Minor psychogeriatrie
Week 1
Boek – Inleiding
De meest voorkomende vorm van dementie is de Ziekte van Alzheimer (65%). De cognitieve
stoornissen zijn: geheugen- en oriëntatiestoornissen, stoornissen in plannen, abstract denken,
problemen met taal (moeite met formuleren van zinnen en het vinden van woorden) en het
herkennen van de betekenis van voorwerpen (waar verf en een kwast voor zijn). Daarnaast spelen
neuropsychiatrische symptomen op: ontregeling van stemming en gedrag (depressie, angst,
achterdocht, agressie, wanen en hallucinaties). Neuropsychiatrische symptomen kunnen behalve
symptoom van dementie ook opgevat worden als (bewust of onbewust) moeite met het accepteren
van de gevolgen van de geestelijke achteruitgang en verliezen die hiermee gepaard gaan.
In de jaren ’80 en ’90 kwam er interesse voor hoe mensen met dementie het lijden hieraan ervaren.
Dit kwam door nieuwe behandelingsmogelijkheden voor ziekten die voorheen nog dodelijk waren.
Op blz. 9 van het boek staat een figuur over perspectieven van zorg en behandeling bij dementie.
Reader – biologie van veroudering
Oudere mensen vormen een groot deel van onze samenleving. Nog nooit is zo een hoog percentage
boven de 65 jaar geweest. Wel zijn er in het verleden al mensen geweest die 100 jaar zijn geworden,
maar hier spreken we over enkelingen die een hoge leeftijd hebben bereikt. Het oud worden is dus
niet een nieuw biologisch fenomeen, maar het percentage daarvan wel. Voor 1850 kwamen
honderdjarigen nog helemaal niet voor. De reden dat dit nu wel voorkomt is door de toenemende
medisch-technische mogelijkheden en de goede sociaaleconomische voorzieningen (toegenomen
welvaart: genoeg eten/drinken).
Ooit werd veroudering gekoppeld aan de gedachte dat de snelheid hiervan vooraf is vastgelegd bij
elke soort door het tempo waarmee cellen en weefsels hun functie verliezen. Nu wordt gezegd dat
veroudering vermijdbaar is wanneer er voldoende in het onderhoud en de reparatie van het lichaam
wordt geïnvesteerd.
Veroudering is een biologisch fenomeen waardoor de kans op ziekte en dood toeneemt naarmate de
tijd voortschrijdt. Het is echter niet de kalenderleeftijd waardoor de kans hierin toeneemt, maar de
geleidelijke opeenstapeling van onherstelbare en blijvende schade aan het lichaam. Voorbeelden
hiervan die je gemakkelijk ziet zijn kaalheid, noodzaak van een leesbril en traagheid van het denken.
Voorbeelden die je niet gemakkelijk ziet zijn de verminderde nierfunctie. Als de opeenstapeling van
blijvende schade snel verloopt, zal er op relatief jonge leeftijd ziekte ontstaan. Het
verouderingsproces verloopt dan snel. Omgekeerd kan dat ook: iemand van 90 jaar die nog goed kan
lopen.
Wanneer er bij schade aan het lichaam een medische behandeling plaatsvindt, is er een grotere kans
dat er complicaties plaatsvinden (als gevolg van niet-herkende schade aan het lichaam). Dit noemt
men fysieke kwetsbaarheid, of ook wel frailty.
Functieverlies, frailty en ziekte zijn dus uitkomsten van hetzelfde onderliggende verouderingsproces.
Stoornissen die gepaard gaan met een hoge leeftijd zijn geheugenstoornissen, spierzwakte, minder
wordende visus en minder wordend gehoor. Dit wordt ook wel normale veroudering genoemd.
1
,Normale veroudering, abnormale veroudering en het optreden van ziekte zijn vanuit biologisch
perspectief niet verschillend. Allen zijn uitingen van verworven schade aan het lichaam.
Wanneer er sprake is van achteruitgang, maar er nog geen diagnose dementie is gesteld, spreekt men
van mild cognitive impairment. Dit zijn dus mensen met cognitieve stoornissen die (nog) niet
gekoppeld zijn aan dementie.
Vroeger toen men het begrip dementie nog niet kende, werden cognitieve stoornissen als ‘normaal’
beschouwd bij veroudering.
