C O G N I T I E F
F A L E N
E N
O N G E L U K K E N
INLEIDING
Menselijke
fouten
worden
voorgesteld
als
de
meest
voorkomende
oorzaak
van
ongelukken.
Daarom
wordt
dit
vaak
gezien
als
een
veelbelovend
onderwerp
voor
ongeluks-‐preventie
programma’s.
Dit
kan
echter
niet
worden
gedaan
zonder
dat
men
begrijpt
hoe
de
processen
werken
die
menselijke
fouten
doen
ontstaan
en
de
condities
die
tot
zulke
processen
leiden.
Er
is
vooral
kennis
vereist
met
betrekking
tot
cognitieve
processen,
omdat
vooral
fouten
in
het
cognitief
functioneren
leiden
tot
ongelukken.
In
de
onderstaande
sequentie
zie
je
hoe
een
ongeluk
zich
ontwikkelt.
Een
ongeluk
wordt
altijd
veroorzaakt
door
een
onveilige
handeling.
Dit
betekent
niet
dat
het
met
opzet
gebeurt,
vaak
weet
de
persoon
niet
eens
dat
hij
een
onveilige
handeling
doet.
Tussen
de
onveilige
handeling
en
het
ongeluk
zijn
verdedigingsmechanismen
ingebouwd
in
het
systeem,
die
zorgen
ervoor
dat
de
meeste
onveilige
handelingen
niet
leiden
tot
ongelukken.
Als
er
toch
een
ongeluk
gebeurt,
betekent
het
dus
dat
er
een
gat
zit
in
het
verdedigingsmechanisme.
Psychological
Descisions Failure
types Unsafe
acts Accidents
precursors
Onveilige
handelingen
komen
niet
zomaar
voor,
deze
komen
voort
uit
psychologische
processen,
de
psychological
precursors.
Deze
precursors
geven
vaak
antwoord
op
de
vraag:
“Waarom
heb
je
het
gedaan?”.
Deze
worden
op
hun
beurt
weer
uitgelokt
door
de
omgeving
(bijvoorbeeld:
de
taak
moest
snel
gebeuren),
dit
heten
de
general
failure
types.
Deze
worden
later
in
het
artikel
nog
verder
uitgelegd.
Deze
typen
van
falen
worden
veroorzaakt
door
management
decisions.
Er
is
een
verschil
tussen
actieve
en
latente
fouten.
Actieve
fouten
zijn
de
onveilige
handelingen
die
gebeuren
net
voordat,
of
tijdens
dat
het
ongeluk
plaatsvindt.
Latente
fouten
zijn
de
general
failure
types
die
al
een
lange
tijd
voor
het
ongeluk
zijn
gecreëerd.
Deze
houden
zich
eigenlijk
stil
tot
een
actieve
fout
ze
activeert.
De
psychologische
voorlopers
(precursors)
verbinden
de
actieve
en
latente
fouten
met
elkaar.
Fouten
kunnen
dus
op
meerdere
plekken
in
de
sequentie
worden
aangepakt.
VERDEDIGINGSMECHANISMEN
Vaak
wordt
het
verdedigingsmechanisme
geoptimaliseerd.
Men
gaat
ervan
uit
dat
menselijke
fouten
blijven
bestaan
en
dat
een
systeem
foolproof
moet
worden
gemaakt
waar
mogelijk.
Dit
is
een
aantrekkelijk
systeem,
maar
lost
het
nooit
volledig
op.
Je
kunt
namelijk
nooit
voorspellen
hoe
mensen
precies
gaan
handelen.
Ze
kunnen
de
verdedigingsmechanismen
bijvoorbeeld
ook
uit
zetten
(het
geluid
van
het
alarm
op
stil
zetten).
Hier
is
nog
niet
veel
psychologisch
onderzoek
naar
gedaan.
F A L E N
E N
O N G E L U K K E N
INLEIDING
Menselijke
fouten
worden
voorgesteld
als
de
meest
voorkomende
oorzaak
van
ongelukken.
Daarom
wordt
dit
vaak
gezien
als
een
veelbelovend
onderwerp
voor
ongeluks-‐preventie
programma’s.
Dit
kan
echter
niet
worden
gedaan
zonder
dat
men
begrijpt
hoe
de
processen
werken
die
menselijke
fouten
doen
ontstaan
en
de
condities
die
tot
zulke
processen
leiden.
Er
is
vooral
kennis
vereist
met
betrekking
tot
cognitieve
processen,
omdat
vooral
fouten
in
het
cognitief
functioneren
leiden
tot
ongelukken.
In
de
onderstaande
sequentie
zie
je
hoe
een
ongeluk
zich
ontwikkelt.
Een
ongeluk
wordt
altijd
veroorzaakt
door
een
onveilige
handeling.
Dit
betekent
niet
dat
het
met
opzet
gebeurt,
vaak
weet
de
persoon
niet
eens
dat
hij
een
onveilige
handeling
doet.
Tussen
de
onveilige
handeling
en
het
ongeluk
zijn
verdedigingsmechanismen
ingebouwd
in
het
systeem,
die
zorgen
ervoor
dat
de
meeste
onveilige
handelingen
niet
leiden
tot
ongelukken.
Als
er
toch
een
ongeluk
gebeurt,
betekent
het
dus
dat
er
een
gat
zit
in
het
verdedigingsmechanisme.
Psychological
Descisions Failure
types Unsafe
acts Accidents
precursors
Onveilige
handelingen
komen
niet
zomaar
voor,
deze
komen
voort
uit
psychologische
processen,
de
psychological
precursors.
Deze
precursors
geven
vaak
antwoord
op
de
vraag:
“Waarom
heb
je
het
gedaan?”.
Deze
worden
op
hun
beurt
weer
uitgelokt
door
de
omgeving
(bijvoorbeeld:
de
taak
moest
snel
gebeuren),
dit
heten
de
general
failure
types.
Deze
worden
later
in
het
artikel
nog
verder
uitgelegd.
Deze
typen
van
falen
worden
veroorzaakt
door
management
decisions.
Er
is
een
verschil
tussen
actieve
en
latente
fouten.
Actieve
fouten
zijn
de
onveilige
handelingen
die
gebeuren
net
voordat,
of
tijdens
dat
het
ongeluk
plaatsvindt.
Latente
fouten
zijn
de
general
failure
types
die
al
een
lange
tijd
voor
het
ongeluk
zijn
gecreëerd.
Deze
houden
zich
eigenlijk
stil
tot
een
actieve
fout
ze
activeert.
De
psychologische
voorlopers
(precursors)
verbinden
de
actieve
en
latente
fouten
met
elkaar.
Fouten
kunnen
dus
op
meerdere
plekken
in
de
sequentie
worden
aangepakt.
VERDEDIGINGSMECHANISMEN
Vaak
wordt
het
verdedigingsmechanisme
geoptimaliseerd.
Men
gaat
ervan
uit
dat
menselijke
fouten
blijven
bestaan
en
dat
een
systeem
foolproof
moet
worden
gemaakt
waar
mogelijk.
Dit
is
een
aantrekkelijk
systeem,
maar
lost
het
nooit
volledig
op.
Je
kunt
namelijk
nooit
voorspellen
hoe
mensen
precies
gaan
handelen.
Ze
kunnen
de
verdedigingsmechanismen
bijvoorbeeld
ook
uit
zetten
(het
geluid
van
het
alarm
op
stil
zetten).
Hier
is
nog
niet
veel
psychologisch
onderzoek
naar
gedaan.
