Critical Care
ABCDE-methode = een standaard die gebruikt wordt bij de opvang van (potentieel) vitaal
bedreigde patiënten. Hierbij kan de situatie snel, systematisch en met de juiste prioriteiten
worden beoordeeld. ABCDE staat voor: airway, breathing, circulation, disability en
exposure/environment.
Primary survey= evaluatie van de patiënt volgens de ABCDE-methodiek, behandeling van
levensbedreigende problematiek en aanvullende ABCDE- gerelateerde monitoring en
essentiële diagnostiek om levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Fysiologische parameters zijn:
- Ademhalingsfrequentie
- Polsfrequentie
- Polsdruk
- Bloeddruk
- Urineproductie
- Lichaamstemperatuur
Secondary survey= vindt plaats in de tweede fase om van top tot teen onderzoek uit te
voeren met bijbehorende diagnostiek à geen levensbedreigende afwijkingen en letsels.
- AMPLE-anamnese
o Allergieën
o Medicijnen
o Past/voorgeschiedenis (pregnancy)
o Laatste maaltijd
o Events/ gebeurtenis
- Lichamelijk onderzoek (top-tot-teen methode)
o Hoofd (schedel, ogen, oren en neus)
o Nek
o Borst
o Buik
o Perineum/rectum/vagina
o Bewegingsapparaat
o Neurologisch systeem
Wanneer een ernstig bedreigde patiënt wordt aangekondigd, is het van belang te gaan
voorbereiden:
- Informatie (bijvoorbeeld van de SBAR-melding);
- Beschikbaarheid van een geschikte opvangruimte (bijvoorbeeld shockroom,
traumakamer, CT-kamer);
- Apparatuur voor bewaking en stabilisatie van de luchtweg;
- Vloeistoffen voor infusie;
- Monitoringapparatuur;
- Communicatielijn om snel hulp in te kunnen roepen;
- Snel beschikbare diagnostische hulpmiddelen (zoals radiologie, laboratorium);
- Beschermende materialen voor de zorgverleners (handschoenen, mondkapjes,
schort, beschermbrillen et cetera).
,Vitale functies bestaan uit: ademhaling, circulatie en bewustzijn.
Verstoring van de vitale functies is een gevolg van onderliggend lijden. Verstoringen in het
lichaam kunnen de vitale functies lang compenseren, maar wanneer de
compensatiemechanismen falen treedt razendsnel achteruitgang op.
- 70% van deze patiënten heeft een verstoring van de normale ademhaling binnen 8
uur voordat een circulatiestilstand optreedt.
- 66% van deze patiënten heeft extremere afwijkingen van de vitale functies binnen 6
uur voordat een circulatiestilstand optreedt. Bij 25% is de arts op de hoogte van de
afwijkende symptomen.
EWS (Early Warning Score) = worden afgenomen om vitaal bedreigde patiënten eerder te
signaleren. Vitale parameters zijn afwijkend bij:
- Ademfrequentie <9/minuut of >30/minuut
- Zuurstofsaturatie <90% meten
- Hartfrequentie <40/minuut of >130/minuut
- Systolische bloeddruk <90 mmHg of >200 mmHg
- Veranderd bewustzijn afname van 2 of meer punten op de Glasgow Coma
Scale volgens de AVPU.
Saturatie
Met behulp van een pulsoximetrie wordt het zuurstofgehalte in het bloed bepaald. De
pulsoximetrie meet alleen de zuurstofverzadiging van hemoglobine in rode bloedcellen en
niet de hoeveelheid opgelost zuurstof in het bloed. Een arteriele bloedgasmeting is wel het
meest betrouwbaar, omdat deze ook rekening houdt met de temperatuur, pH van het bloed,
pCO2 en bij zuigelingen de concentratie foetaal hemoglobine. Aandachtspunten:
- Pulsoximetrie is minder betrouwbaar bij een slechte perifere doorbloeding.
o Kan door vernauwing bloedvaten, lage bloeddruk of lage temperatuur
- Meting zal onbetrouwbaar worden, wanneer de bloedstroom is geblokkeerd. Zoals bij
een ernstig beschadigd of vuil lichaamsdeel.
