Ziekteleer NU
Nieren en urinewegen
Urinewegen bestaan uit het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters), de
urineblaas (vesica urinaria) en de urinebuis (urethra), die zorgen voor de afvoer
van urine. Urinelozing is mictie.
Bij vogels en reptielen ontbreekt het nierbekken en de ureters monden direct uit
in de cloaca, er is dan ook geen blaas maar een cloaca waar de natrium
teruggeresorbeerd wordt. De urinewegen bij deze diersoorten leveren een
bijdrage aan de consistentie en kleur van de ontlasting (water- en uraatfractie).
De meeste schildpadden en hagedissen hebben wel een blaas voor de tijdelijke
opslag van urine.
Aandoeningen van de lagere urinewegen (blaas en urethra) kunnen leiden tot
incontinentie (passief urineverlies) of afwijkende mictiepatronen (dysurie), zoals
vaker kleine beetjes plassen (pollakisurie) en bemoeilijkte of pijnlijke mictie
(strangurie).
9.2 - Nieren
9.2.1 - Renale disfunctie
De pathofysiologie van de nierfunctie (renale disfunctie). Andere orgaansystemen
kunnen invloed uitoefenen op de nierfunctie, zonder zelf aangetast te zijn.
Prerenale oorzaken zijn systemische afwijkingen, waardoor een afwijkende
samenstelling van het bloed of een afwijkende bloeddruk ontstaan. Postrenaal is
een probleem in de afvoerende urinewegen, zoals obstructies of rupturen.
Extrarenale oorzaken
Uitgebreid aanvullend onderzoek is niet altijd mogelijk, maar in een vroeg
stadium de extrarenale oorzaken voldoende aandacht geven is belangrijk, omdat
die bij adequate detectie prima therapeutische opties en een uitstekende
prognose hebben.
Urineproductie
Het concentrerend vermogen van de nier berust op: de doorlaatbaarheid van de
tubulaire wand en de osmotische gradiënt tussen het tubulaire lumen en het
omringende (hypertone) merg.
Naast afwijkingen van de tubulaire wand en/of het interstitium zijn er ook
aandoeningen buiten de nier die op het concentrerend vermogen invloed
uitoefenen en daarmee dan polyurie en polydipsie kunnen veroorzaken. Bij
sommige reptielen en de meeste vogels speelt daarnaast de cloaca en einddarm
een belangrijke rol in de waterresorptie.
Klarend vermogen
De glomerulaire filtratie is afhankelijk van de kwaliteit van de glomerulaire
membraan, maar wordt in hoge mate beïnvloed door de filtratiedruk die over de
membraan kan worden opgebouwd.
Die filtratiedruk bestaat uit renale componenten, zoals de interstitiële
hydrostatische druk in het kapsel van Bowman, maar ook uit de bloeddruk in de
capillairen en de colloidosmotische druk van het bloedplasma. Bij systemische
problemen met hypotensie (dehydratie) zal de nierfunctie ook (prerenaal)
verminderd zijn. Als zich problemen voordoen bij de afvoer van urine
(urethraobstructie of blaasruptuur) zal er ondanks goedwerkende nieren een
steeds zieker wordend dier door een (postrenaal) ernstig verminderde nierfunctie.
1
, Ziekteleer NU
Secundaire veranderingen
Een patiënt met verlies van nierfunctie zal moeite hebben met de instandhouding
van de vochtbalans. In afwachting van uitslagen van laboratoriumonderzoek kan
er alvast een symptomatische therapie ingesteld worden met geforceerde
(re)hydratie. Door het effect te beoordelen door het herhalen van lichamelijk en
laboratoriumonderzoek van parameters die eerst afwijkend waren.
