Klinisch
redeneren
Nefrologie patiënt
, Klinisch redeneren in zes stappen. (Methode Bakker)
Stap 1
Casusbeschrijving
De patiënt is een 72-jarige vrouw en is opgenomen geweest op de SEH nadat ze thuis gevonden is
van een val. De patiënt is opgenomen geweest met de klachten pijn aan de rug en linker knie. Verder
is het een patiënt met overgewicht en is er sprake van passiviteit. De patiënt is in de thuissituatie
uitgegleden en bleef voor twee dagen op de grond totdat de buurman haar gevonden had. Voor de val
was de patiënt niet ziek, klachtenvrij en zelfstandig. De patiënt is een vrouw met een illegale status en
niet-westerse achtergrond, hierbij is er ook sprake van een volledige taalbarrière. Echter, had de
patiënt in de sociale omgeving wel mensen die haar taal spreken en waarvan twee de contactpersoon
zijn. De contactpersonen hielpen de patiënt in de thuissituatie met boodschappen en huishoudelijke
hulp. De contactpersonen hebben ook geholpen met het vertolken bij de opname en bij het afnemen
van de anamnese, verder waren ze gedurende haar opname in het ziekenhuis bereid om de zorg te
woord te staan.
Via de SEH is de patiënt overgeplaatst naar de interne afdeling. De voorlopige diagnoses en de
situatie dat geschetst is door de artsen zijn als volgt:
- Door de val heeft de patiënt pijn aan de linker knie waardoor een contusie is ontstaan, echter zijn er
geen aanwijzingen gevonden op post-traumatisch letsel.
- Een ernstige pre-renale nierinsufficiëntie bij een verminderde intake component. Verder is bij een
post renaal een retentie van 500cc door een rhabdomyolyse bij chronische component waargenomen.
- Een hypokaliëmie bij verminderde intake en mogelijk door diuretica gebruik.
- Een matig verzorgde patiënt en een zwak steunsysteem door een kwetsbare thuissituatie.
De basis parameters voor de overname waren:
EWS-score van deze patiënt is: 5. De patiënt lag op dat moment nog in de SEH waar de artsen al
betrokken waren. Indien de patiënt niet op de SEH lag dan moest de arts direct ingeschakeld worden
m.b.v. de SBAR-methode. Verder is het ook nog steeds raadzaam om de patiënt in de gaten te
houden indien er veranderingen optreden.
EWS-score
Hartfrequentie 111 2
Bloeddruk 136/86 0
Saturatie 95% 0
Ademfrequentie 22 2
Temp. Oor 36,6 0
Urineproductie is lager dan <75ml/4uur 1
Ongerustheid; niet pluis gevoel 0
Totaal EWS-score 5
De medische voorgeschiedenis van de patiënt is uit het zorgdossier van de patiënt opgevraagd.
In het dossier van de SEH kon opgemaakt worden wat de medische voorgeschiedenis is van de
patiënt, maar niet in welke jaartal de diagnoses zijn vastgesteld. Daarnaast is het bekend dat de
patiënt een zorg-mijder is en al jaren geen hulp heeft gezocht met betrekking tot haar gezondheid.
De medische voorgeschiedenis
• Astma: is een chronische longziekte waarbij er sprake is van een ontsteking aan de onderste
luchtwegen (longen). Bij astma reageren je longen overgevoelig op prikkels zoals bij inspanning,
rook, koude lucht en luchtvervuiling. Daarnaast kunnen je longen overgevoelig zijn op allergieën
zoals huisstofmijten, huidschilfers van dieren en pollen bij hooikoorts.
