College 1: verandermanagement
DOELSTELLING VAN HET VAK
• Anders kijken naar je organisatie (systemisch i.p.v. mechanisch)
• Kleine oorzaken hebben grote gevolgen
• Je hebt invloed! (maar je success werkt ook systemisch) Niet gelijk hebben maar gelijk krijgen
• Verandermanagement: kennis zorgt dat je anders kunt waarnemen
• ALO-10: betekenis zorgt dat je anders kunt reageren op wat je waarneemt
Wat weten jullie al?
• Kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen (managementsystemen als noodzakelijke maar
onvoldoende voorwaarde)
• Systeem- en ketenmanagement (organisaties werken langs afhankelijkheden)
• Organisatiekunde (7S model, harde en zachte aspecten van organisaties)
• Projectmanagement (ontwikkelen versus ontwerpen)
• Tools voor de veiligheidspraktijk (Normale ongevallen, human error & BRF, Resilience Engineering)
VANDAAG
• Introductie Systeemdenken
• Kennismaking met Hoog Betrouwbaar Organiseren
Twee van de vijf leerdoelen:
• De student kan het onderscheid tussen ontwerpen / episodisch veranderen en ontwikkelen / continu
veranderen in een concrete situatie aangeven
• De student kan de kenmerken van High Reliability Organizing en met name collectieve
opmerkzaamheid benoemen en concrete voorbeelden van gedrag plaatsen in deze kenmerken, en dit
plaatsen tegen de achtergrond van systeemdenken.
GROFWEG TWEE VERSCHILLENDE BENADERINGEN IN DE VERANDERKUNDE (Boonstra, 1991):
• Ontwerpbenadering
o Top down
o Expertaanpak
o Technisch-instrumentele veranderingen met duidelijke doelstellingen
• Ontwikkelbenadering
o Bottom up
o Participatieve aanpak
o Verbetering van de dienstverlening en verandering in werkprocessen
Van punt A naar punt B gaan. Bijvoorbeeld de reorganisatie van een organisatie
HOE KIJKEN WIJ TIJDENS HET VAK VERANDERMANGEMENT NAAR VERANDERING?
• Het is er al! (of men is er mee bezig) Verandering = continu
• Het wordt niet altijd herkend of gezien Dus: spoor het op!
• WAAROM?
1
,MECHANISCH / LOGISCH
• Een uiting van lineair denken: als A, dan B (kleine scope)
• Denken in termen van symptoombestrijding (korte termijn, kleine scope)
à De gemakkelijkste manier om uit ingewikkelde problemen te komen, brengt je er meestal weer in
à Problemen van vandaag komen voort uit de oplossingen van gisteren
SYSTEMISCH / VERSTANDIG
• Systeemdenken is een hulpmiddel voor het oplossen van hardnekkige problemen
• Analyse van de dynamiek in de samenhang tussen oorzaak en gevolg van deze problemen (naast A en
B is er invloed van meer relevante variabelen)
à Een oorzaak heeft een gevolg en het gevolg heeft weer invloed op de oorzaak
• Een methode om zicht te krijgen op de complexiteit van sociale systemen
• Naar het geheel kijken en interacties zien
HET ONSTAAN VAN GEDRAGSPATRONEN
• We doen iets
• Het heeft een bepaald effect
− We leren om dat niet meer te doen
− We leren om dat vaker te doen
− Een patroon is gecreëerd.
• Patronen van gebeurtenissen zijn een uiting van een onderliggende structuur
S= versterken O = tegenwerken
KERN VAN SYSTEEMDENKEN
• Circulariteit
o Zaken beinvloeden elkaar wederzijds
o de invloed van gevolgen op de oorzaak
• Kijkt naar het grotere geheel:
o Reductionisme versus holisme
o Deelproblemen zijn met elkaar verbonden en kunnen daarom niet zomaar onafhankelijk van
elkaar worden opgelost
• Tijdsvertragingen
o T T T = things take time
2
,Kenmerken van HRO’s
• Vakmanschap
• Discipline
• Vertrouwd leiderschap
• Heldere standaarden
• Flexibele procedures
• Overzicht (beeld van het geheel) “The Bubble” Routine, Structuur en Orde (Rust, Reinheid, Regelmaat)
• Maar ook:
o Opvangen zwakke signalen
o Veerkrachtig reageren
Welke basisgedachten
• We hebben allemaal ‘lol en last’ van selectieve perceptie & mentale modellen
• Een groep heeft een groter reservoir van ideeën en denkbeelden dan een individu, gebruik het
• Maar de groep levert niet altijd betere resultaten.