Verschijnselen: Polyurie/polydipsie, het nefrotisch syndroom en het uremisch
syndroom.
a) Van verminderd concentrerend vermogen naar polyurie en
polydipsie
Het is belangrijk om polyurie – meer urine in volume, per keer over de hele dag –
te onderscheiden van bemoeilijkte mictie (strangurie) en frequentere mictie
(pollakisurie). Bij vogels vaak een melding van een nattere bodembedekking,
afwijkende water-voerratio en afwijkingen in het uraatkapje op de ontlasting.
Wateropname
Door drinken en uit het voer. Bij warm weer, inspanning of melkproductie, stijgt
de vraag naar water; voor een lacterend rund tot 300 ml water per kilogram
lichaamsgewicht per etmaal.
Voor gezelschapsdieren wordt 100 ml water/kg/dag als bovengrens van normaal
beschouwd. Veel belangrijker is het dat het de eigenaar is opgevallen dat het dier
meer is gaan drinken. Een goede anamnese moet duidelijk maken of het dier veel
(fysiologisch) of te veel (pathofysiologisch) drinkt.
Primaire polydipsie is veel meer drinken veel dan nodig is voor het in stand
houden van de vochtbalans en dus meer urineren.
Urineproductie
Er is grote variatie door extrarenale factoren. Een dier met diarree zal meer
drinken, maar zonder dat het urinevolume toeneemt.
Bij de hond wordt een urineproductie van 50 ml/kg/etmaal als bovengrens
aangehouden.
Een hulpmiddel om te kijken of er sprake is van PU/PD is controle van het
soortelijk gewicht van de urine. Dit zal vrij laag zijn bij dieren met polyurie
waardoor ook polydipsie optreedt. Dieren met een (primaire) polydipsie laten een
periodiek hoog soortelijk gewicht van de urine zien.
Nadelen: normale, gezonde dieren heeft een s.g. dat in de loop van de dag sterk
kan wisselen.
Het is daarom belangrijk om het s.g. verspreid over de dag (en nacht) een aantal
keren te bepalen. Als het s.g. blijvend verlaagd is wordt het bestaan van PU/PD
zeer aannemelijk. Bij glucosurie (induceert osmotische diurese), waardoor er
polyurie en polydipsie aanwezig is, maar met een ogenschijnlijk redelijk
geconcentreerde urine.
Diurese
Urinevorming of urineproductie. Bij osmotische diurese is er meer urineproductie,
omdat er een minder groot verschil bestaat in de osmolariteit van het
tubuluslumen en het medullair interstitium. Bij waterdiurese is er minder
terugresorptie van water ter hoogte van de verzamelbuizen, waardoor meer
water in het tubuluslumen blijft, wat leidt tot polyurie.
2
,Ziekteleer NU
Osmotische diurese
Normaliter wordt tubulusvloeistof minder osmotisch door actief transport van
stoffen en door passieve diffusie van stoffen zoals ureum. Ter hoogte van de
medulla wordt het interstitium hyperosmotisch. Dieper in het hypertone merg
lopen de vasa recta, waardoor er voldoende tijd voor passieve uitwisseling tussen
interstitium en circulatie en worden de hogere concentraties in het merg
behouden en niet uitgewassen.
Het primaire filtraat is vergelijkbaar met het plasma voor kleine (filtreerbare)
bestanddelen. Een afwijkende plasmasamenstelling kan gevolgen hebben voor de
samenstelling van het filterproduct. Hyperglykemie (tekort aan insuline) zal het
aanbod van glucose in de proximale tubuli doen toenemen.
Tot slot kunnen ziekten, die leiden tot een beschadiging van de vaatstructuren ter
hoogte van het merg, consequenties hebben voor de stroomsnelheid en dat
maakt het ook moeilijker het hypertone karakter van het merg te behouden. De
hoge concentratie van osmotisch actieve zal in de tubulusvloeistof en/of relatief
lage concentratie in het hypertone merg leiden tot een minder groot verschil in
osmolariteit. Hierdoor blijft meer water in de tubulus, wat leidt tot polyurie op
basis van osmotische diurese.
