgeving.
Er wordt tegenwoordig meer van mensen verlangd (communicatie, gedrag en expressie) waardoor
mensen met aanleg voor neuroticisme makkelijker met een hulpvraag komt.
- in de tweede plaats → er is een lage score op neurotische klachten, maar men voelt zich toch belast.
Er is vaak weinig of kort professionele hulp nodig en coaching of supervisie kan ook volstaan.
- in de derde plaats → bij deze groep is diagnose en behandeling van symptomen (depressief, ernstig
angstig of psychotisch toestandsbeeld) noodzakelijk en niet de neurotische trekken. Er is nog niet echt
sprake van psychologische behandeling.
- in de vierde plaats → dit zijn mensen met een psychische aandoening en meer extraverte persoonlijke
stijl (vb. ADHD).
1
, - in de vijfde plaats → structureel probleem in normale psychische processen en patronen. Een trauma
in de vroege geschiedenis verstoort de opbouw van psychische patronen en leidt tot
emotieregulatiemoeilijkheden wat leidt tot een hogere kwetsbaarheid: het afweerpatroon is minder
goed ontwikkeld (men kan minder goed verdringen, ontkennen, isoleren, rationaliseren) en er
ontstaat een emotieregulatieprobleem → sterkere binding, hevige woede, verdriet, wanhoop,
verliefdheid & idealiseren en devalueren & moeite met ambivalentie. Het afweerpatroon is de kern
van de kwetsbaarheid, men functioneert op borderline organisatieniveau: intieme relaties mislukken
voortdurend.
- Internaliserende uiting → borderlinestoornis
- Externaliserende uiting → antisociale persoonlijkheidsstoornis, narcistische stoornis
Deze mensen komen doorgaans in de sGGZ
- in de zesde plaats → mensen die nog kwetsbaarder zijn worden vaak gekenmerkt door een
psychotisch proces. Men heeft een psychotische persoonlijkheidsorganisatie wat vooral neurotische
symptomen laat zien. Specialistische diagnostiek en begeleiding is gericht op egoversterking.
Ziekte = toestand van een levend mens waarbij een inbreuk op de gezondheid heeft plaatsgevonden → vb.
depressie
Gebrek → vb. persoonlijkheidsstoornis
Stoornis = verstoord normaal proces → vb. emotieregulering
Ontogenese = individuele levensloop
Fylogenese = geschiedenis van een individu
Hoofdstuk 1: Wat is psychologische diagnostiek
Beschrijvende diagnostiek = problematiek wordt precies in kaart gebracht in de vorm van symptomen, klachten
en waarneembaar gedrag via classificatie van een psychische aandoening met behulp van de DSM. Er wordt
niet gezocht naar de achtergrond van de klachten
Verklarende diagnostiek = mechanismen zoeken die een rol spelen in het ontstaan en instandhouden van de
aandoening met onderzoeken en ontwikkelde theorieën. Factoren:
- predisponerende → kenmerken die aanwezig zijn in een persoon of in zijn omgeving, waardoor men
gevoelig is voor het ontwikkelen van een stoornis.
- luxerende → aanleiding waardoor de problematiek juist op dat moment wordt uitgelokt.
- in stand houdende → of verergert
- compenserende → zorgt ervoor dat de problematiek minder zichtbaar is
- determinerende → verklaring voor het ontstaan van de aandoening: vb. overval meegemaakt op
straat en nu heeft men paniekaanvallen. Overdeteminantie = meerdere determinanten spelen mee.
Voorspellende diagnostiek = verzamelde informatie wordt in combinatie gebracht met wetenschappelijke
resultaten en klinische ervaring om iets anders te voorspellen. Voorspellen in de psychologie is echter lastig en
gevaarlijk.
- Een van de aandrijvers van gedrag is onze persoonlijkheid → het resultaat van een complex proces:
vroegkinderlijke ervaringen, gehechtheidsprocessen, identificatie en leerprocessen gaan op nog
onbegrepen wijze samen met biologische, genetische en fysiologische factoren.
