WEEK 4: maligniteiten in het maagdarmkanaal
I. HC 1: Colorectaal carcinoom (CRC)
Colorectaal carcinoom
• CRC 2e doodsoorzaak van kanker in NL
• 15.000 nieuwe gevallen per jaar
• 5-jaars overleving: 40-45%
• Levenslang risico op sporadisch CRC 5-6%
Hoe ontstaat coloncarcinoom
Poliepen
Poliep (10-15 jaar) CRC
• 30-35% van volwassen ontwikkelt adenomateuze poliep(en)
• Circa 10% van de poliepen ontwikkelt tot CRC
Poliepen kunnen pre-maligne zijn. En uit een pre-maligne (adenoom heet dit) poliep kan dus een CRC groeien.
Colorectaal carcinoom
Je begint natuurlijk met normaal slijmvlies hier treden dan
mutaties op in genen bijv. APC gen. Hierdoor kan het weefsel
zich gaan delen en vermeerderen en dan ontstaat er zo’n poliep.
Dan treden er nog meer mutaties op, bijvoorbeeld in p53.
Hierdoor ontspoord het poliep verder en wordt dan een
carcinoom.
Hier gebeurd hetzelfde bij de sporadische gevallen, maar ook bij
mensen die een syndroom hebben bijv. FAP. (veel
poliepen hebben in darm, dus hebben van tevoren al een
hoger risico om carcinoom te ontwikkelen.
Waar komen poliepen voor?
Zie plaatje >>> Dus vooral links.
Poliepen/CRC naar leeftijd
Het is een ziekte van oudere populatie
Poliepverwijdering leidt tot reductie CRC
Poliepectomie
Het poliep heeft een steel. Bij de poliepectomie heb je
een soort lus waar je deze poliep vangt (om zijn steel).
Dan brand je die steel door. Het poliep wordt dan aan een patholoog gegeven voor onderzoek.
Ook veel poliepen zijn niet gesteeld, maar zijn vlak. (tegenover klep van bohen? (=overgang van dunne naar
dikke darm) bijvoorbeeld. Hierbij spuit je blauwe vloeistof onder die poliep en dan stukje bij beetje haal je die
poliep weg. Het wondoppervlak is dan blauw; dit kan je dan goed bestuderen.
Wat kan er fout gaan bij poliepectomie
Je kan een bloedvat doorhalen; dit kan je dan clippen of dichtbranden.
Poliepen
Je hebt verschillende soorten poliepen:
• Hyperplastische poliep; het lijkt nog op het normale colonslijmvlies >>>
• Tubulair adenoom >>>
• (tubulo-villeus adenoom bestaat ook als
tussenvorm)
• Villeus adenoom >>>
Tubulair en villeus adenoom zijn voorlopers op CRC
Poliepen
125
,Premaligne slijmvlies-laesies in het colon
Pathologie
Wat is een poliep?
• Slijmvlies-uitsteeksel
o Zonder steel = sessiel
o Met steel = gesteeld
Soorten poliepen
• Niet pre-maligne
o Altijd goedaardig
o Wordt nooit maligne
o Hoef je dus niets aan te doen
• Pre-maligne
o Worden altijd maligne als je ze maar lang genoeg laat zitten!!!
o Moeten dus worden verwijderd
Niet pre-maligne
• Ontstekingspoliepen: granulatieweefsel (bij een plooi die door wrijving ulcereerd)
• Pseudopoliepen: bij colitis ulcerosa (epitheel zo ontstoken dat er polipeuze slijmvliesstructuren ontstaan)
• Hyperplastische poliepen: overmatig slijmproductie (slijmproducerende cellen worden cyperplastisch)
• Hamartomateuze poliepen (juveniele poliep, Peutz-Jeghers):
o Juveniele poliep: veel stroma, cysteus gedilateerde crypten
o Peuts-Jeghers poliep: gladde spiervezels in stroma
• Mesenchymale poliepen (lipoom, leiomyoom) (dit is van het
stroma/steunweefsels, niet het epitheel)
o Lipoom; vetweefsel
o Leiomyoom; glad spierweefsel
Normale dikke darm mucosa >>>
Colonslijmvlies bestaan uit crypten die worden gevormd door die villi. Daartussen
zit steunweefsel (lamina propria) en hier zitten normaliter ontstekingscellen. Het
slijmvlies ligt op een dunne spierlaag; m. Mucosa. En daaronder is een
submucosa. Daaronder een dikkere spierlaag de m. Propria. En daaronder de
subserasaal vetweefsel en daarna de serosa. (die laatste dingen staan niet op dit
plaatje, maar komen zo aan bod)
Hyperplastische poliep >>>
De crypten zijn hier erg breed en je ziek een soort stervormige lumina ontstaan.