3
, Ziekteleer NU
Waterdiurese
De afgifte van ADH door de hypofyse kan worden geremd bij afwijkingen van de
hypofyse zelf (trauma en tumor), maar ook door ontregeling van de hypofyse-
bijnier-as. Daarnaast moet de nier op een ADH-prikkel reageren, dit gebeurt niet
bij een aangeboren afwijking van de receptor (renale diabetes insipidus). Het
proces vereist energie (ATP) die verminderd beschikbaar is bij hypercalciëmie en
hyperthyreoïdie.
Een verminderde ADH-werking geeft minder inbouw van aquaporines en dus
minder terugresorptie van water in de verzamelbuizen. Er blijft meer water in het
tubuluslumen,
wat leidt tot
polyurie
(waterdiurese).
Het toegenomen
waterverlies
geeft polydipsie
om een
hypovolemie te
voorkomen.
b) Van verminderd selectief vermogen naar nefrotisch syndroom
Bij beschadiging van de membraan zal het selectief vermogen verminderen,
kunnen meer (vooral grotere) eiwitten passeren en zal de capaciteit van de
proximale tubulus tekortschieten. Er zal proteïnurie ontstaan, die een laag
plasma-albumine tot gevolg kan hebben. Dit zorgt voor een verlaging van de
colloïdosmotische druk in het bloedplasma, met als gevolg een verstoorde balans
tussen filtratie en resorptie van vocht in de capillairen.
Oedeem
Een herverdeling van extracellulair lichaamswater tussen bloedbaan en
interstitium. Lokaal oedeem treedt op daar waar door trauma en/of ontsteking de
vaatwanden meer permeabel zijn geworden. Centraal oedeem ontstaat op
specifieke plaatsen, maar door oorzaken die een effect hebben op het gehele
lichaam (hart- of nierfalen). Vochtophoping kan ook optreden in lichaamsholten
die normaal geen vrije vloeistof bevatten. Bij het paard vooral een bank onder de
buik, bij het rund in het kossum, onder de buik en tussen de kaaktakken, bij
4
, Ziekteleer NU
honden in de buikholte (ascites) en bij kat liquothorax (vrij vocht in de
borstholte).
Aandoeningen (vooral buiten de nier) die aanleiding voor oedeemvorming
kunnen zijn:
Een ondervulling van het vaatbed wordt gesignaleerd door baroreceptoren,
waardoor een activering van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS)
optreedt, met natriumretentie en opvulling van het vaatbed. Hierdoor neemt de
bloeddruk toe, wordt de oedeemvorming versterkt en zorgt bij nierpatiënten met
veel eiwitverlies voor klinische verschijnselen.
Er moeten twee zaken in het oog worden gehouden die verwarring kunnen
geven:
a) De natriumconcentratie in het plasma zegt niet alles over de natriumbalans bv.
hypo-, iso- en hypertone dehydratietoestanden.
b) De natriumconcentratie wordt normaal gereguleerd door de osmoregulatie en
aanpassing van de waterbalans. Veranderingen in de natriumbalans worden
gebruikt om het plasmavolume en de weefselperfusie op peil te houden. Dus
heeft gelijk houden van de balans geen prioriteit.
Nefrotisch syndroom
Alleen de glomerulaire aandoeningen geven een ernstige proteïnurie die ook
consequenties zal hebben voor de plasma-eiwitten. Nefrotisch syndroom als
naast (glomerulaire) proteïnurie ook hypoalbuminemie en oedeemvorming wordt
vastgesteld bv. amyloïdnefrose bij het rund en de hond en diverse
glomerulopathieën bij de hond (in veel mindere mate bij de kat).
c) Van verminderd klarend vermogen naar uremisch syndroom
Een aanzienlijk verlies van klarend vermogen van de nieren is het ‘uremisch
syndroom’. De verschijnselen gaan gepaard met een verhoogde plasma-
5
Nieren en urinewegen
Urinewegen bestaan uit het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters), de
urineblaas (vesica urinaria) en de urinebuis (urethra), die zorgen voor de afvoer
van urine. Urinelozing is mictie.
