Neurologie
Wat is bewustzijn?
Doelgericht interactie met buitenwereld, juiste voorstelling van buitenwereld, gedachten formuleren
Twee aspecten van bewustzijn
- Wekbaarheid (waarin je iemand kunt wakker
maken, EMV)
- Inhoud (klopt de inhoud, klopt de perceptie van
de buitenwereld.
Voor een intact bewustzijn is nodig:
- 1 hersenhelft en hersenstam
- Metabolisme moet in orde zijn
o Voedingsstoffen (glucose, zuurstof etc.)
o Niet te veel afvalstoffen (zoals CO2, ammoniak)
Neurologische onderzoeken
- Elektro-encefalogram (EEG): achtergrond activiteit, focale afwijkingen, epileptiforme
afwijkingen, slaap
- Elektromyelogram (EMG): functie hersenen en zenuwen; Guilian Barré, ALS, hernia. Geven
stroomschokje en kijken wanneer deze aankomt, naald + microfoon om onderscheiden spier
of zenuw
- Evoced potentials (EP): de geleidingssnelheid van bepaalde zenuwen worden gemeten.
- CT-scan: geschikt voor bot fracturen, infarcering, bloed, lucht
- MRI
- Angio: bloedvaten in beeld brengen
- LP = lumbaal punctie
EEG
Elektro-encefalogram
De hersenactiviteit wordt bij dit onderzoek opgevangen door middel van elektroden. Hierbij kan
bekeken worden hoe de hersenen functioneren. Je meet het signaal dat van de hersenen komt door
elektroden op de schedel te plakken. Je meet echter ook omgevingsactiviteit (spieren (hart),
stopcontact, monitoren) Ruis dus zoveel mogelijk weghalen.
Indicatie voor een EEG op de IC is post-reanimatie, niet wakker worden of om te kijken naar evt.
aanwezige epilepsie (op een bepaalde plek). Bij epilepsie moet je burst-suppressie hebben op een
EEG. De hersenen wil je dan zo vlak mogelijk houden (door sedatie) om de epilepsie uit te schakelen.
Bekijkt: achtergrondactiviteit hersenen, focale afwijkingen, epileptiforme afwijkingen, slaap,
traagheid
Trage haarden (tumor) (kan bijv een herseninfarct zitten. Of dat er
epileptische activiteit is gweest)
,Absence (buiten bewustzijn) (je ziet eerst een normaal achtergrond patroon. Ineens vanaf de helft zie
je dat het ontregelt. Dit is gegeneraliseerde epilepsie. De functie is over de gehele hersenen
verstoord.)
Iso-elektrisch (hersendood) (geen hersenactiviteit meer. Patiënt is
hersendood. Af en toe zie je wel een soort piekje. Dit is je
hartgeleiding)
Glasgow Coma Scale (GCS) = EMV-score
Een mate om een bewustzijn objectief te kunnen beoordelen
Bij een EMV < 8 moet intubatie worden overwogen. De patiënt is waarschijnlijk niet in staat om zijn
eigen luchtweg vrij te houden
Maximale score is 15
E – Eye opening/ Open van ogen
M – Motore respons/ Motorische reactie
V – Verbale respons / Verbale reactie
Onderdeel Score
E: Openen van de ogen 1. Niet reageren
2. Op pijnprikkels reageren
3. Op aanspreken reageren
4. Spontaan reageren
M: Motorische reactie 1. Geen reactie op pijnprikkels
2. Strekken
3. Abnormaal buigen
4. Terugtrekken
5. Lokaliseren van pijn
6. Opdrachten uitvoeren
V: Verbale respons 1. Geen reactie
2. Geluiden maken (onverstaanbaar)
3. Woorden zeggen (inadequaat)
4. Zinnen zeggen, verward
5. Georiënteerd
Pijnprikkel kan gegeven worden via:
Centraal: Supra-orbitale pijnprikkel (boven de oogkas)
Perifeer: Pijnprikkel op het nagelbed
,M – Motorische reactie
Bij het afnemen van de pidEMV is de reactie van de armen
belangrijker dan die van de benen
Reactie benen:
- Spinale reflex kan op terugtrekken lijken
- Lokaliseren met been moeilijk
- Spinaal letsel à M-score aan de benen niet
opwekbaar
De benen bewegen vaker reflexmatig en zijn daarom
onbetrouwbaar. De beste kant bepaalt de score. Bij een
dwarslaesie mag een opdracht met het gelaat worden
uitgevoerd.
