Leerdoelen S2P2
Inhoud
Thema 1 Inflammatory Bowel disease (IBD) Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa .................................1
Thema 2a Levercirrose ........................................................................................................................7
Thema 2b Pancreatitis en pancreascarcinoom ................................................................................... 14
Thema 3 Heelkunde van het spijsverteringskanaal ............................................................................ 16
Thema 4 Hartfalen ............................................................................................................................ 28
Praktijk ............................................................................................................................................. 32
Thema 1 Inflammatory Bowel disease (IBD) Ziekte van Crohn en colitis
ulcerosa
Pathofysiologie Week 11
Kent de fysiologie van het maag-darmkanaal.
De wand van de darmen bestaan uit 4 weefsellagen:
1. Mucosa (slijmvliesbekleding)
2. Submucosa
3. Spierlaag
4. Adventitia of serosa (de buitenlaag)
De oppervlakte van de dunne darm is sterk vergroot door ciculaire plooien, villi en microvilli. De villi zijn dunne,
vingerachtige uitsteeksels van de mucosa. Hun bekleeding bestaat uit epitheelcellen of enterocyten. Door
middel van resorptie worden voedingsstoffen hier via de epitheelcellen, waaruit de darmwand bestaat, in
het bloed opgenomen. In de villi zitten reinigende lymfevaten en haarvaten. Het met voedingsstoffen verrijkte
bloed uit de darmvlokken gaat vanuit de darm-haarvaten naar de poortader, die de voedingsstoffen naar
de lever vervoert. In de lever neemt de stofwisseling een aanvang.
Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is er spraken van een ontsteking.
Ontsteking: reactie op weefselschade
o Vrijkomen signaalstoffen
o Hierdoor: verwijding bloedvaten, vaatwanden meer doorlaatbaar, pijnprikkels
o Pijn, roodheid, warmte, zwelling, gestoorde functie
1
, o Dan: beperken bloeding, opruimen schadelijke stoffen, reparatie weefsel
Ontsteking in de darmen: roodheid enzovoort zie je niet, een belangrijk kenmerk is pijn. Door zwelling en een
gestoorde functie kunnen voedingstoffen niet meer worden opgenomen in de dunne darm.
Labwaarden: in bloed: CRP stijgt, BSE stijgt, Leukocyten stijgt, Albumine daalt.
Labwaarden: in ontlasting:
Calprotectine: een calcium- en zinkbindend ontstekingsremmend eiwit, afkomstig van ontstekingscellen
(neutrofiele granulocyten en monocyten), lijkt een goede maat te zijn voor diagnostiek en monitoring van
patiënten met IBD. Calprotectine is hoog bij IBD (>250 mg/g).
Kan de werking van de darmen verklaren vanuit de bouw van de darmen.
Mucosa dunne darm: De oppervlakte van de dunne darm is sterk vergroot door ciculaire plooien, villi en
microvilli. De villi zijn dunne, vinderachtige uitsteeksels van de mucosa. Hun bekleeding bestaat uit
epitheelcellen of enterocyten. Door middel van resorptie worden voedingsstoffen hier via de epitheelcellen,
waaruit de darmwand bestaat, in het bloed opgenomen. In de villi zitten reinigende lymfevaten en haarvaten.
Het met voedingsstoffen verrijkte bloed uit de darmvlokken gaat vanuit de darm-haarvaten naar de poortader,
die de voedingsstoffen naar de lever vervoert. In de lever neemt de stofwisseling een aanvang.
Absorptie van voedingsstoffen: absorptie van voedingsstoffen uit de dunne darm door de enterocyten vindt
plaats door verschillende processen. Water verplaatst zich door osmose, klein in vet oplosbare stoffen
diffunderen door de celmembranen en anderen worden gewoonlijk in de darmvlokken door andere
mechanismen vervoerd.
• Monosachariden en aminozuren worden actief getransporteerd naar de capillairen ter hoogte van de
darmvlokken
• Vetzuren en glycerol diffunderen door de lactealen en worden vervoerd langs lymfevaten naar de
brostbuis waar ze de bloedsomloop binnen gaan.
• Een klein aantal eiwitten en andere grote substanties worden onveranderd geabsorbeerd.
• Andere voedingsstoffen, zoals vitaminen, zouten en water, worden geabsorbeerd en naar de
capilairen gebracht.
• In vetoplosbare vitaminen worden samen met vetzuren en glycerol in de lymfevaten opgenomen.
• Vitamine B12 bindt zich aan intrinsieke factor in de maag en wordt actief geabsorbeerd ter hoogte van
het terminale ileum.