Bij vogels en reptielen ontbreekt het nierbekken en de ureters monden direct uit
in de cloaca, er is dan ook geen blaas maar een cloaca waar de natrium
teruggeresorbeerd wordt. De urinewegen bij deze diersoorten leveren een
bijdrage aan de consistentie en kleur van de ontlasting (water- en uraatfractie).
De meeste schildpadden en hagedissen hebben wel een blaas voor de tijdelijke
opslag van urine.
Aandoeningen van de lagere urinewegen (blaas en urethra) kunnen leiden tot
incontinentie (passief urineverlies) of afwijkende mictiepatronen (dysurie), zoals
vaker kleine beetjes plassen (pollakisurie) en bemoeilijkte of pijnlijke mictie
(strangurie).
9.2 - Nieren
9.2.1 - Renale disfunctie
De pathofysiologie van de nierfunctie (renale disfunctie). Andere orgaansystemen
kunnen invloed uitoefenen op de nierfunctie, zonder zelf aangetast te zijn.
Prerenale oorzaken zijn systemische afwijkingen, waardoor een afwijkende
samenstelling van het bloed of een afwijkende bloeddruk ontstaan. Postrenaal is
een probleem in de afvoerende urinewegen, zoals obstructies of rupturen.
Extrarenale oorzaken
Uitgebreid aanvullend onderzoek is niet altijd mogelijk, maar in een vroeg
stadium de extrarenale oorzaken voldoende aandacht geven is belangrijk, omdat
die bij adequate detectie prima therapeutische opties en een uitstekende
prognose hebben.
Urineproductie
Het concentrerend vermogen van de nier berust op: de doorlaatbaarheid van de
tubulaire wand en de osmotische gradiënt tussen het tubulaire lumen en het
omringende (hypertone) merg.
Naast afwijkingen van de tubulaire wand en/of het interstitium zijn er ook
aandoeningen buiten de nier die op het concentrerend vermogen invloed
uitoefenen en daarmee dan polyurie en polydipsie kunnen veroorzaken. Bij
sommige reptielen en de meeste vogels speelt daarnaast de cloaca en einddarm
een belangrijke rol in de waterresorptie.
Klarend vermogen
De glomerulaire filtratie is afhankelijk van de kwaliteit van de glomerulaire
membraan, maar wordt in hoge mate beïnvloed door de filtratiedruk die over de
membraan kan worden opgebouwd.
Die filtratiedruk bestaat uit renale componenten, zoals de interstitiële
hydrostatische druk in het kapsel van Bowman, maar ook uit de bloeddruk in de
capillairen en de colloidosmotische druk van het bloedplasma. Bij systemische
problemen met hypotensie (dehydratie) zal de nierfunctie ook (prerenaal)
verminderd zijn. Als zich problemen voordoen bij de afvoer van urine
(urethraobstructie of blaasruptuur) zal er ondanks goedwerkende nieren een
steeds zieker wordend dier door een (postrenaal) ernstig verminderde nierfunctie.
1
, Ziekteleer NU
Secundaire veranderingen
Een patiënt met verlies van nierfunctie zal moeite hebben met de instandhouding
van de vochtbalans. In afwachting van uitslagen van laboratoriumonderzoek kan
er alvast een symptomatische therapie ingesteld worden met geforceerde
(re)hydratie. Door het effect te beoordelen door het herhalen van lichamelijk en
laboratoriumonderzoek van parameters die eerst afwijkend waren.