- Zorg voor vetvrije en schone vingers zonder nagellak of kunstnagels.
- Zorg voor warme handen à anders een oorlel gebruiken.
- Gebruik de saturatiemeter niet op een lichaamsdeel met een bloeddrukmeter of
infuus.
Glasgow Coma Scale (GCS) = meten van het bewustzijn. Het aantal behaalde punten
wordt benoemd volgens de EMV-score (Eye opening, motor response, verbale respons). De
patiënt kan maximaal 15 punten behalen en minimaal 3.
13 tot 15 punten Licht hersenletsel
9 tot 12 punten Matig hersenletsel
3 tot 8 punten Trauma capitis van ernstig hersenletsel of van een comateuze toestand.
,AVPU-score (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) = snelle inschatting te maken van het
bewustzijn. Vooral van belang bij kinderen en zuigelingen. Omdat daar de V(erbal) afnemen
er moeilijk te bepalen is.
A Alert Is het kind wakker en alert?
V Verbal Het kind reageert pas bij aanspreken
P Pijn Het kind reageert alleen bij pijnprikkels
U Unresponsive Het kind reageert niet op prikkels
Bij een kind dat alleen reageert op pijnprikkels is er sprake van ernstig verminderd
bewustzijn De score van de GCS is dan waarschijnlijk 8 of lager en de luchtweg moet als
bedreigd beschouwd worden.
Wanneer is er sprake van een te lage urineproductie?
- Bepaalde parameters zijn niet direct gerelateerd aan de vitale functies, maar geven
wel aan dat een patiënt op korte termijn klinisch kan verslechteren.
- Een afgesproken afkapwaarde waarbij men bedacht dient te zijn op snelle
achteruitgang is een urineproductie < 75 ml per uur.
- De urineproductie geeft aanvullende informatie over de circulatie. Bij een afname van
de doorbloeding in de nieren functioneren deze verminderd en neemt de
urineproductie.
SIT- team= spoed interventieteam, zijn binnen 10 minuten na oproep aanwezig. Het SIT-
team bestaat uit een IC, SEH of CCU-verpleegkundige en een arts. Stappenplan oproep SIT:
1. Verpleegkundige identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een
waarschuwingssysteem en start de oproepprocedure.
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parameterssysteem.
3. De verpleegkundige belt de (hoofd)behandelaar
4. De (hoofd)behandelaar maakt binnen 30 minuten een behandelplan, dit kan ook zijn
het oproepen van het SIT. Na 1 uur wordt het effect geëvalueerd, de behandelaar
kan dus wel eerst zelf een behandeling inzetten.
5. Het SIT wordt opgeroepen door de (hoofd)behandelaar bij onvoldoende verbetering.
Het SIT-team ondersteund dan de behandeling van de vitaal bedreigde patiënt.
Echter blijft de (hoofd)behandelaar verantwoordelijk voor de patiënt, tenzij deze
wordt overgenomen naar IC.
PAN-praktijkmodel à 3 kerncompetenties
1. Observeren
- Signalen, symptomen en metingen door te vragen, luisteren, kijken en voelen.
- Doel= verpleegkundige interpretatie van de algehele psychosociale en fysieke
gesteldheid in relatie tot het functioneren van de patiënt.
- Observatievaardigheden zijn ingedeeld in 5 niveaus van basis naar specifiek:
1. Continue professionele alertheid en aandacht àKijken, vragen, luisteren
2. Basisklinimetrie àRR, AH, HF, temp
3. Specifieke scoresystemen àEWS, NRS, DOS
4. Uitgebreid bloedbeeld à Klinische chemie, bloedgas
5. Uitgebreide en specifieke klinimetrie à ECG, beademingsparametrie
2. Analyseren
- Doel= verpleegkundige interpretatie van de gesteldheid. Van specifieke functies in
relatie tot het functioneren van de patiënt.
3. Communiceren
- Doel= Elkaar informeren en elkaars bevindingen delen om gezamenlijk tot
eenduidige en eendrachtige klinische besluitvorming te komen.