- De tweede aandrijver van gedrag is direct sociale, culturele, fysische en klimatologische omgeving.
We kunnen in behandeling mensen ontwikkelen/veranderen, maar niet de omgeving van de persoon (vb. foute
vrienden).
2
, Psychologische diagnostiek = het op descriptieve of structurele wijze met behulp van observatie,
onderzoeksgesprekken en psychologische tests op begrip brengen van klachten, symptomen, syndromen of
andere aandoeningen die lijdensdruk en een hulpvraag hebben opgeroepen en tevens, indien geïndiceerd, een
sterkte-zwakte-analyse van de persoonlijkheid levert op basis waarvan een diagnostische hypothese wordt
opgesteld.
Emoties = primaire emoties die in de kindertijd tot expressie komen en niet of minimaal invloed ondervinden
van cognities.
Gevoelens = meer cognitief geladen, meer uniek en individueel en minder intens zijn.
Hoofdstuk 2: Descriptieve psychodiagnostiek
Descriptieve psychodiagnostiek is meer beschrijvend en wordt gebruikt door ambulant werkzame psychologen
en in de basis GGZ.
De essentie van stepped care → beginnen met de kortste, minst invasieve behandelmethode waarvan een
positief resultaat kan worden verwacht. Indien nodig wordt de intensiteit verhoogt. Doel: meer goedkope zorg
en minder tijdinvestering voor zowel patiënt als behandelaar.
Je moet bij de intake verder dan wat de patiënt zelf inbrengt, verder dan de frontoffice, je moet naar de
backoffice: hier verminderen sociaal wenselijkheid en afweer en neemt intimiteit toe. De diagnostische relatie
verdiept zich, authenticiteit gaat het gesprek kenmerken.
Er zijn ook cliënten die in (het eerste gesprek) de frontoffice blijven of beweren dat er geen backoffice bestaat.
Dit kan de psycholoog verleiden tot het stellen van een DSM classificatie in het eerste gesprek om daarna over
te gaan tot een protocollaire behandeling (wat niet fout hoeft te zijn).
Bij matched care wordt de intensiteit van de behandeling afgestemd op de kenmerken van de hulpvrager.
Belangrijke factoren: ernst van de problematiek, intelligentie, sociaal vangnet, eigen wensen. Doel: patiënt zo
snel mogelijk de juiste behandeling van de juiste behandelaar.
Het kan zo zijn dat een cliënt pas bij het derde gesprek zich open stelt wat vaak samengaat met dieperliggende
gevoelens van wanhoop, onmacht en depressie. Schaamte is vaak strijdig met trots en gevoel van eigenwaarde.
Afweer = onbewust ontwijken van pijnlijke of belastende ervaringen, wensen, strevingen of conflicten.
Mensen kunnen ook een te weinig ontwikkelde afweer hebben en storten gelijk hun backoffice uit waarbij er
weinig echt contact is.
Een behandeling slaat niet aan en de cliënt beïndigt de behandeling en gaat ergens anders heil zoeken, daar
komt hij vervolgens weer in stepped care terecht → dit leidt tot devaluatie van psychologische hulp.
Een essentieel onderdeel van descriptieve diagnostiek is een DSM-classificatie. Hiervoor heb je interviews als
SCID-I en -II. Dit kost veel tijd, deze uren kunnen vaak productiever worden gebruikt voor een grondig
onderzoeksgesprek en cognitieve tests etc. Daarnaast hebben Semigestructureerde technieken effect op de
behandelrelatie, deze kunnen namelijk als overbodig worden ervaren door een cliënt.
Een voordeel is dat er niets wordt vergeten.
Klachten waarbij descriptieve diagnostiek voldoende is:
- recent ontwikkelde klachten (niet ouder dan een half jaar)
- klachten die zich beperken tot 1 of enkele symptomen (vb. angst, stemming) = milde
psychoneurotische klachten
- klachten die een beperkte invloed hebben op de persoon en die vooral reactief lijken (reactie op een
stimulus uit de omgeving)
3