Verschijnselen: Polyurie/polydipsie, het nefrotisch syndroom en het uremisch
syndroom.
a) Van verminderd concentrerend vermogen naar polyurie en
polydipsie
Het is belangrijk om polyurie – meer urine in volume, per keer over de hele dag –
te onderscheiden van bemoeilijkte mictie (strangurie) en frequentere mictie
(pollakisurie). Bij vogels vaak een melding van een nattere bodembedekking,
afwijkende water-voerratio en afwijkingen in het uraatkapje op de ontlasting.
Wateropname
Door drinken en uit het voer. Bij warm weer, inspanning of melkproductie, stijgt
de vraag naar water; voor een lacterend rund tot 300 ml water per kilogram
lichaamsgewicht per etmaal.
Voor gezelschapsdieren wordt 100 ml water/kg/dag als bovengrens van normaal
beschouwd. Veel belangrijker is het dat het de eigenaar is opgevallen dat het dier
meer is gaan drinken. Een goede anamnese moet duidelijk maken of het dier veel
(fysiologisch) of te veel (pathofysiologisch) drinkt.
Primaire polydipsie is veel meer drinken veel dan nodig is voor het in stand
houden van de vochtbalans en dus meer urineren.
Urineproductie
Er is grote variatie door extrarenale factoren. Een dier met diarree zal meer
drinken, maar zonder dat het urinevolume toeneemt.
Bij de hond wordt een urineproductie van 50 ml/kg/etmaal als bovengrens
aangehouden.
Een hulpmiddel om te kijken of er sprake is van PU/PD is controle van het
soortelijk gewicht van de urine. Dit zal vrij laag zijn bij dieren met polyurie
waardoor ook polydipsie optreedt. Dieren met een (primaire) polydipsie laten een
periodiek hoog soortelijk gewicht van de urine zien.
Nadelen: normale, gezonde dieren heeft een s.g. dat in de loop van de dag sterk
kan wisselen.
Het is daarom belangrijk om het s.g. verspreid over de dag (en nacht) een aantal
keren te bepalen. Als het s.g. blijvend verlaagd is wordt het bestaan van PU/PD
zeer aannemelijk. Bij glucosurie (induceert osmotische diurese), waardoor er
polyurie en polydipsie aanwezig is, maar met een ogenschijnlijk redelijk
geconcentreerde urine.
Diurese
Urinevorming of urineproductie. Bij osmotische diurese is er meer urineproductie,
omdat er een minder groot verschil bestaat in de osmolariteit van het
tubuluslumen en het medullair interstitium. Bij waterdiurese is er minder
terugresorptie van water ter hoogte van de verzamelbuizen, waardoor meer
water in het tubuluslumen blijft, wat leidt tot polyurie.
2
,Ziekteleer NU
Osmotische diurese
Normaliter wordt tubulusvloeistof minder osmotisch door actief transport van
stoffen en door passieve diffusie van stoffen zoals ureum. Ter hoogte van de
medulla wordt het interstitium hyperosmotisch. Dieper in het hypertone merg
lopen de vasa recta, waardoor er voldoende tijd voor passieve uitwisseling tussen
interstitium en circulatie en worden de hogere concentraties in het merg
behouden en niet uitgewassen.
Het primaire filtraat is vergelijkbaar met het plasma voor kleine (filtreerbare)
bestanddelen. Een afwijkende plasmasamenstelling kan gevolgen hebben voor de
samenstelling van het filterproduct. Hyperglykemie (tekort aan insuline) zal het
aanbod van glucose in de proximale tubuli doen toenemen.
Tot slot kunnen ziekten, die leiden tot een beschadiging van de vaatstructuren ter
hoogte van het merg, consequenties hebben voor de stroomsnelheid en dat
maakt het ook moeilijker het hypertone karakter van het merg te behouden. De
hoge concentratie van osmotisch actieve zal in de tubulusvloeistof en/of relatief
lage concentratie in het hypertone merg leiden tot een minder groot verschil in
osmolariteit. Hierdoor blijft meer water in de tubulus, wat leidt tot polyurie op
basis van osmotische diurese.