Het absorptieoppervlak van de dunne darm is sterk vergroot door villi en microvilli.
Kan het ontstaan, de diagnose, de symptomen en de behandeling van respectievelijk de ziekte van Crohn en
colitis ulcerosa koppelen aan de pathofysiologie.
Ontstaan: is onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat omgevingsfactoren en leefstijlfactoren een rol kunnen spelen
bij het ontstaan van ziekte.
• Roken wordt in verband gebracht met een groter risico op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn en
een mogelijk beschermend effect bij colitis ulcerosa
• Borstgevoede kinderen hebben een minder hoog risico op het ontwikkelen van inflammatoire
darmziekten
• Ruim gebruik groente en fruit en omega 3-vetzuren lijken beschermend te werken, terwijl hoge
consumptie van omega 6-vetzuren in verband wordt gebracht met een groter risico op het
ontwikkelen van inflammatoire darmziekte.
Diagnose
Beide ziekten worden gekarakteriseerd door afwisselende episodes van exacerbatie (opvlamming) en remissie
(rust) en worden derhalve hier ook afzonderlijk behandeld. Een gevalideerde en veel gebruikte marker in de
2
,klinische setting voor inflammatie (diagnostiek en follow-up) bij darmontstekingen is fecaal calprotectine (µg/g)
(Kallel et al. 2011). Een CT-scan wordt gebruikt om ontstekingen en abcessen buiten de darm of een verdikte
darmwand zichtbaar te maken en fistels of abcessen in de buikholte.
Tabel 1 Montréal-classificatie voor IBD
Ziekte van Crohn
Leeftijd bij diagnose
A1 < 16 jaar
A2 17 – 39 jaar
A3 ≥ 40 jaar
Ziektelokalisatie
L1 Alleen ileum
L2 Alleen colon
L3 Ileum en colon
‘L4’ toevoegen Lokalisaties proximaal van het ileum
‘p’ toevoegen Bij aanwezigheid al dan niet fistelende, perianale ziekte
Gedrag van de ziekte
B1 Niet-stenoserend en niet-penetrerend
B2 Stenoserend
B3 Penetrerend (bij fistels, abcessen, perforaties, tenzij alleen perianaal;
dan ‘p’ bij ziektelokalisatie toevoegen)
De ernst van de ziekte van Crohn wordt uitgedrukt in (Gomollon et al. 2017, Van Assche et al. 2010):
1. Mild (vergelijkbaar met een CDAI-score* van 150 – 220): ambulant, eten en drinken, < 10%
gewichtsverlies. Geen kenmerken van obstructie, koorts, dehydratie, koorts, abdominale massa of
infiltraat. CRP is doorgaans boven normaalwaarde.
2. Matig (vergelijkbaar met een CDAI-score* van 220 – 450): intermitterend overgeven of gewichtsverlies
> 10%. Behandeling voor milde colitis is ineffectief (of aanwezigheid van infiltraat). Geen duidelijke
obstructie. CRP boven normaalwaarde.
3. Ernstig (vergelijkbaar met een CDAI-score* van > 450): Ondervoeding
(BMI < 18 kg/m2) of duidelijke obstructie of abces. Persisterende symptomen ondanks intensieve
behandeling. CRP is verhoogd.
waarbij met CDAI de Crohn’s Disease Activity Index wordt bedoeld.
Colitis ulcerosa
Uitbreiding van de
colitis
E1 Beperkt tot het rectum Ulceratieve proctitis (tot 15 cm); meest
voorkomend
E2 Beperkt tot colon distaal van de flexura Linkszijdige colitis
lienalis
E3 Uitbreidend tot proximaal van de flexura Pancolitis (ontsteking gehele colon)
lienalis
Ernst van de colitis
S0 (remissie) Geen klachten
S1 (mild) Defecatie < 5 ×/dag met of zonder bloed;
BSE/CRP niet-afwijkend
S2 (matig) Defecatie > 4 ×/dag, geringe
ziekteverschijnselen
3
, S3 (ernstig) Defecatie ≥ 6 ×/dag en: pols > 90/min; temp
> 37,5 °C; Hb < 6,5 mmol/l;
BSE > 30 m/uur
Symptomen
IBD: Dunne ontlasting of diarree, vaak met bloed en slijm, Buikpijn, Soms verstopping, Bloedarmoede,
Gewichtsverlies, Vermoeidheid, Opgezette buik, Koorts
Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
Voornaamste symptomen zijn diarree, buikpijn en bloederige diarree. Andere systemische klachten van de
gewichtsverlies. gewrichten, huid en lever kunnen ook optreden.