Omdat evolutionair gezien leven na de 40e levensjaar niet meer interessant is (er is reeds een nieuwe
generatie op de wereld gezet en de kinderen zijn opgevoed en zelf bijna geslachtsrijp), neemt de kans
op ziekte dan enorm toe. Ook de herstelperiode na sporten neemt toe.
De toenemende welvaart heeft ons een langere levensduur gebracht, maar daarmee tevens de
ongemakken van ziekten waarmee deze hoge leeftijd gepaard gaat. Sommige families bereiken een
uitzonderlijk hoge leeftijd, maar dit geldt niet voor het aangetrouwde deel. Hieruit blijkt dat dit
erfelijk bepaald is.
Uiteindelijk zullen wij ziekte op jonge en middelbare leeftijd geheel kunnen verbannen. Echter
wanneer wij door succesvolle preventie bepaalde ziekten kunnen voorkomen, komt daar een ander
voor in de plaats. Ziekte blijft dus wel bestaan, maar wordt opgeschoven naar een hogere leeftijd.
Doordat relatief nog korte tijd mensen zo oud worden, is er nog niet genoeg medische aandacht
besteed aan het behandelen van de kenmerken van ouderdom, zoals het slechter lopen wat wordt
veroorzaakt door spiercellen in aantal en functie achteruitgaan.
Denkbeeld – ouderdom is een ziekte (Akker)
Disability paradox is een benaming voor ouderen die kunnen leven met de beperkingen die zij
hebben. Ze hebben zich erover heen kunnen zetten. Niet iedereen wordt depressief van het
verouderingsproces.
De onbetaalbaarheid van ouderdom verdwijnt grotendeels als je twee jaar langer blijft doorwerken in
de maatschappij.
We zijn een multigenerationele samenleving, waarin we met zijn allen voor elkaar zorgen.
We hebben een brein dat achterloopt. We zijn nog steeds ingesteld op voortplanting, terwijl we in
een maatschappij leven waarin we veel ouderen hebben.
Denkbeeld – honderd worden zonder dementie? (Diesfeldt)
Tussen 65 en 90 jaar wordt de kans op dementie elke vijf jaar twee keer zo groot. Is dementie dan wel
onvermijdelijk naarmate we toch steeds ouder worden? Hierover zijn studies het nog niet eens. Deels
omdat dementie nog niet eenduidig wordt gedefinieerd, anderzijds omdat er verschillende afspraken
zijn over welke testuitslagen op dementie wijzen of passen bij normale veroudering. Wel zijn de
oudste Nederlandse ooit en de oudste vrouw ter wereld (115 en 122 jaar) nooit dement geweest.
Iemand van meer dan 110 jaar wordt ook wel een supercentenarian (supereeuweling) genoemd. Er
zijn onderzoeken met deze mensen gedaan. Vaak hebben zij te kampen met slechthorendheid,
waardoor ze ten onrechte voor dement worden gehouden: in feite zijn de cognitieve vaardigheden
nog goed bij hen, maar kunnen ze door hun auditieve beperking niet antwoorden op wat wordt
gevraagd.
2
,Denkbeeld – ik denk dat ik vannacht mijn kindje krijg (Persoon)
Wanneer een cliënt met dementie iets verteld waarvan je weet dat het niet klopt, kun je er beter niet
tegenin gaan. Dat geeft de cliënt rust en op een later moment is de cliënt het voorval mogelijk al
vergeten. Voorbeeld:
‘Cliënt zegt vannacht te bevallen van haar kind en is hier heel gespannen om. De professional wenst
haar succes en vraagt of ze morgen het kindje mag zien. Dat vindt mevrouw fijn en gaat slapen. Een
uur later als de professional weer de kamer in loopt, ligt mevrouw rustig te slapen.’
Denkbeeld – over alarmbellen, pyjamadagen en het inzetten van het leger (Bakens)
De inspectie zegt over de pg-sector: de personeelsbezetting is zowel kwalitatief als kwantitatief
achteruitgegaan sinds 2004. Hoe verpleegkundigen en verzorgenden hun werk zelf zien (de
beeldvorming) is nog niet onderzocht.
identiteit = hoe zie ik mezelf?
imago = hoe zien anderen mij?
gewenst beeld = hoe wil ik dat anderen mij zien?