3
, Ziekteleer NU
Waterdiurese
De afgifte van ADH door de hypofyse kan worden geremd bij afwijkingen van de
hypofyse zelf (trauma en tumor), maar ook door ontregeling van de hypofyse-
bijnier-as. Daarnaast moet de nier op een ADH-prikkel reageren, dit gebeurt niet
bij een aangeboren afwijking van de receptor (renale diabetes insipidus). Het
proces vereist energie (ATP) die verminderd beschikbaar is bij hypercalciëmie en
hyperthyreoïdie.
Een verminderde ADH-werking geeft minder inbouw van aquaporines en dus
minder terugresorptie van water in de verzamelbuizen. Er blijft meer water in het
tubuluslumen,
wat leidt tot
polyurie
(waterdiurese).
Het toegenomen
waterverlies
geeft polydipsie
om een
hypovolemie te
voorkomen.
b) Van verminderd selectief vermogen naar nefrotisch syndroom
Bij beschadiging van de membraan zal het selectief vermogen verminderen,
kunnen meer (vooral grotere) eiwitten passeren en zal de capaciteit van de
proximale tubulus tekortschieten. Er zal proteïnurie ontstaan, die een laag
plasma-albumine tot gevolg kan hebben. Dit zorgt voor een verlaging van de
colloïdosmotische druk in het bloedplasma, met als gevolg een verstoorde balans
tussen filtratie en resorptie van vocht in de capillairen.
Oedeem
Een herverdeling van extracellulair lichaamswater tussen bloedbaan en
interstitium. Lokaal oedeem treedt op daar waar door trauma en/of ontsteking de
vaatwanden meer permeabel zijn geworden. Centraal oedeem ontstaat op
specifieke plaatsen, maar door oorzaken die een effect hebben op het gehele
lichaam (hart- of nierfalen). Vochtophoping kan ook optreden in lichaamsholten
die normaal geen vrije vloeistof bevatten. Bij het paard vooral een bank onder de
buik, bij het rund in het kossum, onder de buik en tussen de kaaktakken, bij
4
, Ziekteleer NU
honden in de buikholte (ascites) en bij kat liquothorax (vrij vocht in de
borstholte).
Aandoeningen (vooral buiten de nier) die aanleiding voor oedeemvorming
kunnen zijn:
Een ondervulling van het vaatbed wordt gesignaleerd door baroreceptoren,
waardoor een activering van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS)
optreedt, met natriumretentie en opvulling van het vaatbed. Hierdoor neemt de
bloeddruk toe, wordt de oedeemvorming versterkt en zorgt bij nierpatiënten met
veel eiwitverlies voor klinische verschijnselen.
Er moeten twee zaken in het oog worden gehouden die verwarring kunnen
geven:
a) De natriumconcentratie in het plasma zegt niet alles over de natriumbalans bv.
hypo-, iso- en hypertone dehydratietoestanden.
b) De natriumconcentratie wordt normaal gereguleerd door de osmoregulatie en
aanpassing van de waterbalans. Veranderingen in de natriumbalans worden
gebruikt om het plasmavolume en de weefselperfusie op peil te houden. Dus
heeft gelijk houden van de balans geen prioriteit.
Nefrotisch syndroom
Alleen de glomerulaire aandoeningen geven een ernstige proteïnurie die ook
consequenties zal hebben voor de plasma-eiwitten. Nefrotisch syndroom als
naast (glomerulaire) proteïnurie ook hypoalbuminemie en oedeemvorming wordt
vastgesteld bv. amyloïdnefrose bij het rund en de hond en diverse
glomerulopathieën bij de hond (in veel mindere mate bij de kat).
c) Van verminderd klarend vermogen naar uremisch syndroom
Een aanzienlijk verlies van klarend vermogen van de nieren is het ‘uremisch
syndroom’. De verschijnselen gaan gepaard met een verhoogde plasma-
5
