2022-2023
Klinisch redeneren
STAGE D2 OOST – MDL, NEFROLOGIE & DERMATOLOGIE
Praktijkleren 4
INLEVERDATUM: 11 januari 2023
AANTAL WOORDEN: 4.496 (MAX 4.500)
CURSUS: GVE-4.PL4-17
1
,Inhoud
Stap 1 – Probleemoriëntatie.....................................................................................................................................3
Stap 2 – Probleemanalyse.........................................................................................................................................7
Stap 3 – Aanvullend onderzoek en diagnosen........................................................................................................10
Stap 4 – Klinisch beleid............................................................................................................................................12
Stap 5 – Klinisch verloop.........................................................................................................................................14
Stap 6 – Evaluatie....................................................................................................................................................15
Literatuurlijst...........................................................................................................................................................17
Bijlage I – Medicatielijst patiënt..............................................................................................................................19
Bijlage II – Ingevulde screeningslijsten....................................................................................................................20
Bijlage III – Ingevuld feedbackformulier mentor.....................................................................................................26
2
, STAP 1 – PROBLEEMORIËNTATIE
Casusbeschrijving
De patiënte in deze casus is een vrouw van 27 jaar. Mevrouw is sinds twee jaar bekend met
recidiverende acute alvleesklierontsteking (pancreatitis) en is daarvoor het afgelopen jaar meermaals
opgenomen geweest in het Beatrix ziekenhuis (BZ). Ze werd vanwege deze onbegrepen terugkerende
pancreatitis begin november vanuit het BZ doorgestuurd naar het UMC Utrecht (UMCU) en
opgenomen op de afdeling D2-Oost.
Mevrouw heeft door de pancreatitis episodische pijn links bovenin haar buik, waarbij de pijn
uitstraalt naar haar rug. Tijdens een episode is de pijn nauwelijks houdbaar met pijnmedicatie.
Daarbij is zij misselijk en heeft zij een slechte intake, waardoor ze in vier maanden tijd zes kilo is
afgevallen. Ze heeft een neusmaagsonde gekregen, maar deze zorgt voor veel irritatie in de keel. Ze
heeft daardoor de afgelopen week geen vaste voeding binnen kunnen houden. De klachten zijn
gedurende de jaren frequenter en heviger pijnlijk geworden en duren steeds langer.
Verder is mevrouw is in haar medische voorgeschiedenis bekend met migraine, hypermobiliteit en
prikkelbaar darmsyndroom. Er zijn geen allergieën bekend en mevrouw heeft geen
behandelbeperkingen. Mevrouw werkt zelf in een kinderziekenhuis als arts-onderzoeker. Ze is sinds
september ziek thuis en is sindsdien nauwelijks uit bed geweest. Ze woont bij haar ouders met haar
twee broers en heeft daarnaast normaal gesproken een actief sociaal leven bij haar
kerkgemeenschap en op haar werk.
Veranderende situatie
Bij mevrouw ontstaat tijdens de opname naast haar pancreatitis ook forse vochtophoping in de buik
(ascites). Daarbij is haar gewicht met 4,5 kilogram toegenomen. De vochtophoping in haar buik zorgt
voor extra ongemak en mevrouw voelt zich steeds slechter.
Klinisch beeld
Het klinisch beeld wordt geschetst door gebruik van de SBAR-methode.
Situation
De patiënt is vanuit het BZ overgenomen met een pancreatitis en presenteert zich nu met
vochtophoping in haar buik, waarbij zij 4,5 kilogram is aangekomen. Mevrouw heeft door haar
verhoogde hartfrequentie en de ongerustheid bij de verpleegkundige een EWS score van 3 (zie Figuur
1) en ervaart door de ascites extra ongemak, waaronder vermoeidheid, pijn, moeilijker mobiliseren,
kortademigheid door druk vanuit de buik op het diafragma en vergrote misselijkheid door druk op de
maag. Haar pijnscore in rust (buiten de episodische pijn) is toegenomen van NRS 4 naar NRS 5. De
nuchtere bloedsuiker is 4,4 mmol/L.