• Verandermanagement in ALO 10 gaat over:
− Het bewust maken van collectieve patronen in gedrag en denken. - Welke factoren
versterken of remmen het patroon?
6 HRO principes
• Opvangen zwakke signalen
1. Gerichtheid op verstoringen
- Kleine oorzaken kunnen grote gevolgen hebben
- Gebruik het onderbuikgevoel, twijfels, zorgen en ongemak
2. Terughoudendheid tot simplificeren
- Pas op voor oppervlakkige eenvoud, zoek verschillen op
3. Gevoeligheid voor de uitvoering
- Richt op het hier en nu
- Wees op de hoogte van wat er om je heen gebeurt
- NU= hèt moment om te verantwoorden wat we willen
- Is het gedrag wat ik observeer wenselijk? Is dit het gedrag wat de visie op het geheel
ondersteunt en naar de visie leidt? (manager)
- Feedbackloops: hoe gaan we met de inhoud en met elkaar om (zoeken we elkaar
op)?
• Veerkrachtig reageren
4. Behoedzaam met ervaringen
- onderzoek diepgaand wat er gebeurt is
- Niet wie is er fout, maar wat gebeurde er
- Reflecteren op ervaringen geeft betekenis aan wat er gebeurde
- Vastleggen wat nodig is
- Stoppen waar het niet werkt
- Activeren van eigenaarschap van de gezamenlijke ontwikkelingen en verwachtingen
als team (coach)
3
, 5. Veerkracht
- improvisatievermogenv
- Gemeenschappelijke betekenis: waar vinden wij dat ‘het’ om gaat?
- Niet doen wat je moet doen, maar doen wat nodig is
- Heb je een visie op het geheel, benoem je visie
- Heb je geen visie, creëer een visie (leider)
6. Respect voor deskundigheid
- gebruik beschikbare kennis
- De baas kan niet alles weten (waan van de centraliteit)
- Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaringen
- Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
- Wanneer voel ik de noodzaak om te zeggen wat ik zie? (kennis beschikbaar stellen)
- Wanneer voel ik de noodzaak om te vragen naar wat ik niet zie? (beperkingen tonen)
Collectieve Opmerkzaamheid
• Een rijk bewustzijn van onderscheidend detail en het vermogen ernaar te handelen door
• Tijd nemen voor onderzoek naar verstoringen als een beeld van de gezondheid van het systeem,
• druk om aannames te versimpelen weerstaan,
• werkzaamheden en hun effecten waarnemen,
• elke keer het wiel uitvinden,
• veerkracht om het onverwachte te managen ontwikkelen,
lokale experts identificeren en klimaat creëren dat hen respecteert.
Les 2
Toepassing HRO principes
• Opvangen zwakke signalen
• Gerichtheid op verstoringen
• Terughoudendheid tot simplificeren
• Gevoeligheid voor de uitvoering
• Veerkrachtig reageren
• Behoedzaam met ervaringen
• Veerkracht
• Respect voor deskundigheid
Gericht op verstoringen (ga je over gevaren praten wanneer je iets ziet)
• geen nieuws is slecht nieuws, tunnelvisie is natuurlijk
A. We hebben deze fout nog niet eerder zo gemaakt.
B. Het noodventiel werkte.
C. Als je iets stoms, gevaarlijks of afwijkends ziet stoor me.
D. Dit was een routine brand
Vragen die gerichtheid op verstoringen verhelpen:
• Welke zaken moeten goed gaan?
• Wat kan er fout gaan?
• Hoe kunnen zaken fout gaan?
• Welke zaken zijn (weleens) fout gegaan?
