Beste editor van Britisch Medical Journal,
Ik schrijf u deze brief naar aanleiding van het door u gepubliceerde artikel: Routine
vaccination and child survival: follow-up study in Guinea Bissau, West Africa van Kristensen
et al. en de bijbehorende commentaries.
Kristensen et al. (2000) hebben een onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen routinematige
vaccinaties en overleving van kinderen in Guinea-Bissau. Kinderen in Guinea-Bissau worden
bij de geboorte gevaccineerd tegen BCG en polio. Zodra zuigelingen 6, 10 en 14 weken oud
zijn worden ze gevaccineerd tegen difterie, tetanus en kinkhoest (DTK) en polio. Ten slotte
krijgen zuigelingen bij 9 maanden de vaccinatie tegen mazelen. Aan de hand van een
longitudinale cohort follow-up zijn 15.351 vrouwen en hun kinderen in de vijf meest
dichtbevolkte regio’s van Guinea-Bissau van een periode van 1990 tot 1996 gevolgd voor het
onderzoek. In elke regio werden 20 clusters van 100 vrouwen geselecteerd. Kinderen werden
gevolgd tot de leeftijd van vijf jaar, migratie of sterfte. Data werd verzameld door middel van
bezoeken die minimaal twee keer plaats vonden met een intervalperiode van vijf tot zeven
maanden en met behulp van immunisatiekaarten. Voor het schatten van het sterftecijfer voor
gevaccineerde- en niet gevaccineerde kinderen werd er een Cox-proportional hazard model
gebruikt. Hierbij werd gestratificeerd voor leeftijd, periode, seizoen en cluster. Uit de
resultaten is gebleken dat BCG en mazelen vaccinaties geassocieerd zijn met betere
overleving. Daarentegen zijn DTK en polio vaccinaties geassocieerd met hogere sterfte in
vergelijking met kinderen die deze vaccinaties niet hebben ontvangen.
Naar aanleiding van dit onderzoek zijn er een aantal commentaries gepubliceerd, waaronder
die van Mullholland en Barreto (2001), Folb (2001), Fine (2000) en Shann (2000). Allemaal
hebben ze met een kritische blik naar het onderzoek gekeken. Mullholland en Baretto geven
aan dat soortgelijke studies andere resultaten gaven waardoor het extra belangrijk is om naar
de omgevingsfactoren van Guinea-Bissau te kijken. Folb en Fine waren het erover uit dat niet
dezelfde conclusies als die van de auteurs konden worden getrokken. Aaby en Jensen (2001)
reageerden hierop geconcludeerd te hebben dat vaccins belangrijk waren voor niet-specifieke
effecten op sterfte, maar hebben niet beweerd dat de afzonderlijke vaccins sterfte
beïnvloeden. Daarentegen geeft Shann aan dat het van belang is verder onderzoek te doen
naar vaccinaties met name in regio’s met een hoog sterftecijfer en nieuwe vaccinaties enkel
geïntroduceerd kunnen worden nadat er onderzoek is gedaan naar het effect op sterfte van
alle oorzaken. Hij sluit zijn commentary af met de boodschap dat we zoveel mogelijk
informatie uit het onderzoek moeten halen om soortgelijke cohort studies uit te voeren.
Voor het uitvoeren van dit onderzoek is ervoor gekozen om een prospectief cohortonderzoek
op te zetten. Voordelen van een cohortonderzoek is de mogelijkheid om een grote steekproef
te nemen en de verminderde kans op recall bias (Bouter et al., 2016). Echter heel zwart-wit
gezien was voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag een Randomized Controlled Trial
(RCT) de betere optie geweest. Met dit cohortonderzoek is het namelijk enkel mogelijk om
een associatie vast te stellen waarbij met een RCT een oorzaak-gevolg relatie had kunnen
worden onderzocht. Nochtans spelen ethische overwegingen een belangrijke rol in het
uitvoeren van onderzoek waarbij het opzetten van een RCT ethisch onverantwoord was
geweest in deze setting. Bij een RCT waren er twee groepen kinderen waarvan de ene groep
Ik schrijf u deze brief naar aanleiding van het door u gepubliceerde artikel: Routine
vaccination and child survival: follow-up study in Guinea Bissau, West Africa van Kristensen
et al. en de bijbehorende commentaries.