5 – Lokaliseren
- Supraobitale pijnprikkel: hand passeert
kin/clavicula (pijnprikkel boven de wenkbrauw)
- Pijnprikkel nagelbed: contralaterale hand passeert
mediaanlijn
Hand beweegt richting de pijnprikkel
4 – Terugtrekken
Iemand voelt de pijn en trekt zijn arm bewust terug
- Snel
- Variabel
- Van het lichaam af
Typisch een snelle beweging
3 – Abnormaal pathologisch buigen:
>2 van de volgende:
- Extensie of endorotatie van de onderarmen
- Interpositie van de duim tussen de vingers
- Maximale flexie in het polsgewricht
- Gelijktijdige extensie en endorotatie van de benen
Typische traag en stereotype, het is een reflexbeweging
Valkuilen EMV
Oorzaken van lage M-score
- Patiënt begrijpt de opdracht niet
o Fatische stoornissen (afasie (volledig uitvallen taalfunctie/ dysfasie (verstoring
taalfunctie))
o Taalbarrière
- Patiënt kan de opdracht niet uitvoeren
o Verlamming (dwarslaesie)
o Tube
o Locked-in Syndroom
o Ernstige (critical illness) polyneuropathie (zenuw-spierschade)
- Overig
o Psychogeen/ functioneel
, Hersenstamreflexen
Pupil controle!
Observatie PEARL: pupils equal and reactive to light
- Diameter/grootte pupillen: afzonderlijk en in relatie tot elkaar
- Lichtreactief; afzonderlijk, snelheid en grootte (altijd vanuit de
zijkant)
- Isocoor/ anisocoor
- Vorm pupillen
- Symmetrie
- Nystagmus (trillen van de ogen) = vraagt vinger naar zijkant te volgen
- Oogstand (kijkt continue naar boven, of kan het een bepaalde kant niet op kijken) = vraagt
vinger te volgen)
- Hippesrespons (oog blijft groot/klein worden als je er licht in schijnt) (kan aanwijzing geven
voor epilepsie)
Pupilverschil (grotere pupil) zit aan de kant waar de ‘bloeding’ zit
Fysiologie pupilreflex: je moet van de zijkant inschijnen. Niet rechtuit. Licht komt op netvlies. Prikkel
via nervus opticus naar de hersenstam. Dan gaat er een prikkel terug cia de nervus oculomotorius.
Dan moet je pupil vernauwen. Zo kun je testen of het probleem in de hersenstam zit of ergens
anders. Normaal is dat als je op 1 oog schijnt de andere pupil ook mee verandert.
Cornea reflex (hoornvlies)
- Met een druppel NaCl 0,9% of indifferente oogdruppel
- Bij M4 of lager
- Aanwezig: oog knijpt iets dicht
- Afwezig: geen reactie
Hoest en slik reflex
- Aanwezig/ niet aanwezig
- Observatie spontane hoest/ slik - bij bronchiaal toilet, mondzorg
- Niet bewust BT om hoest reflex te testen (dus niet bij patiënten met hoge ICP!)
Respiratie patronen
- R4 Niet geïntubeerd, regulair adempatroon
- R3 Niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes ademhaling
- R2 Niet geïntubeerd, irregulair adempatroon
- R1 Geïntubeerd, triggert, hoest bij BT
- R0 Geïntubeerd, synchroon met machine of apneu
Hersenzenuwen 3 t/m 12. Om hersenstamreflex te testen: pupil en corneareflex
Corneareflex: met puntje op de cornea wrijven. Pupil: met lampje schijnen 45 graden
4 pupil- en de corneareflexen zijn bdz aanwezig
3 een pupil is wijd en lichtstijf
2 pupil of de corneareflexen zijn afwezig
1 pupil en de corneareflexen zijn afwezig
0 zowel de pupil-, cornea- en hoestreflex zijn afwezig
Wat is bewustzijn?