, 6 stappen klinisch redeneren
1. Oriëntatie op de situatie
2. Klinische problematiek inzichtelijk maken (zorgthema’s)
3. Aanvullend onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop (gewenste en ongewenste situatie)
6. Nabeschouwing (veiligheid, kwaliteit)
Doel klinisch redeneren= Leveren van goed doordachte en optimale, patiëntgerichte zorg.
Zorgthema’s
1. Mentale functies
2. Sensorische functies en pijn
3. Stem en spraak
4. Ademhaling
5. Circulatie
6. Zuurstofvoorziening van het hart
7. Urogenitale functies
8. Spijsverteringsfuncties
9. Huid en afweerfuncties
10. Bloedwaarden
11. Neurologische functies
12. Bewegingsapparaat
13. Thermoregulatiesysteem
14. Hormonaal stelsel
15. Activiteiten en participatie
Ademhaling
Mediastinum= ruimte achter het borstbeen, tussen de
longen. Hieronder vallen het hart, bloedvaten, slokdarm
en de luchtwegen (trachea en bronchiën).
Ademhaling= door middel van spierarbeid actief inhaleren en passief exhaleren van lucht.
- Continue aanvoer van zuurstof nodig en een continue afvoer van koolstofdioxide. Het
uitademen van kooldioxide is van belang voor het zuur-base-evenwicht.
- Het menselijk lichaam heeft onder normale omstandigheden een aeroob (met
zuurstof) metabolisme.
- De ademhaling past zich voortdurend aan 3 variabelen:
o De activiteitenfactor à gebruik van skeletspieren
o De stressfactor à infectie, trauma, ziekte
o De lichaamstemperatuur
Ademhaling:
1. Luchtwegen - Hoge luchtwegen
- Lage luchtwegen
2. Ademprikkel - Ademcentrum
- Prikkelgeleiding
3. Ademarbeid - Ventilerend volume
- Compliantie
- Uithoudingsvermogen
4. Gaswisseling - Zuurstofaanbod
- Difussieweg
- Longoppervlak
5. Pulmonale doorbloeding - Pulmonale bloedflow
ABCDE-methode = een standaard die gebruikt wordt bij de opvang van (potentieel) vitaal
bedreigde patiënten. Hierbij kan de situatie snel, systematisch en met de juiste prioriteiten
worden beoordeeld. ABCDE staat voor: airway, breathing, circulation, disability en
exposure/environment.
Primary survey= evaluatie van de patiënt volgens de ABCDE-methodiek, behandeling van
levensbedreigende problematiek en aanvullende ABCDE- gerelateerde monitoring en
essentiële diagnostiek om levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Fysiologische parameters zijn:
- Ademhalingsfrequentie
- Polsfrequentie
- Polsdruk
- Bloeddruk
- Urineproductie
- Lichaamstemperatuur
Secondary survey= vindt plaats in de tweede fase om van top tot teen onderzoek uit te
voeren met bijbehorende diagnostiek à geen levensbedreigende afwijkingen en letsels.
- AMPLE-anamnese
o Allergieën
o Medicijnen
o Past/voorgeschiedenis (pregnancy)
o Laatste maaltijd
o Events/ gebeurtenis
- Lichamelijk onderzoek (top-tot-teen methode)
o Hoofd (schedel, ogen, oren en neus)
o Nek
o Borst
o Buik
o Perineum/rectum/vagina
o Bewegingsapparaat
o Neurologisch systeem
Wanneer een ernstig bedreigde patiënt wordt aangekondigd, is het van belang te gaan
voorbereiden:
- Informatie (bijvoorbeeld van de SBAR-melding);
- Beschikbaarheid van een geschikte opvangruimte (bijvoorbeeld shockroom,
traumakamer, CT-kamer);
- Apparatuur voor bewaking en stabilisatie van de luchtweg;
- Vloeistoffen voor infusie;
- Monitoringapparatuur;
- Communicatielijn om snel hulp in te kunnen roepen;
- Snel beschikbare diagnostische hulpmiddelen (zoals radiologie, laboratorium);
- Beschermende materialen voor de zorgverleners (handschoenen, mondkapjes,
schort, beschermbrillen et cetera).