Kan fysiologische veranderingen als gevolg van een stoma koppelen aan de anatomische plaatsing van een
stoma.
Indien gehele dikke darm wordt verwijderd: vocht en zout tekort. Vezels belangrijk voor goede ontlasting in
stoma.
4 Stomas in 4 minutes - YouTube
Eindstandig stoma Een eindstandig stoma heeft 1 opening waar de ontlasting
uitkomt. Bij een eindstandig ileostoma wordt het uiteinde
van de dunne darm naar buiten gehaald, omgeslagen van
binnen naar buiten en vervolgens aan de huid
vastgehecht. Er komt ontlasting en lucht naar buiten. Het
kan zijn dat een deel van de dikke darm of de endeldarm
nog in de buik zit. In dat geval kan er nog slijm via de anus
naar buiten komen. Soms is dan een hersteloperatie
mogelijk waarbij een nieuwe verbinding gemaakt wordt
van de (dunne) darm met de dikke darm of endeldarm.
Een eindstandig stoma is meestal blijvend.
Dubbelloops stoma Heeft 2 openingen. Ligt in een soort lus door de buikwand
waardoor er twee uitgangen ontstaan (namelijk de
aanvoerende lis en de afvoerende lis). Uit één van de
uitgangen komt ontlasting en de andere uitgang
produceert slechts wat slijm. Dit type stoma wordt vaak
gebruikt als tijdelijk stoma, bijvoorbeeld om een
achterliggend stuk darm een tijdje te ontzien waardoor
het kan genezen. Het voordeel van de dubbelloops stoma
is dat deze gemakkelijker weer kan worden opgeheven
dan een eindstandig stoma.
Ileostoma met slijmfistel / split-of divergerend Het is ook mogelijk dat de dikke darm als eindstandig
stoma colostoma wordt ingehecht. De ileostoma is in dat geval
een slijmfistel. Er is dan sprake van 2 eindstandige
stoma’s. De verderop gelegen dikke darm kan alleen
worden gesloten als de toegang tot de anus open is. Het
slijm dat in dit darmdeel wordt geproduceerd, moet of via
de anus of via de slijmfistel het lichaam kunnen verlaten.
4
Inhoud
Thema 1 Inflammatory Bowel disease (IBD) Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa .................................1
Thema 2a Levercirrose ........................................................................................................................7
Thema 2b Pancreatitis en pancreascarcinoom ................................................................................... 14
Thema 3 Heelkunde van het spijsverteringskanaal ............................................................................ 16
Thema 4 Hartfalen ............................................................................................................................ 28
Praktijk ............................................................................................................................................. 32
Thema 1 Inflammatory Bowel disease (IBD) Ziekte van Crohn en colitis
ulcerosa
Pathofysiologie Week 11
Kent de fysiologie van het maag-darmkanaal.
De wand van de darmen bestaan uit 4 weefsellagen:
1. Mucosa (slijmvliesbekleding)
2. Submucosa
3. Spierlaag
4. Adventitia of serosa (de buitenlaag)
De oppervlakte van de dunne darm is sterk vergroot door ciculaire plooien, villi en microvilli. De villi zijn dunne,
vingerachtige uitsteeksels van de mucosa. Hun bekleeding bestaat uit epitheelcellen of enterocyten. Door
middel van resorptie worden voedingsstoffen hier via de epitheelcellen, waaruit de darmwand bestaat, in
het bloed opgenomen. In de villi zitten reinigende lymfevaten en haarvaten. Het met voedingsstoffen verrijkte
bloed uit de darmvlokken gaat vanuit de darm-haarvaten naar de poortader, die de voedingsstoffen naar
de lever vervoert. In de lever neemt de stofwisseling een aanvang.
Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is er spraken van een ontsteking.
Ontsteking: reactie op weefselschade
o Vrijkomen signaalstoffen
o Hierdoor: verwijding bloedvaten, vaatwanden meer doorlaatbaar, pijnprikkels
o Pijn, roodheid, warmte, zwelling, gestoorde functie
1
, o Dan: beperken bloeding, opruimen schadelijke stoffen, reparatie weefsel
Ontsteking in de darmen: roodheid enzovoort zie je niet, een belangrijk kenmerk is pijn. Door zwelling en een
gestoorde functie kunnen voedingstoffen niet meer worden opgenomen in de dunne darm.
Labwaarden: in bloed: CRP stijgt, BSE stijgt, Leukocyten stijgt, Albumine daalt.