Doelgericht interactie met buitenwereld, juiste voorstelling van buitenwereld, gedachten formuleren
Twee aspecten van bewustzijn
- Wekbaarheid (waarin je iemand kunt wakker
maken, EMV)
- Inhoud (klopt de inhoud, klopt de perceptie van
de buitenwereld.
Voor een intact bewustzijn is nodig:
- 1 hersenhelft en hersenstam
- Metabolisme moet in orde zijn
o Voedingsstoffen (glucose, zuurstof etc.)
o Niet te veel afvalstoffen (zoals CO2, ammoniak)
Neurologische onderzoeken
- Elektro-encefalogram (EEG): achtergrond activiteit, focale afwijkingen, epileptiforme
afwijkingen, slaap
- Elektromyelogram (EMG): functie hersenen en zenuwen; Guilian Barré, ALS, hernia. Geven
stroomschokje en kijken wanneer deze aankomt, naald + microfoon om onderscheiden spier
of zenuw
- Evoced potentials (EP): de geleidingssnelheid van bepaalde zenuwen worden gemeten.
- CT-scan: geschikt voor bot fracturen, infarcering, bloed, lucht
- MRI
- Angio: bloedvaten in beeld brengen
- LP = lumbaal punctie
EEG
Elektro-encefalogram
De hersenactiviteit wordt bij dit onderzoek opgevangen door middel van elektroden. Hierbij kan
bekeken worden hoe de hersenen functioneren. Je meet het signaal dat van de hersenen komt door
elektroden op de schedel te plakken. Je meet echter ook omgevingsactiviteit (spieren (hart),
stopcontact, monitoren) Ruis dus zoveel mogelijk weghalen.
Indicatie voor een EEG op de IC is post-reanimatie, niet wakker worden of om te kijken naar evt.
aanwezige epilepsie (op een bepaalde plek). Bij epilepsie moet je burst-suppressie hebben op een
EEG. De hersenen wil je dan zo vlak mogelijk houden (door sedatie) om de epilepsie uit te schakelen.
Bekijkt: achtergrondactiviteit hersenen, focale afwijkingen, epileptiforme afwijkingen, slaap,
traagheid
Trage haarden (tumor) (kan bijv een herseninfarct zitten. Of dat er
epileptische activiteit is gweest)
,Absence (buiten bewustzijn) (je ziet eerst een normaal achtergrond patroon. Ineens vanaf de helft zie
je dat het ontregelt. Dit is gegeneraliseerde epilepsie. De functie is over de gehele hersenen
verstoord.)
Iso-elektrisch (hersendood) (geen hersenactiviteit meer. Patiënt is
hersendood. Af en toe zie je wel een soort piekje. Dit is je
hartgeleiding)
Glasgow Coma Scale (GCS) = EMV-score
Een mate om een bewustzijn objectief te kunnen beoordelen
Bij een EMV < 8 moet intubatie worden overwogen. De patiënt is waarschijnlijk niet in staat om zijn
eigen luchtweg vrij te houden
Maximale score is 15
E – Eye opening/ Open van ogen
M – Motore respons/ Motorische reactie
V – Verbale respons / Verbale reactie
Onderdeel Score
E: Openen van de ogen 1. Niet reageren
2. Op pijnprikkels reageren
3. Op aanspreken reageren
4. Spontaan reageren
M: Motorische reactie 1. Geen reactie op pijnprikkels
2. Strekken
3. Abnormaal buigen
4. Terugtrekken
5. Lokaliseren van pijn
6. Opdrachten uitvoeren
V: Verbale respons 1. Geen reactie
2. Geluiden maken (onverstaanbaar)
3. Woorden zeggen (inadequaat)
4. Zinnen zeggen, verward
5. Georiënteerd
Pijnprikkel kan gegeven worden via:
Centraal: Supra-orbitale pijnprikkel (boven de oogkas)
Perifeer: Pijnprikkel op het nagelbed
,M – Motorische reactie
Bij het afnemen van de pidEMV is de reactie van de armen
belangrijker dan die van de benen
Reactie benen:
- Spinale reflex kan op terugtrekken lijken
- Lokaliseren met been moeilijk
- Spinaal letsel à M-score aan de benen niet
opwekbaar
De benen bewegen vaker reflexmatig en zijn daarom
onbetrouwbaar. De beste kant bepaalt de score. Bij een
dwarslaesie mag een opdracht met het gelaat worden
uitgevoerd.