De slijmbekercellen/goblet cellen worden hier hyperplastisch; ze worden groot en
heel veel meer dan normaal. Hierdoor is er dus ook veel slijmproductie
Hamartomateuze poliepen
• Juveniele poliep >>>
Hier zie je dat de crypten heel erg zijn
gedilateerd. En meer stroma dan dat je
gewend ben. Ook beetje
ontstekingsinfiltraat; wat ook logisch is.
• Peutz-Jeghers poliep <<<
Veel spierweefsels komen naar boven.
Hij is polipeus (niet vlak) en heeft
toename aan lamina propria en veel
meer crypten dan normaal. Maar kenmerkend is echt die boom van
spierweefsel die naar boven komt.
Het weefsel is wel nog normaal, alleen de architectuur is veranderd. Epitheelcellen zelf niet.
Premaligne poliepen
Adenomen
• Tubulair adenoom (buizen)
• Tubulo-villeus adenoom
• Villeus adenoom (plooien)
Soorten adenomen
• Tubulair: voornamelijk buisjes >>>
• Tubulo-villeus: buisjes en vingervormige uitstulpingen
• Villeus: voornamelijk villeuze partijen >>>
126
,Pre-maligne poliepen
• Verschil met goedaardige poliepen is op microscopische niveau:
o Atypie en dysplasie
o De-differentiatie van het epitheel door (aangeboren en/of) opvolgende mutaties in het cellulaire
DNA
Hoe komt dat?
• Multipele genetische ‘hits’ waardoor
o Cellen sneller delen, niet
uitrijpen, geen apoptose, geen
herstel DNA schade
o Adenoma-carcinoma sequentie
>>>
Atypie en Dysplasie
• Atypie: op cel- en kernniveau
o De cel lijkt niet meer op wat hij
was (ongedifferentieerd)
o Grote hyperchromatische (paarser dan normaal) of blazige kernen en onregelmatig
• Dysplasie: op weefselniveau/architectuur
o De cellen zijn hun orientatie en cohesie kwijt
Wat zie je bij atypie?
• Kernen: groter, opgeblazen, meer chromatine in brokken en stukken, grote nucleoli, meer en
pathologische celdelingen, pseudostratificatie
• Cytoplasma: verlies van uitrijpingskenmerken, relatief minder cytoplasma, minder tot geen slijmproductie
of juist overmatige ophoping van slijm (zegelring) (het slijm wordt zoveel, dat hij de kern opzij duwt; lijkt
dan op een zegelring)
Wat zie je bij dysplasie?
• Op weefselniveau: rangschikking van de cellen gaat verloren, verlies van polariteit en orientatie,
omgekeerde slijmbekercellen, basaalmembraan verdwijnt, cribriforme groei (buis in buis groei), sliertjes,
rijtjes (ipv buisjes), losse cellen, cohesie-verlies
ADENOOM = altijd dysplasie
• Laaggradig
• Hooggradig
Pseudostratificatie >>>
Je ziet hier dat de slijmbekercellen ‘verkeerd om’ zitten. De slijmbuik zit nu aan het lumen
ipv meer basaal. En je ziet ook celkernen meer dichter bij elkaar gelegen zijn; op elkaar
gedrukt. Dit heet pseudostratificatie.
Opgeblazen kernen met nucleoli en verminderde uitrijping >>>
Ze zijn ook opgeblazen. En in de kern zie je nucleoli.