Labwaarden: in ontlasting:
Calprotectine: een calcium- en zinkbindend ontstekingsremmend eiwit, afkomstig van ontstekingscellen
(neutrofiele granulocyten en monocyten), lijkt een goede maat te zijn voor diagnostiek en monitoring van
patiënten met IBD. Calprotectine is hoog bij IBD (>250 mg/g).
Kan de werking van de darmen verklaren vanuit de bouw van de darmen.
Mucosa dunne darm: De oppervlakte van de dunne darm is sterk vergroot door ciculaire plooien, villi en
microvilli. De villi zijn dunne, vinderachtige uitsteeksels van de mucosa. Hun bekleeding bestaat uit
epitheelcellen of enterocyten. Door middel van resorptie worden voedingsstoffen hier via de epitheelcellen,
waaruit de darmwand bestaat, in het bloed opgenomen. In de villi zitten reinigende lymfevaten en haarvaten.
Het met voedingsstoffen verrijkte bloed uit de darmvlokken gaat vanuit de darm-haarvaten naar de poortader,
die de voedingsstoffen naar de lever vervoert. In de lever neemt de stofwisseling een aanvang.
Absorptie van voedingsstoffen: absorptie van voedingsstoffen uit de dunne darm door de enterocyten vindt
plaats door verschillende processen. Water verplaatst zich door osmose, klein in vet oplosbare stoffen
diffunderen door de celmembranen en anderen worden gewoonlijk in de darmvlokken door andere
mechanismen vervoerd.
• Monosachariden en aminozuren worden actief getransporteerd naar de capillairen ter hoogte van de
darmvlokken
• Vetzuren en glycerol diffunderen door de lactealen en worden vervoerd langs lymfevaten naar de
brostbuis waar ze de bloedsomloop binnen gaan.
• Een klein aantal eiwitten en andere grote substanties worden onveranderd geabsorbeerd.
• Andere voedingsstoffen, zoals vitaminen, zouten en water, worden geabsorbeerd en naar de
capilairen gebracht.
• In vetoplosbare vitaminen worden samen met vetzuren en glycerol in de lymfevaten opgenomen.
• Vitamine B12 bindt zich aan intrinsieke factor in de maag en wordt actief geabsorbeerd ter hoogte van
het terminale ileum.
Het absorptieoppervlak van de dunne darm is sterk vergroot door villi en microvilli.
Kan het ontstaan, de diagnose, de symptomen en de behandeling van respectievelijk de ziekte van Crohn en
colitis ulcerosa koppelen aan de pathofysiologie.
Ontstaan: is onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat omgevingsfactoren en leefstijlfactoren een rol kunnen spelen
bij het ontstaan van ziekte.
• Roken wordt in verband gebracht met een groter risico op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn en
een mogelijk beschermend effect bij colitis ulcerosa
• Borstgevoede kinderen hebben een minder hoog risico op het ontwikkelen van inflammatoire
darmziekten
• Ruim gebruik groente en fruit en omega 3-vetzuren lijken beschermend te werken, terwijl hoge
consumptie van omega 6-vetzuren in verband wordt gebracht met een groter risico op het
ontwikkelen van inflammatoire darmziekte.
Diagnose
Beide ziekten worden gekarakteriseerd door afwisselende episodes van exacerbatie (opvlamming) en remissie
(rust) en worden derhalve hier ook afzonderlijk behandeld. Een gevalideerde en veel gebruikte marker in de
2
,klinische setting voor inflammatie (diagnostiek en follow-up) bij darmontstekingen is fecaal calprotectine (µg/g)
(Kallel et al. 2011). Een CT-scan wordt gebruikt om ontstekingen en abcessen buiten de darm of een verdikte
darmwand zichtbaar te maken en fistels of abcessen in de buikholte.
Tabel 1 Montréal-classificatie voor IBD
Ziekte van Crohn
Leeftijd bij diagnose
A1 < 16 jaar
A2 17 – 39 jaar
A3 ≥ 40 jaar
Ziektelokalisatie
L1 Alleen ileum
L2 Alleen colon
L3 Ileum en colon
‘L4’ toevoegen Lokalisaties proximaal van het ileum
‘p’ toevoegen Bij aanwezigheid al dan niet fistelende, perianale ziekte
Gedrag van de ziekte
B1 Niet-stenoserend en niet-penetrerend
B2 Stenoserend
B3 Penetrerend (bij fistels, abcessen, perforaties, tenzij alleen perianaal;
dan ‘p’ bij ziektelokalisatie toevoegen)
De ernst van de ziekte van Crohn wordt uitgedrukt in (Gomollon et al. 2017, Van Assche et al. 2010):
1. Mild (vergelijkbaar met een CDAI-score* van 150 – 220): ambulant, eten en drinken, < 10%
gewichtsverlies. Geen kenmerken van obstructie, koorts, dehydratie, koorts, abdominale massa of
infiltraat. CRP is doorgaans boven normaalwaarde.