,Vitale functies bestaan uit: ademhaling, circulatie en bewustzijn.
Verstoring van de vitale functies is een gevolg van onderliggend lijden. Verstoringen in het
lichaam kunnen de vitale functies lang compenseren, maar wanneer de
compensatiemechanismen falen treedt razendsnel achteruitgang op.
- 70% van deze patiënten heeft een verstoring van de normale ademhaling binnen 8
uur voordat een circulatiestilstand optreedt.
- 66% van deze patiënten heeft extremere afwijkingen van de vitale functies binnen 6
uur voordat een circulatiestilstand optreedt. Bij 25% is de arts op de hoogte van de
afwijkende symptomen.
EWS (Early Warning Score) = worden afgenomen om vitaal bedreigde patiënten eerder te
signaleren. Vitale parameters zijn afwijkend bij:
- Ademfrequentie <9/minuut of >30/minuut
- Zuurstofsaturatie <90% meten
- Hartfrequentie <40/minuut of >130/minuut
- Systolische bloeddruk <90 mmHg of >200 mmHg
- Veranderd bewustzijn afname van 2 of meer punten op de Glasgow Coma
Scale volgens de AVPU.
Saturatie
Met behulp van een pulsoximetrie wordt het zuurstofgehalte in het bloed bepaald. De
pulsoximetrie meet alleen de zuurstofverzadiging van hemoglobine in rode bloedcellen en
niet de hoeveelheid opgelost zuurstof in het bloed. Een arteriele bloedgasmeting is wel het
meest betrouwbaar, omdat deze ook rekening houdt met de temperatuur, pH van het bloed,
pCO2 en bij zuigelingen de concentratie foetaal hemoglobine. Aandachtspunten:
- Pulsoximetrie is minder betrouwbaar bij een slechte perifere doorbloeding.
o Kan door vernauwing bloedvaten, lage bloeddruk of lage temperatuur
- Meting zal onbetrouwbaar worden, wanneer de bloedstroom is geblokkeerd. Zoals bij
een ernstig beschadigd of vuil lichaamsdeel.
- Zorg voor vetvrije en schone vingers zonder nagellak of kunstnagels.
- Zorg voor warme handen à anders een oorlel gebruiken.
- Gebruik de saturatiemeter niet op een lichaamsdeel met een bloeddrukmeter of
infuus.
Glasgow Coma Scale (GCS) = meten van het bewustzijn. Het aantal behaalde punten
wordt benoemd volgens de EMV-score (Eye opening, motor response, verbale respons). De
patiënt kan maximaal 15 punten behalen en minimaal 3.
13 tot 15 punten Licht hersenletsel
9 tot 12 punten Matig hersenletsel
3 tot 8 punten Trauma capitis van ernstig hersenletsel of van een comateuze toestand.
,AVPU-score (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) = snelle inschatting te maken van het
bewustzijn. Vooral van belang bij kinderen en zuigelingen. Omdat daar de V(erbal) afnemen
er moeilijk te bepalen is.
A Alert Is het kind wakker en alert?
V Verbal Het kind reageert pas bij aanspreken
P Pijn Het kind reageert alleen bij pijnprikkels
U Unresponsive Het kind reageert niet op prikkels
Bij een kind dat alleen reageert op pijnprikkels is er sprake van ernstig verminderd
bewustzijn De score van de GCS is dan waarschijnlijk 8 of lager en de luchtweg moet als
bedreigd beschouwd worden.
Wanneer is er sprake van een te lage urineproductie?
- Bepaalde parameters zijn niet direct gerelateerd aan de vitale functies, maar geven
wel aan dat een patiënt op korte termijn klinisch kan verslechteren.
- Een afgesproken afkapwaarde waarbij men bedacht dient te zijn op snelle
achteruitgang is een urineproductie < 75 ml per uur.
- De urineproductie geeft aanvullende informatie over de circulatie. Bij een afname van
de doorbloeding in de nieren functioneren deze verminderd en neemt de
urineproductie.