5 – Lokaliseren
- Supraobitale pijnprikkel: hand passeert
kin/clavicula (pijnprikkel boven de wenkbrauw)
- Pijnprikkel nagelbed: contralaterale hand passeert
mediaanlijn
Hand beweegt richting de pijnprikkel
4 – Terugtrekken
Iemand voelt de pijn en trekt zijn arm bewust terug
- Snel
- Variabel
- Van het lichaam af
Typisch een snelle beweging
3 – Abnormaal pathologisch buigen:
>2 van de volgende:
- Extensie of endorotatie van de onderarmen
- Interpositie van de duim tussen de vingers
- Maximale flexie in het polsgewricht
- Gelijktijdige extensie en endorotatie van de benen
Typische traag en stereotype, het is een reflexbeweging
Valkuilen EMV
Oorzaken van lage M-score
- Patiënt begrijpt de opdracht niet
o Fatische stoornissen (afasie (volledig uitvallen taalfunctie/ dysfasie (verstoring
taalfunctie))
o Taalbarrière
- Patiënt kan de opdracht niet uitvoeren
o Verlamming (dwarslaesie)
o Tube
o Locked-in Syndroom
o Ernstige (critical illness) polyneuropathie (zenuw-spierschade)
- Overig
o Psychogeen/ functioneel
, Hersenstamreflexen
Pupil controle!
Observatie PEARL: pupils equal and reactive to light
- Diameter/grootte pupillen: afzonderlijk en in relatie tot elkaar
- Lichtreactief; afzonderlijk, snelheid en grootte (altijd vanuit de
zijkant)
- Isocoor/ anisocoor
- Vorm pupillen
- Symmetrie
- Nystagmus (trillen van de ogen) = vraagt vinger naar zijkant te volgen
- Oogstand (kijkt continue naar boven, of kan het een bepaalde kant niet op kijken) = vraagt
vinger te volgen)
- Hippesrespons (oog blijft groot/klein worden als je er licht in schijnt) (kan aanwijzing geven
voor epilepsie)
Pupilverschil (grotere pupil) zit aan de kant waar de ‘bloeding’ zit
Fysiologie pupilreflex: je moet van de zijkant inschijnen. Niet rechtuit. Licht komt op netvlies. Prikkel
via nervus opticus naar de hersenstam. Dan gaat er een prikkel terug cia de nervus oculomotorius.
Dan moet je pupil vernauwen. Zo kun je testen of het probleem in de hersenstam zit of ergens
anders. Normaal is dat als je op 1 oog schijnt de andere pupil ook mee verandert.
Cornea reflex (hoornvlies)
- Met een druppel NaCl 0,9% of indifferente oogdruppel
- Bij M4 of lager
- Aanwezig: oog knijpt iets dicht
- Afwezig: geen reactie
Hoest en slik reflex
- Aanwezig/ niet aanwezig
- Observatie spontane hoest/ slik - bij bronchiaal toilet, mondzorg
- Niet bewust BT om hoest reflex te testen (dus niet bij patiënten met hoge ICP!)
Respiratie patronen
- R4 Niet geïntubeerd, regulair adempatroon
- R3 Niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes ademhaling
- R2 Niet geïntubeerd, irregulair adempatroon
- R1 Geïntubeerd, triggert, hoest bij BT
- R0 Geïntubeerd, synchroon met machine of apneu
Hersenzenuwen 3 t/m 12. Om hersenstamreflex te testen: pupil en corneareflex
Corneareflex: met puntje op de cornea wrijven. Pupil: met lampje schijnen 45 graden
4 pupil- en de corneareflexen zijn bdz aanwezig
3 een pupil is wijd en lichtstijf
2 pupil of de corneareflexen zijn afwezig
1 pupil en de corneareflexen zijn afwezig
0 zowel de pupil-, cornea- en hoestreflex zijn afwezig