Denkbeeld – Een beeld in zwart-wit (Fontaine)
Anne-Mei The schreef: ‘in de wachtkamer van de dood; leven en sterven met dementie in een
verkleurende samenleving’. Het gaat over een verpleeghuis die een man met dementie niet goed
behandelde en waarvan familie het verpleeghuis heeft aangeklaagd wegens poging tot moord. De
zaak kwam in het nieuws als ‘Het Blauwbörgje’. The heeft onderzoek gedaan naar de zaak waarvan ze
het verzorgingshuis nu ‘het Huis aan het Park’ noemen.
Het boek heeft twee gedeelten:
1. toedracht gebeurtenissen in 'Het Blauwbörgje’ (standpunt van alle betrokkenen: artsen,
managers, verzorgende en familie)
oorzaak was slecht verlopende communicatie
2. verhaal van ‘het Huis aan het Park’
The heeft de methode participerende observatie gebruikt. Zo verstoort ze het leven zo min mogelijk.
Ook gebruikte ze informele interviewtechnieken, zoals terloopse gesprekken. Zo heeft ze diepgaande
en levensechte informatie weten te verzamelen.
Het Huis aan het Park heeft grote geldproblemen en een tekort aan (geschoold) personeel; ook is er
een hoog ziekteverzuim. Daardoor is het moeilijk de bewoners de zorg te bieden die zij nodig hebben.
Ook wisselt het management voortdurend en staan de leidinggevenden te ver van de werkvloer. Wel
blijkt er warmte op de afdeling te zijn, iets waar niet op wordt ingegaan in de kranten. Ook de goede
stervensbegeleiding van de instelling wordt nooit benoemd door kranten. The gaat hier wel op in.
Denkbeeld – de media de schuld? (Hoogeveen)
Mensen die niet uit het werkveld komen hebben door kranten en andere media een heel ander beeld
van de gezondheidszorg dan hoe het er werkelijk uitziet. De enige manier om als professional uit het
werkveld deze mensen te bereiken is door zelf een artikel te schrijven in de media.
Snelheid in berichtgeving is cruciaal, omdat oud nieuws al gelezen is in concurrerende kranten. Oud
nieuws is geen nieuws, maar de snelheid van het plaatsen van een artikel kan ten koste gaan van de
zorgvuldigheid en volledigheid. Krantenkoppen moeten de aandacht trekken, anders wordt het artikel
niet gelezen.
Aanbevelingen van journalisten voor het plaatsen van een artikel:
3
, 1. ga uit van goede bedoelingen van de journalist
2. is er een misstand van een journalist, leg hem dan geduldig uit hoe het zit
3. praat mee op discussiesites om misverstanden te bestrijden
4. reageer meteen, wacht dus niet
Denkbeeld – geen vraag maar een opdracht (Pol)
Er moet meer tegengas geboden worden door het werkveld, anders overheerst het populistische
beeld dat geschetst wordt door de samenleving die nooit op de afdeling is geweest. Anders wil er
niemand meer werken op de afdeling.
Reader – dementia in the movies
Hoewel er wereldwijd meer dan 30 miljoen mensen zijn met dementie, heersen er wereldwijd nog
veel negatieve stereotyperingen. Dit komt door misverstanden die teweeg worden gebracht in films.
Cognitieve problemen in de films:
- geheugen: vertraagd denken en black-outs
- desoriëntatie in persoon, tijd en plaats
- executieve functies: apraxie, verlaagde zelfverzorging, persevereren (herhalen wat eerder al
gezegd is) en problemen met plannen
- taalproblemen: problemen met het vinden van woorden, echolalie
Gedrag gezien in de films:
- in je eigen wereld zitten
- weinig initiatief
- passief
- apathie
- weinig gezichtsuitdrukkingen
- decorumverlies
- confabuleren (leegten opvullen met verzinsels)
- loopdrang
- wantrouwen
- wegloopgedrag
- schreeuwen
Emoties:
- angst
- depressie
- paniek
- verdriet
- schaamtegevoel
Verdere problematiek:
- hallucinaties
- suïcide(poging)
- minder wordende motoriek
- incontinentie
Denkbeeld – wat is kwaliteit van leven? (Schözel)
Omdat dementie ingrijpende gevolgen met zich meebrengt, zijn er allerlei interventies ontwikkeld.