• STIZA
Wat is de Situatie
Wat is de Taak
Wat is de Intentie
Wat zijn jullie Zorgen
4
DOELSTELLING VAN HET VAK
• Anders kijken naar je organisatie (systemisch i.p.v. mechanisch)
• Kleine oorzaken hebben grote gevolgen
• Je hebt invloed! (maar je success werkt ook systemisch) Niet gelijk hebben maar gelijk krijgen
• Verandermanagement: kennis zorgt dat je anders kunt waarnemen
• ALO-10: betekenis zorgt dat je anders kunt reageren op wat je waarneemt
Wat weten jullie al?
• Kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen (managementsystemen als noodzakelijke maar
onvoldoende voorwaarde)
• Systeem- en ketenmanagement (organisaties werken langs afhankelijkheden)
• Organisatiekunde (7S model, harde en zachte aspecten van organisaties)
• Projectmanagement (ontwikkelen versus ontwerpen)
• Tools voor de veiligheidspraktijk (Normale ongevallen, human error & BRF, Resilience Engineering)
VANDAAG
• Introductie Systeemdenken
• Kennismaking met Hoog Betrouwbaar Organiseren
Twee van de vijf leerdoelen:
• De student kan het onderscheid tussen ontwerpen / episodisch veranderen en ontwikkelen / continu
veranderen in een concrete situatie aangeven
• De student kan de kenmerken van High Reliability Organizing en met name collectieve
opmerkzaamheid benoemen en concrete voorbeelden van gedrag plaatsen in deze kenmerken, en dit
plaatsen tegen de achtergrond van systeemdenken.
GROFWEG TWEE VERSCHILLENDE BENADERINGEN IN DE VERANDERKUNDE (Boonstra, 1991):
• Ontwerpbenadering
o Top down
o Expertaanpak
o Technisch-instrumentele veranderingen met duidelijke doelstellingen
• Ontwikkelbenadering
o Bottom up
o Participatieve aanpak
o Verbetering van de dienstverlening en verandering in werkprocessen
Van punt A naar punt B gaan. Bijvoorbeeld de reorganisatie van een organisatie
HOE KIJKEN WIJ TIJDENS HET VAK VERANDERMANGEMENT NAAR VERANDERING?
• Het is er al! (of men is er mee bezig) Verandering = continu
• Het wordt niet altijd herkend of gezien Dus: spoor het op!
• WAAROM?
1
,MECHANISCH / LOGISCH
• Een uiting van lineair denken: als A, dan B (kleine scope)
• Denken in termen van symptoombestrijding (korte termijn, kleine scope)
à De gemakkelijkste manier om uit ingewikkelde problemen te komen, brengt je er meestal weer in
à Problemen van vandaag komen voort uit de oplossingen van gisteren
SYSTEMISCH / VERSTANDIG
• Systeemdenken is een hulpmiddel voor het oplossen van hardnekkige problemen
• Analyse van de dynamiek in de samenhang tussen oorzaak en gevolg van deze problemen (naast A en
B is er invloed van meer relevante variabelen)
à Een oorzaak heeft een gevolg en het gevolg heeft weer invloed op de oorzaak
• Een methode om zicht te krijgen op de complexiteit van sociale systemen
• Naar het geheel kijken en interacties zien
HET ONSTAAN VAN GEDRAGSPATRONEN
• We doen iets
• Het heeft een bepaald effect
− We leren om dat niet meer te doen
− We leren om dat vaker te doen
− Een patroon is gecreëerd.
• Patronen van gebeurtenissen zijn een uiting van een onderliggende structuur
S= versterken O = tegenwerken
KERN VAN SYSTEEMDENKEN
• Circulariteit
o Zaken beinvloeden elkaar wederzijds
o de invloed van gevolgen op de oorzaak
• Kijkt naar het grotere geheel:
o Reductionisme versus holisme
o Deelproblemen zijn met elkaar verbonden en kunnen daarom niet zomaar onafhankelijk van
elkaar worden opgelost
• Tijdsvertragingen
o T T T = things take time
2
,Kenmerken van HRO’s
• Vakmanschap
• Discipline
• Vertrouwd leiderschap
• Heldere standaarden
• Flexibele procedures
• Overzicht (beeld van het geheel) “The Bubble” Routine, Structuur en Orde (Rust, Reinheid, Regelmaat)
• Maar ook:
o Opvangen zwakke signalen
o Veerkrachtig reageren
Welke basisgedachten
• We hebben allemaal ‘lol en last’ van selectieve perceptie & mentale modellen
• Een groep heeft een groter reservoir van ideeën en denkbeelden dan een individu, gebruik het
• Maar de groep levert niet altijd betere resultaten.