Ook zie je dat er ook verlies van polarisatie is. De
kernen liggen niet meer basaal.
Pathologische mitosen <<<
Je ziet hier hoe groot de kernen er zijn en ook de
hyperchromatie. En ook zie je hier een pathologische
mitose/deling. Een driepoot zie je hier, ipv een
tweepoot.
Al deze dingen zijn kenmerken voor dysplasie
Hoog gradige dysplasie >>>
Je kan niet meer herkennen wat voor epitheel dit is geweest.
Cribriformige groei
Ergens is de basaalmembraan doorbroken geraakt en dat er buizen in
buizen groeien. = ook kernmerk van hooggradige dysplasie
>>>
Ook bij verlies van cohesie = kenmerkend voor hooggradige dysplasie
127
, Dus wat doet een MDL arts als hij een poliep tegenkomt?
• Alleen de PA kan onderscheid maken tussen een niet-neoplastische en een neoplastisch poliep
• Dus: poliepen worden allemaal weggehaald of gebiopteerd, in een potje met formaline gestopt en naar de
PA gestuurd!
PA onderzoek bepaalt verdere beleid van MDL arts
• Adenoom?
• Laaggradig of hooggradig?
• Invasie?
• Radicaal?
Wel of geen colonresectie bij invasieve groei in een poliep
A = een gesteelde poliep
B = een sessiele poliep
Zie de opbouw >>>
Een gesteelde poliep is vaak gemakkelijker om radicaal
verwijderd te worden.
Ook bij sessiele poliepen kan het radicaal verwijderd worden.
Het enige waar je wel aan moet denken bij alleen chirurgisch
behandelen is dat de lymfeklieren wel aangedaan kunnen zijn.
Als de patholoog geen hooggradige kenmerken kan vinden is de
patient af bij endoscopische resectie of poliepectomie zonder
verdere chirurgie.
Criteria voor alsnog een resectie:
• Irradicaal adenocarcinoom in adenoom
• Radicaal verwijderd, maar vasoinvasieve/lymfangio-invasieve groei
• Radicaal verwijderd, maar invasie tot in de m. Propria
• Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom
128
I. HC 1: Colorectaal carcinoom (CRC)
Colorectaal carcinoom
• CRC 2e doodsoorzaak van kanker in NL
• 15.000 nieuwe gevallen per jaar
• 5-jaars overleving: 40-45%
• Levenslang risico op sporadisch CRC 5-6%
Hoe ontstaat coloncarcinoom
Poliepen
Poliep (10-15 jaar) CRC
• 30-35% van volwassen ontwikkelt adenomateuze poliep(en)
• Circa 10% van de poliepen ontwikkelt tot CRC
Poliepen kunnen pre-maligne zijn. En uit een pre-maligne (adenoom heet dit) poliep kan dus een CRC groeien.
Colorectaal carcinoom
Je begint natuurlijk met normaal slijmvlies hier treden dan
mutaties op in genen bijv. APC gen. Hierdoor kan het weefsel
zich gaan delen en vermeerderen en dan ontstaat er zo’n poliep.
Dan treden er nog meer mutaties op, bijvoorbeeld in p53.
Hierdoor ontspoord het poliep verder en wordt dan een
carcinoom.
Hier gebeurd hetzelfde bij de sporadische gevallen, maar ook bij
mensen die een syndroom hebben bijv. FAP. (veel
poliepen hebben in darm, dus hebben van tevoren al een
hoger risico om carcinoom te ontwikkelen.
Waar komen poliepen voor?
Zie plaatje >>> Dus vooral links.
Poliepen/CRC naar leeftijd
Het is een ziekte van oudere populatie
Poliepverwijdering leidt tot reductie CRC
Poliepectomie
Het poliep heeft een steel. Bij de poliepectomie heb je
een soort lus waar je deze poliep vangt (om zijn steel).
Dan brand je die steel door. Het poliep wordt dan aan een patholoog gegeven voor onderzoek.
Ook veel poliepen zijn niet gesteeld, maar zijn vlak. (tegenover klep van bohen? (=overgang van dunne naar
dikke darm) bijvoorbeeld. Hierbij spuit je blauwe vloeistof onder die poliep en dan stukje bij beetje haal je die
poliep weg. Het wondoppervlak is dan blauw; dit kan je dan goed bestuderen.