Het gaat om:
- belevingsgerichte zorg
- validation
4
Week 1
Boek – Inleiding
De meest voorkomende vorm van dementie is de Ziekte van Alzheimer (65%). De cognitieve
stoornissen zijn: geheugen- en oriëntatiestoornissen, stoornissen in plannen, abstract denken,
problemen met taal (moeite met formuleren van zinnen en het vinden van woorden) en het
herkennen van de betekenis van voorwerpen (waar verf en een kwast voor zijn). Daarnaast spelen
neuropsychiatrische symptomen op: ontregeling van stemming en gedrag (depressie, angst,
achterdocht, agressie, wanen en hallucinaties). Neuropsychiatrische symptomen kunnen behalve
symptoom van dementie ook opgevat worden als (bewust of onbewust) moeite met het accepteren
van de gevolgen van de geestelijke achteruitgang en verliezen die hiermee gepaard gaan.
In de jaren ’80 en ’90 kwam er interesse voor hoe mensen met dementie het lijden hieraan ervaren.
Dit kwam door nieuwe behandelingsmogelijkheden voor ziekten die voorheen nog dodelijk waren.
Op blz. 9 van het boek staat een figuur over perspectieven van zorg en behandeling bij dementie.
Reader – biologie van veroudering
Oudere mensen vormen een groot deel van onze samenleving. Nog nooit is zo een hoog percentage
boven de 65 jaar geweest. Wel zijn er in het verleden al mensen geweest die 100 jaar zijn geworden,
maar hier spreken we over enkelingen die een hoge leeftijd hebben bereikt. Het oud worden is dus
niet een nieuw biologisch fenomeen, maar het percentage daarvan wel. Voor 1850 kwamen
honderdjarigen nog helemaal niet voor. De reden dat dit nu wel voorkomt is door de toenemende
medisch-technische mogelijkheden en de goede sociaaleconomische voorzieningen (toegenomen
welvaart: genoeg eten/drinken).
Ooit werd veroudering gekoppeld aan de gedachte dat de snelheid hiervan vooraf is vastgelegd bij
elke soort door het tempo waarmee cellen en weefsels hun functie verliezen. Nu wordt gezegd dat
veroudering vermijdbaar is wanneer er voldoende in het onderhoud en de reparatie van het lichaam
wordt geïnvesteerd.
Veroudering is een biologisch fenomeen waardoor de kans op ziekte en dood toeneemt naarmate de
tijd voortschrijdt. Het is echter niet de kalenderleeftijd waardoor de kans hierin toeneemt, maar de
geleidelijke opeenstapeling van onherstelbare en blijvende schade aan het lichaam. Voorbeelden
hiervan die je gemakkelijk ziet zijn kaalheid, noodzaak van een leesbril en traagheid van het denken.
Voorbeelden die je niet gemakkelijk ziet zijn de verminderde nierfunctie. Als de opeenstapeling van
blijvende schade snel verloopt, zal er op relatief jonge leeftijd ziekte ontstaan. Het
verouderingsproces verloopt dan snel. Omgekeerd kan dat ook: iemand van 90 jaar die nog goed kan
lopen.
Wanneer er bij schade aan het lichaam een medische behandeling plaatsvindt, is er een grotere kans
dat er complicaties plaatsvinden (als gevolg van niet-herkende schade aan het lichaam). Dit noemt
men fysieke kwetsbaarheid, of ook wel frailty.
Functieverlies, frailty en ziekte zijn dus uitkomsten van hetzelfde onderliggende verouderingsproces.
Stoornissen die gepaard gaan met een hoge leeftijd zijn geheugenstoornissen, spierzwakte, minder
wordende visus en minder wordend gehoor. Dit wordt ook wel normale veroudering genoemd.
1
,Normale veroudering, abnormale veroudering en het optreden van ziekte zijn vanuit biologisch
perspectief niet verschillend. Allen zijn uitingen van verworven schade aan het lichaam.
Wanneer er sprake is van achteruitgang, maar er nog geen diagnose dementie is gesteld, spreekt men
van mild cognitive impairment. Dit zijn dus mensen met cognitieve stoornissen die (nog) niet
gekoppeld zijn aan dementie.
Vroeger toen men het begrip dementie nog niet kende, werden cognitieve stoornissen als ‘normaal’
beschouwd bij veroudering.