Kristensen et al. (2000) hebben een onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen routinematige
vaccinaties en overleving van kinderen in Guinea-Bissau. Kinderen in Guinea-Bissau worden
bij de geboorte gevaccineerd tegen BCG en polio. Zodra zuigelingen 6, 10 en 14 weken oud
zijn worden ze gevaccineerd tegen difterie, tetanus en kinkhoest (DTK) en polio. Ten slotte
krijgen zuigelingen bij 9 maanden de vaccinatie tegen mazelen. Aan de hand van een
longitudinale cohort follow-up zijn 15.351 vrouwen en hun kinderen in de vijf meest
dichtbevolkte regio’s van Guinea-Bissau van een periode van 1990 tot 1996 gevolgd voor het
onderzoek. In elke regio werden 20 clusters van 100 vrouwen geselecteerd. Kinderen werden
gevolgd tot de leeftijd van vijf jaar, migratie of sterfte. Data werd verzameld door middel van
bezoeken die minimaal twee keer plaats vonden met een intervalperiode van vijf tot zeven
maanden en met behulp van immunisatiekaarten. Voor het schatten van het sterftecijfer voor
gevaccineerde- en niet gevaccineerde kinderen werd er een Cox-proportional hazard model
gebruikt. Hierbij werd gestratificeerd voor leeftijd, periode, seizoen en cluster. Uit de
resultaten is gebleken dat BCG en mazelen vaccinaties geassocieerd zijn met betere
overleving. Daarentegen zijn DTK en polio vaccinaties geassocieerd met hogere sterfte in
vergelijking met kinderen die deze vaccinaties niet hebben ontvangen.
Naar aanleiding van dit onderzoek zijn er een aantal commentaries gepubliceerd, waaronder
die van Mullholland en Barreto (2001), Folb (2001), Fine (2000) en Shann (2000). Allemaal
hebben ze met een kritische blik naar het onderzoek gekeken. Mullholland en Baretto geven
aan dat soortgelijke studies andere resultaten gaven waardoor het extra belangrijk is om naar
de omgevingsfactoren van Guinea-Bissau te kijken. Folb en Fine waren het erover uit dat niet
dezelfde conclusies als die van de auteurs konden worden getrokken. Aaby en Jensen (2001)
reageerden hierop geconcludeerd te hebben dat vaccins belangrijk waren voor niet-specifieke
effecten op sterfte, maar hebben niet beweerd dat de afzonderlijke vaccins sterfte
beïnvloeden. Daarentegen geeft Shann aan dat het van belang is verder onderzoek te doen
naar vaccinaties met name in regio’s met een hoog sterftecijfer en nieuwe vaccinaties enkel
geïntroduceerd kunnen worden nadat er onderzoek is gedaan naar het effect op sterfte van
alle oorzaken. Hij sluit zijn commentary af met de boodschap dat we zoveel mogelijk
informatie uit het onderzoek moeten halen om soortgelijke cohort studies uit te voeren.
Voor het uitvoeren van dit onderzoek is ervoor gekozen om een prospectief cohortonderzoek
op te zetten. Voordelen van een cohortonderzoek is de mogelijkheid om een grote steekproef
te nemen en de verminderde kans op recall bias (Bouter et al., 2016). Echter heel zwart-wit
gezien was voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag een Randomized Controlled Trial
(RCT) de betere optie geweest. Met dit cohortonderzoek is het namelijk enkel mogelijk om
een associatie vast te stellen waarbij met een RCT een oorzaak-gevolg relatie had kunnen
worden onderzocht. Nochtans spelen ethische overwegingen een belangrijke rol in het
uitvoeren van onderzoek waarbij het opzetten van een RCT ethisch onverantwoord was
geweest in deze setting. Bij een RCT waren er twee groepen kinderen waarvan de ene groep