Wat kan er fout gaan bij poliepectomie
Je kan een bloedvat doorhalen; dit kan je dan clippen of dichtbranden.
Poliepen
Je hebt verschillende soorten poliepen:
• Hyperplastische poliep; het lijkt nog op het normale colonslijmvlies >>>
• Tubulair adenoom >>>
• (tubulo-villeus adenoom bestaat ook als
tussenvorm)
• Villeus adenoom >>>
Tubulair en villeus adenoom zijn voorlopers op CRC
Poliepen
125
,Premaligne slijmvlies-laesies in het colon
Pathologie
Wat is een poliep?
• Slijmvlies-uitsteeksel
o Zonder steel = sessiel
o Met steel = gesteeld
Soorten poliepen
• Niet pre-maligne
o Altijd goedaardig
o Wordt nooit maligne
o Hoef je dus niets aan te doen
• Pre-maligne
o Worden altijd maligne als je ze maar lang genoeg laat zitten!!!
o Moeten dus worden verwijderd
Niet pre-maligne
• Ontstekingspoliepen: granulatieweefsel (bij een plooi die door wrijving ulcereerd)
• Pseudopoliepen: bij colitis ulcerosa (epitheel zo ontstoken dat er polipeuze slijmvliesstructuren ontstaan)
• Hyperplastische poliepen: overmatig slijmproductie (slijmproducerende cellen worden cyperplastisch)
• Hamartomateuze poliepen (juveniele poliep, Peutz-Jeghers):
o Juveniele poliep: veel stroma, cysteus gedilateerde crypten
o Peuts-Jeghers poliep: gladde spiervezels in stroma
• Mesenchymale poliepen (lipoom, leiomyoom) (dit is van het
stroma/steunweefsels, niet het epitheel)
o Lipoom; vetweefsel
o Leiomyoom; glad spierweefsel
Normale dikke darm mucosa >>>
Colonslijmvlies bestaan uit crypten die worden gevormd door die villi. Daartussen
zit steunweefsel (lamina propria) en hier zitten normaliter ontstekingscellen. Het
slijmvlies ligt op een dunne spierlaag; m. Mucosa. En daaronder is een
submucosa. Daaronder een dikkere spierlaag de m. Propria. En daaronder de
subserasaal vetweefsel en daarna de serosa. (die laatste dingen staan niet op dit
plaatje, maar komen zo aan bod)
Hyperplastische poliep >>>
De crypten zijn hier erg breed en je ziek een soort stervormige lumina ontstaan.
De slijmbekercellen/goblet cellen worden hier hyperplastisch; ze worden groot en
heel veel meer dan normaal. Hierdoor is er dus ook veel slijmproductie
Hamartomateuze poliepen
• Juveniele poliep >>>
Hier zie je dat de crypten heel erg zijn
gedilateerd. En meer stroma dan dat je
gewend ben. Ook beetje
ontstekingsinfiltraat; wat ook logisch is.
• Peutz-Jeghers poliep <<<
Veel spierweefsels komen naar boven.
Hij is polipeus (niet vlak) en heeft
toename aan lamina propria en veel
meer crypten dan normaal. Maar kenmerkend is echt die boom van
spierweefsel die naar boven komt.
Het weefsel is wel nog normaal, alleen de architectuur is veranderd. Epitheelcellen zelf niet.
Premaligne poliepen
Adenomen
• Tubulair adenoom (buizen)
• Tubulo-villeus adenoom
• Villeus adenoom (plooien)
Soorten adenomen
• Tubulair: voornamelijk buisjes >>>
• Tubulo-villeus: buisjes en vingervormige uitstulpingen
• Villeus: voornamelijk villeuze partijen >>>
126
,Pre-maligne poliepen
• Verschil met goedaardige poliepen is op microscopische niveau:
o Atypie en dysplasie
o De-differentiatie van het epitheel door (aangeboren en/of) opvolgende mutaties in het cellulaire
DNA
Hoe komt dat?