Omdat evolutionair gezien leven na de 40e levensjaar niet meer interessant is (er is reeds een nieuwe
generatie op de wereld gezet en de kinderen zijn opgevoed en zelf bijna geslachtsrijp), neemt de kans
op ziekte dan enorm toe. Ook de herstelperiode na sporten neemt toe.
De toenemende welvaart heeft ons een langere levensduur gebracht, maar daarmee tevens de
ongemakken van ziekten waarmee deze hoge leeftijd gepaard gaat. Sommige families bereiken een
uitzonderlijk hoge leeftijd, maar dit geldt niet voor het aangetrouwde deel. Hieruit blijkt dat dit
erfelijk bepaald is.
Uiteindelijk zullen wij ziekte op jonge en middelbare leeftijd geheel kunnen verbannen. Echter
wanneer wij door succesvolle preventie bepaalde ziekten kunnen voorkomen, komt daar een ander
voor in de plaats. Ziekte blijft dus wel bestaan, maar wordt opgeschoven naar een hogere leeftijd.
Doordat relatief nog korte tijd mensen zo oud worden, is er nog niet genoeg medische aandacht
besteed aan het behandelen van de kenmerken van ouderdom, zoals het slechter lopen wat wordt
veroorzaakt door spiercellen in aantal en functie achteruitgaan.
Denkbeeld – ouderdom is een ziekte (Akker)
Disability paradox is een benaming voor ouderen die kunnen leven met de beperkingen die zij
hebben. Ze hebben zich erover heen kunnen zetten. Niet iedereen wordt depressief van het
verouderingsproces.
De onbetaalbaarheid van ouderdom verdwijnt grotendeels als je twee jaar langer blijft doorwerken in
de maatschappij.
We zijn een multigenerationele samenleving, waarin we met zijn allen voor elkaar zorgen.
We hebben een brein dat achterloopt. We zijn nog steeds ingesteld op voortplanting, terwijl we in
een maatschappij leven waarin we veel ouderen hebben.
Denkbeeld – honderd worden zonder dementie? (Diesfeldt)
Tussen 65 en 90 jaar wordt de kans op dementie elke vijf jaar twee keer zo groot. Is dementie dan wel
onvermijdelijk naarmate we toch steeds ouder worden? Hierover zijn studies het nog niet eens. Deels
omdat dementie nog niet eenduidig wordt gedefinieerd, anderzijds omdat er verschillende afspraken
zijn over welke testuitslagen op dementie wijzen of passen bij normale veroudering. Wel zijn de
oudste Nederlandse ooit en de oudste vrouw ter wereld (115 en 122 jaar) nooit dement geweest.
Iemand van meer dan 110 jaar wordt ook wel een supercentenarian (supereeuweling) genoemd. Er
zijn onderzoeken met deze mensen gedaan. Vaak hebben zij te kampen met slechthorendheid,
waardoor ze ten onrechte voor dement worden gehouden: in feite zijn de cognitieve vaardigheden
nog goed bij hen, maar kunnen ze door hun auditieve beperking niet antwoorden op wat wordt
gevraagd.
2
,Denkbeeld – ik denk dat ik vannacht mijn kindje krijg (Persoon)
Wanneer een cliënt met dementie iets verteld waarvan je weet dat het niet klopt, kun je er beter niet
tegenin gaan. Dat geeft de cliënt rust en op een later moment is de cliënt het voorval mogelijk al
vergeten. Voorbeeld:
‘Cliënt zegt vannacht te bevallen van haar kind en is hier heel gespannen om. De professional wenst
haar succes en vraagt of ze morgen het kindje mag zien. Dat vindt mevrouw fijn en gaat slapen. Een
uur later als de professional weer de kamer in loopt, ligt mevrouw rustig te slapen.’
Denkbeeld – over alarmbellen, pyjamadagen en het inzetten van het leger (Bakens)
De inspectie zegt over de pg-sector: de personeelsbezetting is zowel kwalitatief als kwantitatief
achteruitgegaan sinds 2004. Hoe verpleegkundigen en verzorgenden hun werk zelf zien (de
beeldvorming) is nog niet onderzocht.
identiteit = hoe zie ik mezelf?
imago = hoe zien anderen mij?
gewenst beeld = hoe wil ik dat anderen mij zien?