• Verandermanagement in ALO 10 gaat over:
− Het bewust maken van collectieve patronen in gedrag en denken. - Welke factoren
versterken of remmen het patroon?
6 HRO principes
• Opvangen zwakke signalen
1. Gerichtheid op verstoringen
- Kleine oorzaken kunnen grote gevolgen hebben
- Gebruik het onderbuikgevoel, twijfels, zorgen en ongemak
2. Terughoudendheid tot simplificeren
- Pas op voor oppervlakkige eenvoud, zoek verschillen op
3. Gevoeligheid voor de uitvoering
- Richt op het hier en nu
- Wees op de hoogte van wat er om je heen gebeurt
- NU= hèt moment om te verantwoorden wat we willen
- Is het gedrag wat ik observeer wenselijk? Is dit het gedrag wat de visie op het geheel
ondersteunt en naar de visie leidt? (manager)
- Feedbackloops: hoe gaan we met de inhoud en met elkaar om (zoeken we elkaar
op)?
• Veerkrachtig reageren
4. Behoedzaam met ervaringen
- onderzoek diepgaand wat er gebeurt is
- Niet wie is er fout, maar wat gebeurde er
- Reflecteren op ervaringen geeft betekenis aan wat er gebeurde
- Vastleggen wat nodig is
- Stoppen waar het niet werkt
- Activeren van eigenaarschap van de gezamenlijke ontwikkelingen en verwachtingen
als team (coach)
3
, 5. Veerkracht
- improvisatievermogenv
- Gemeenschappelijke betekenis: waar vinden wij dat ‘het’ om gaat?
- Niet doen wat je moet doen, maar doen wat nodig is
- Heb je een visie op het geheel, benoem je visie
- Heb je geen visie, creëer een visie (leider)
6. Respect voor deskundigheid
- gebruik beschikbare kennis
- De baas kan niet alles weten (waan van de centraliteit)
- Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaringen
- Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
- Wanneer voel ik de noodzaak om te zeggen wat ik zie? (kennis beschikbaar stellen)
- Wanneer voel ik de noodzaak om te vragen naar wat ik niet zie? (beperkingen tonen)
Collectieve Opmerkzaamheid
• Een rijk bewustzijn van onderscheidend detail en het vermogen ernaar te handelen door
• Tijd nemen voor onderzoek naar verstoringen als een beeld van de gezondheid van het systeem,
• druk om aannames te versimpelen weerstaan,
• werkzaamheden en hun effecten waarnemen,
• elke keer het wiel uitvinden,
• veerkracht om het onverwachte te managen ontwikkelen,
lokale experts identificeren en klimaat creëren dat hen respecteert.
Les 2
Toepassing HRO principes
• Opvangen zwakke signalen
• Gerichtheid op verstoringen
• Terughoudendheid tot simplificeren
• Gevoeligheid voor de uitvoering
• Veerkrachtig reageren
• Behoedzaam met ervaringen
• Veerkracht
• Respect voor deskundigheid
Gericht op verstoringen (ga je over gevaren praten wanneer je iets ziet)
• geen nieuws is slecht nieuws, tunnelvisie is natuurlijk
A. We hebben deze fout nog niet eerder zo gemaakt.
B. Het noodventiel werkte.
C. Als je iets stoms, gevaarlijks of afwijkends ziet stoor me.
D. Dit was een routine brand
Vragen die gerichtheid op verstoringen verhelpen:
• Welke zaken moeten goed gaan?
• Wat kan er fout gaan?
• Hoe kunnen zaken fout gaan?
• Welke zaken zijn (weleens) fout gegaan?
• STIZA
Wat is de Situatie
Wat is de Taak
Wat is de Intentie
Wat zijn jullie Zorgen
4