• Hypertensie: is ander naam voor hoge bloeddruk. Bij een hoge bloeddruk is de bovendruk boven
de 140 mmHg en de onderdruk hoger dan 90 mmHg. De klachten die ontstaan bij een hoge
bloeddruk wordt vaak niet gemerkt. Echter, kan er bij een langdurige hoge bloeddruk klachten
1
redeneren
Nefrologie patiënt
, Klinisch redeneren in zes stappen. (Methode Bakker)
Stap 1
Casusbeschrijving
De patiënt is een 72-jarige vrouw en is opgenomen geweest op de SEH nadat ze thuis gevonden is
van een val. De patiënt is opgenomen geweest met de klachten pijn aan de rug en linker knie. Verder
is het een patiënt met overgewicht en is er sprake van passiviteit. De patiënt is in de thuissituatie
uitgegleden en bleef voor twee dagen op de grond totdat de buurman haar gevonden had. Voor de val
was de patiënt niet ziek, klachtenvrij en zelfstandig. De patiënt is een vrouw met een illegale status en
niet-westerse achtergrond, hierbij is er ook sprake van een volledige taalbarrière. Echter, had de
patiënt in de sociale omgeving wel mensen die haar taal spreken en waarvan twee de contactpersoon
zijn. De contactpersonen hielpen de patiënt in de thuissituatie met boodschappen en huishoudelijke
hulp. De contactpersonen hebben ook geholpen met het vertolken bij de opname en bij het afnemen
van de anamnese, verder waren ze gedurende haar opname in het ziekenhuis bereid om de zorg te
woord te staan.
Via de SEH is de patiënt overgeplaatst naar de interne afdeling. De voorlopige diagnoses en de
situatie dat geschetst is door de artsen zijn als volgt:
- Door de val heeft de patiënt pijn aan de linker knie waardoor een contusie is ontstaan, echter zijn er
geen aanwijzingen gevonden op post-traumatisch letsel.
- Een ernstige pre-renale nierinsufficiëntie bij een verminderde intake component. Verder is bij een
post renaal een retentie van 500cc door een rhabdomyolyse bij chronische component waargenomen.
- Een hypokaliëmie bij verminderde intake en mogelijk door diuretica gebruik.
- Een matig verzorgde patiënt en een zwak steunsysteem door een kwetsbare thuissituatie.
De basis parameters voor de overname waren:
EWS-score van deze patiënt is: 5. De patiënt lag op dat moment nog in de SEH waar de artsen al
betrokken waren. Indien de patiënt niet op de SEH lag dan moest de arts direct ingeschakeld worden
m.b.v. de SBAR-methode. Verder is het ook nog steeds raadzaam om de patiënt in de gaten te
houden indien er veranderingen optreden.
EWS-score
Hartfrequentie 111 2
Bloeddruk 136/86 0
Saturatie 95% 0
Ademfrequentie 22 2
Temp. Oor 36,6 0
Urineproductie is lager dan <75ml/4uur 1
Ongerustheid; niet pluis gevoel 0
Totaal EWS-score 5
De medische voorgeschiedenis van de patiënt is uit het zorgdossier van de patiënt opgevraagd.
In het dossier van de SEH kon opgemaakt worden wat de medische voorgeschiedenis is van de
patiënt, maar niet in welke jaartal de diagnoses zijn vastgesteld. Daarnaast is het bekend dat de
patiënt een zorg-mijder is en al jaren geen hulp heeft gezocht met betrekking tot haar gezondheid.
De medische voorgeschiedenis
• Astma: is een chronische longziekte waarbij er sprake is van een ontsteking aan de onderste
luchtwegen (longen). Bij astma reageren je longen overgevoelig op prikkels zoals bij inspanning,
rook, koude lucht en luchtvervuiling. Daarnaast kunnen je longen overgevoelig zijn op allergieën
zoals huisstofmijten, huidschilfers van dieren en pollen bij hooikoorts.
• Hypertensie: is ander naam voor hoge bloeddruk. Bij een hoge bloeddruk is de bovendruk boven
de 140 mmHg en de onderdruk hoger dan 90 mmHg. De klachten die ontstaan bij een hoge
bloeddruk wordt vaak niet gemerkt. Echter, kan er bij een langdurige hoge bloeddruk klachten
1