Denkbeeld – Een beeld in zwart-wit (Fontaine)
Anne-Mei The schreef: ‘in de wachtkamer van de dood; leven en sterven met dementie in een
verkleurende samenleving’. Het gaat over een verpleeghuis die een man met dementie niet goed
behandelde en waarvan familie het verpleeghuis heeft aangeklaagd wegens poging tot moord. De
zaak kwam in het nieuws als ‘Het Blauwbörgje’. The heeft onderzoek gedaan naar de zaak waarvan ze
het verzorgingshuis nu ‘het Huis aan het Park’ noemen.
Het boek heeft twee gedeelten:
1. toedracht gebeurtenissen in 'Het Blauwbörgje’ (standpunt van alle betrokkenen: artsen,
managers, verzorgende en familie)
oorzaak was slecht verlopende communicatie
2. verhaal van ‘het Huis aan het Park’
The heeft de methode participerende observatie gebruikt. Zo verstoort ze het leven zo min mogelijk.
Ook gebruikte ze informele interviewtechnieken, zoals terloopse gesprekken. Zo heeft ze diepgaande
en levensechte informatie weten te verzamelen.
Het Huis aan het Park heeft grote geldproblemen en een tekort aan (geschoold) personeel; ook is er
een hoog ziekteverzuim. Daardoor is het moeilijk de bewoners de zorg te bieden die zij nodig hebben.
Ook wisselt het management voortdurend en staan de leidinggevenden te ver van de werkvloer. Wel
blijkt er warmte op de afdeling te zijn, iets waar niet op wordt ingegaan in de kranten. Ook de goede
stervensbegeleiding van de instelling wordt nooit benoemd door kranten. The gaat hier wel op in.
Denkbeeld – de media de schuld? (Hoogeveen)
Mensen die niet uit het werkveld komen hebben door kranten en andere media een heel ander beeld
van de gezondheidszorg dan hoe het er werkelijk uitziet. De enige manier om als professional uit het
werkveld deze mensen te bereiken is door zelf een artikel te schrijven in de media.
Snelheid in berichtgeving is cruciaal, omdat oud nieuws al gelezen is in concurrerende kranten. Oud
nieuws is geen nieuws, maar de snelheid van het plaatsen van een artikel kan ten koste gaan van de
zorgvuldigheid en volledigheid. Krantenkoppen moeten de aandacht trekken, anders wordt het artikel
niet gelezen.
Aanbevelingen van journalisten voor het plaatsen van een artikel:
3
, 1. ga uit van goede bedoelingen van de journalist
2. is er een misstand van een journalist, leg hem dan geduldig uit hoe het zit
3. praat mee op discussiesites om misverstanden te bestrijden
4. reageer meteen, wacht dus niet
Denkbeeld – geen vraag maar een opdracht (Pol)
Er moet meer tegengas geboden worden door het werkveld, anders overheerst het populistische
beeld dat geschetst wordt door de samenleving die nooit op de afdeling is geweest. Anders wil er
niemand meer werken op de afdeling.
Reader – dementia in the movies
Hoewel er wereldwijd meer dan 30 miljoen mensen zijn met dementie, heersen er wereldwijd nog
veel negatieve stereotyperingen. Dit komt door misverstanden die teweeg worden gebracht in films.
Cognitieve problemen in de films:
- geheugen: vertraagd denken en black-outs
- desoriëntatie in persoon, tijd en plaats
- executieve functies: apraxie, verlaagde zelfverzorging, persevereren (herhalen wat eerder al
gezegd is) en problemen met plannen
- taalproblemen: problemen met het vinden van woorden, echolalie
Gedrag gezien in de films:
- in je eigen wereld zitten
- weinig initiatief
- passief
- apathie
- weinig gezichtsuitdrukkingen
- decorumverlies
- confabuleren (leegten opvullen met verzinsels)
- loopdrang
- wantrouwen
- wegloopgedrag
- schreeuwen
Emoties:
- angst
- depressie
- paniek
- verdriet
- schaamtegevoel
Verdere problematiek:
- hallucinaties
- suïcide(poging)
- minder wordende motoriek
- incontinentie
Denkbeeld – wat is kwaliteit van leven? (Schözel)
Omdat dementie ingrijpende gevolgen met zich meebrengt, zijn er allerlei interventies ontwikkeld.
Het gaat om:
- belevingsgerichte zorg
- validation
4