SIT- team= spoed interventieteam, zijn binnen 10 minuten na oproep aanwezig. Het SIT-
team bestaat uit een IC, SEH of CCU-verpleegkundige en een arts. Stappenplan oproep SIT:
1. Verpleegkundige identificeert de vitaal bedreigde patiënt op basis van een
waarschuwingssysteem en start de oproepprocedure.
2. De procedure start indien de patiënt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parameterssysteem.
3. De verpleegkundige belt de (hoofd)behandelaar
4. De (hoofd)behandelaar maakt binnen 30 minuten een behandelplan, dit kan ook zijn
het oproepen van het SIT. Na 1 uur wordt het effect geëvalueerd, de behandelaar
kan dus wel eerst zelf een behandeling inzetten.
5. Het SIT wordt opgeroepen door de (hoofd)behandelaar bij onvoldoende verbetering.
Het SIT-team ondersteund dan de behandeling van de vitaal bedreigde patiënt.
Echter blijft de (hoofd)behandelaar verantwoordelijk voor de patiënt, tenzij deze
wordt overgenomen naar IC.
PAN-praktijkmodel à 3 kerncompetenties
1. Observeren
- Signalen, symptomen en metingen door te vragen, luisteren, kijken en voelen.
- Doel= verpleegkundige interpretatie van de algehele psychosociale en fysieke
gesteldheid in relatie tot het functioneren van de patiënt.
- Observatievaardigheden zijn ingedeeld in 5 niveaus van basis naar specifiek:
1. Continue professionele alertheid en aandacht àKijken, vragen, luisteren
2. Basisklinimetrie àRR, AH, HF, temp
3. Specifieke scoresystemen àEWS, NRS, DOS
4. Uitgebreid bloedbeeld à Klinische chemie, bloedgas
5. Uitgebreide en specifieke klinimetrie à ECG, beademingsparametrie
2. Analyseren
- Doel= verpleegkundige interpretatie van de gesteldheid. Van specifieke functies in
relatie tot het functioneren van de patiënt.
3. Communiceren
- Doel= Elkaar informeren en elkaars bevindingen delen om gezamenlijk tot
eenduidige en eendrachtige klinische besluitvorming te komen.
, 6 stappen klinisch redeneren
1. Oriëntatie op de situatie
2. Klinische problematiek inzichtelijk maken (zorgthema’s)
3. Aanvullend onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop (gewenste en ongewenste situatie)
6. Nabeschouwing (veiligheid, kwaliteit)
Doel klinisch redeneren= Leveren van goed doordachte en optimale, patiëntgerichte zorg.
Zorgthema’s
1. Mentale functies
2. Sensorische functies en pijn
3. Stem en spraak
4. Ademhaling
5. Circulatie
6. Zuurstofvoorziening van het hart
7. Urogenitale functies
8. Spijsverteringsfuncties
9. Huid en afweerfuncties
10. Bloedwaarden
11. Neurologische functies
12. Bewegingsapparaat
13. Thermoregulatiesysteem
14. Hormonaal stelsel
15. Activiteiten en participatie
Ademhaling
Mediastinum= ruimte achter het borstbeen, tussen de
longen. Hieronder vallen het hart, bloedvaten, slokdarm
en de luchtwegen (trachea en bronchiën).
Ademhaling= door middel van spierarbeid actief inhaleren en passief exhaleren van lucht.
- Continue aanvoer van zuurstof nodig en een continue afvoer van koolstofdioxide. Het
uitademen van kooldioxide is van belang voor het zuur-base-evenwicht.
- Het menselijk lichaam heeft onder normale omstandigheden een aeroob (met
zuurstof) metabolisme.
- De ademhaling past zich voortdurend aan 3 variabelen:
o De activiteitenfactor à gebruik van skeletspieren
o De stressfactor à infectie, trauma, ziekte
o De lichaamstemperatuur
Ademhaling:
1. Luchtwegen - Hoge luchtwegen
- Lage luchtwegen
2. Ademprikkel - Ademcentrum
- Prikkelgeleiding
3. Ademarbeid - Ventilerend volume
- Compliantie
- Uithoudingsvermogen
4. Gaswisseling - Zuurstofaanbod
- Difussieweg
- Longoppervlak
5. Pulmonale doorbloeding - Pulmonale bloedflow