Figuur 1 – Vitale functies opname
3
Klinisch redeneren
STAGE D2 OOST – MDL, NEFROLOGIE & DERMATOLOGIE
Praktijkleren 4
INLEVERDATUM: 11 januari 2023
AANTAL WOORDEN: 4.496 (MAX 4.500)
CURSUS: GVE-4.PL4-17
1
,Inhoud
Stap 1 – Probleemoriëntatie.....................................................................................................................................3
Stap 2 – Probleemanalyse.........................................................................................................................................7
Stap 3 – Aanvullend onderzoek en diagnosen........................................................................................................10
Stap 4 – Klinisch beleid............................................................................................................................................12
Stap 5 – Klinisch verloop.........................................................................................................................................14
Stap 6 – Evaluatie....................................................................................................................................................15
Literatuurlijst...........................................................................................................................................................17
Bijlage I – Medicatielijst patiënt..............................................................................................................................19
Bijlage II – Ingevulde screeningslijsten....................................................................................................................20
Bijlage III – Ingevuld feedbackformulier mentor.....................................................................................................26
2
, STAP 1 – PROBLEEMORIËNTATIE
Casusbeschrijving
De patiënte in deze casus is een vrouw van 27 jaar. Mevrouw is sinds twee jaar bekend met
recidiverende acute alvleesklierontsteking (pancreatitis) en is daarvoor het afgelopen jaar meermaals
opgenomen geweest in het Beatrix ziekenhuis (BZ). Ze werd vanwege deze onbegrepen terugkerende
pancreatitis begin november vanuit het BZ doorgestuurd naar het UMC Utrecht (UMCU) en
opgenomen op de afdeling D2-Oost.
Mevrouw heeft door de pancreatitis episodische pijn links bovenin haar buik, waarbij de pijn
uitstraalt naar haar rug. Tijdens een episode is de pijn nauwelijks houdbaar met pijnmedicatie.
Daarbij is zij misselijk en heeft zij een slechte intake, waardoor ze in vier maanden tijd zes kilo is
afgevallen. Ze heeft een neusmaagsonde gekregen, maar deze zorgt voor veel irritatie in de keel. Ze
heeft daardoor de afgelopen week geen vaste voeding binnen kunnen houden. De klachten zijn
gedurende de jaren frequenter en heviger pijnlijk geworden en duren steeds langer.
Verder is mevrouw is in haar medische voorgeschiedenis bekend met migraine, hypermobiliteit en
prikkelbaar darmsyndroom. Er zijn geen allergieën bekend en mevrouw heeft geen
behandelbeperkingen. Mevrouw werkt zelf in een kinderziekenhuis als arts-onderzoeker. Ze is sinds
september ziek thuis en is sindsdien nauwelijks uit bed geweest. Ze woont bij haar ouders met haar
twee broers en heeft daarnaast normaal gesproken een actief sociaal leven bij haar
kerkgemeenschap en op haar werk.
Veranderende situatie
Bij mevrouw ontstaat tijdens de opname naast haar pancreatitis ook forse vochtophoping in de buik
(ascites). Daarbij is haar gewicht met 4,5 kilogram toegenomen. De vochtophoping in haar buik zorgt
voor extra ongemak en mevrouw voelt zich steeds slechter.
Klinisch beeld
Het klinisch beeld wordt geschetst door gebruik van de SBAR-methode.
Situation
De patiënt is vanuit het BZ overgenomen met een pancreatitis en presenteert zich nu met
vochtophoping in haar buik, waarbij zij 4,5 kilogram is aangekomen. Mevrouw heeft door haar
verhoogde hartfrequentie en de ongerustheid bij de verpleegkundige een EWS score van 3 (zie Figuur
1) en ervaart door de ascites extra ongemak, waaronder vermoeidheid, pijn, moeilijker mobiliseren,
kortademigheid door druk vanuit de buik op het diafragma en vergrote misselijkheid door druk op de
maag. Haar pijnscore in rust (buiten de episodische pijn) is toegenomen van NRS 4 naar NRS 5. De
nuchtere bloedsuiker is 4,4 mmol/L.
Figuur 1 – Vitale functies opname
3