2. Matig (vergelijkbaar met een CDAI-score* van 220 – 450): intermitterend overgeven of gewichtsverlies
> 10%. Behandeling voor milde colitis is ineffectief (of aanwezigheid van infiltraat). Geen duidelijke
obstructie. CRP boven normaalwaarde.
3. Ernstig (vergelijkbaar met een CDAI-score* van > 450): Ondervoeding
(BMI < 18 kg/m2) of duidelijke obstructie of abces. Persisterende symptomen ondanks intensieve
behandeling. CRP is verhoogd.
waarbij met CDAI de Crohn’s Disease Activity Index wordt bedoeld.
Colitis ulcerosa
Uitbreiding van de
colitis
E1 Beperkt tot het rectum Ulceratieve proctitis (tot 15 cm); meest
voorkomend
E2 Beperkt tot colon distaal van de flexura Linkszijdige colitis
lienalis
E3 Uitbreidend tot proximaal van de flexura Pancolitis (ontsteking gehele colon)
lienalis
Ernst van de colitis
S0 (remissie) Geen klachten
S1 (mild) Defecatie < 5 ×/dag met of zonder bloed;
BSE/CRP niet-afwijkend
S2 (matig) Defecatie > 4 ×/dag, geringe
ziekteverschijnselen
3
, S3 (ernstig) Defecatie ≥ 6 ×/dag en: pols > 90/min; temp
> 37,5 °C; Hb < 6,5 mmol/l;
BSE > 30 m/uur
Symptomen
IBD: Dunne ontlasting of diarree, vaak met bloed en slijm, Buikpijn, Soms verstopping, Bloedarmoede,
Gewichtsverlies, Vermoeidheid, Opgezette buik, Koorts
Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
Voornaamste symptomen zijn diarree, buikpijn en bloederige diarree. Andere systemische klachten van de
gewichtsverlies. gewrichten, huid en lever kunnen ook optreden.
Kan fysiologische veranderingen als gevolg van een stoma koppelen aan de anatomische plaatsing van een
stoma.
Indien gehele dikke darm wordt verwijderd: vocht en zout tekort. Vezels belangrijk voor goede ontlasting in
stoma.
4 Stomas in 4 minutes - YouTube
Eindstandig stoma Een eindstandig stoma heeft 1 opening waar de ontlasting
uitkomt. Bij een eindstandig ileostoma wordt het uiteinde
van de dunne darm naar buiten gehaald, omgeslagen van
binnen naar buiten en vervolgens aan de huid
vastgehecht. Er komt ontlasting en lucht naar buiten. Het
kan zijn dat een deel van de dikke darm of de endeldarm
nog in de buik zit. In dat geval kan er nog slijm via de anus
naar buiten komen. Soms is dan een hersteloperatie
mogelijk waarbij een nieuwe verbinding gemaakt wordt
van de (dunne) darm met de dikke darm of endeldarm.
Een eindstandig stoma is meestal blijvend.
Dubbelloops stoma Heeft 2 openingen. Ligt in een soort lus door de buikwand
waardoor er twee uitgangen ontstaan (namelijk de
aanvoerende lis en de afvoerende lis). Uit één van de
uitgangen komt ontlasting en de andere uitgang
produceert slechts wat slijm. Dit type stoma wordt vaak
gebruikt als tijdelijk stoma, bijvoorbeeld om een
achterliggend stuk darm een tijdje te ontzien waardoor
het kan genezen. Het voordeel van de dubbelloops stoma
is dat deze gemakkelijker weer kan worden opgeheven
dan een eindstandig stoma.
Ileostoma met slijmfistel / split-of divergerend Het is ook mogelijk dat de dikke darm als eindstandig
stoma colostoma wordt ingehecht. De ileostoma is in dat geval
een slijmfistel. Er is dan sprake van 2 eindstandige
stoma’s. De verderop gelegen dikke darm kan alleen
worden gesloten als de toegang tot de anus open is. Het
slijm dat in dit darmdeel wordt geproduceerd, moet of via
de anus of via de slijmfistel het lichaam kunnen verlaten.
4