• Multipele genetische ‘hits’ waardoor
o Cellen sneller delen, niet
uitrijpen, geen apoptose, geen
herstel DNA schade
o Adenoma-carcinoma sequentie
>>>
Atypie en Dysplasie
• Atypie: op cel- en kernniveau
o De cel lijkt niet meer op wat hij
was (ongedifferentieerd)
o Grote hyperchromatische (paarser dan normaal) of blazige kernen en onregelmatig
• Dysplasie: op weefselniveau/architectuur
o De cellen zijn hun orientatie en cohesie kwijt
Wat zie je bij atypie?
• Kernen: groter, opgeblazen, meer chromatine in brokken en stukken, grote nucleoli, meer en
pathologische celdelingen, pseudostratificatie
• Cytoplasma: verlies van uitrijpingskenmerken, relatief minder cytoplasma, minder tot geen slijmproductie
of juist overmatige ophoping van slijm (zegelring) (het slijm wordt zoveel, dat hij de kern opzij duwt; lijkt
dan op een zegelring)
Wat zie je bij dysplasie?
• Op weefselniveau: rangschikking van de cellen gaat verloren, verlies van polariteit en orientatie,
omgekeerde slijmbekercellen, basaalmembraan verdwijnt, cribriforme groei (buis in buis groei), sliertjes,
rijtjes (ipv buisjes), losse cellen, cohesie-verlies
ADENOOM = altijd dysplasie
• Laaggradig
• Hooggradig
Pseudostratificatie >>>
Je ziet hier dat de slijmbekercellen ‘verkeerd om’ zitten. De slijmbuik zit nu aan het lumen
ipv meer basaal. En je ziet ook celkernen meer dichter bij elkaar gelegen zijn; op elkaar
gedrukt. Dit heet pseudostratificatie.
Opgeblazen kernen met nucleoli en verminderde uitrijping >>>
Ze zijn ook opgeblazen. En in de kern zie je nucleoli.
Ook zie je dat er ook verlies van polarisatie is. De
kernen liggen niet meer basaal.
Pathologische mitosen <<<
Je ziet hier hoe groot de kernen er zijn en ook de
hyperchromatie. En ook zie je hier een pathologische
mitose/deling. Een driepoot zie je hier, ipv een
tweepoot.
Al deze dingen zijn kenmerken voor dysplasie
Hoog gradige dysplasie >>>
Je kan niet meer herkennen wat voor epitheel dit is geweest.
Cribriformige groei
Ergens is de basaalmembraan doorbroken geraakt en dat er buizen in
buizen groeien. = ook kernmerk van hooggradige dysplasie
>>>
Ook bij verlies van cohesie = kenmerkend voor hooggradige dysplasie
127
, Dus wat doet een MDL arts als hij een poliep tegenkomt?
• Alleen de PA kan onderscheid maken tussen een niet-neoplastische en een neoplastisch poliep
• Dus: poliepen worden allemaal weggehaald of gebiopteerd, in een potje met formaline gestopt en naar de
PA gestuurd!
PA onderzoek bepaalt verdere beleid van MDL arts
• Adenoom?
• Laaggradig of hooggradig?
• Invasie?
• Radicaal?
Wel of geen colonresectie bij invasieve groei in een poliep
A = een gesteelde poliep
B = een sessiele poliep
Zie de opbouw >>>
Een gesteelde poliep is vaak gemakkelijker om radicaal
verwijderd te worden.
Ook bij sessiele poliepen kan het radicaal verwijderd worden.
Het enige waar je wel aan moet denken bij alleen chirurgisch
behandelen is dat de lymfeklieren wel aangedaan kunnen zijn.
Als de patholoog geen hooggradige kenmerken kan vinden is de
patient af bij endoscopische resectie of poliepectomie zonder
verdere chirurgie.
Criteria voor alsnog een resectie:
• Irradicaal adenocarcinoom in adenoom
• Radicaal verwijderd, maar vasoinvasieve/lymfangio-invasieve groei
• Radicaal verwijderd, maar invasie tot in de m. Propria
• Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom
128
