Inhoud
WC1 Hoofdcasus - Intermitterende exotropie - classificatie en onderzoek............................................2
WC2 - Intermitterende exotropie - Behandeling..................................................................................15
WC3 - Casuïstiek intermitterende exotropie........................................................................................29
, WC1 Hoofdcasus - Intermitterende exotropie -
classificatie en onderzoek
Jill is een meisje van 6 jaar. Haar moeder ziet het rechteroog
naar buiten draaien. Ongeveer 30% van de dag kijkt het oog
scheel en de rest van de dag valt het moeder niet op en kijkt ze
recht.
Het oog trekt vooral weg bij vermoeidheid en als Jill op afstand
kijkt (bij TV kijken).
Intermitterende exotropie is een exotropie die afwisselend manifest wordt. Hierbij heb je
diverse vormen die je op verschillende manieren behandelt.
Bestudeer in Ansons en Davis (2014) hoofdstuk 13 “Intermitterende exotropie” en
beantwoord de volgende vragen:
1. In welke drie typen wordt de primaire intermitterende exotropie ingedeeld?
- Intermitterende distance exotropie (ook wel divergentie exces genoemd)
o Bij de prisma covertest wordt de verte deviatie met tenminste 10^ of meer
gemeten dan voor nabij
o De exotropie is manifest of wordt snel manifest op afstand. Nabij wordt er een
exoforie gezien
o Er zijn drie typen intermitterende distance exotropieën. Zie vraag 2.
- Niet specifieke intermitterende exotropie (basis exotropie)
o Het verschil tussen de nabij en verte deviatie is minder dan 10^ bij de prisma
covertest.
o De exotropie kan intermitterend manifest zijn voor elke afstand, alleen wordt
het vaker gezien in de verte.
o Het volgt geen patroon
- Intermitterende near exotropie (ook wel convergentie insufficiëntie/zwakte genoemd)
o Bij de prismacovertest wordt de nabij deviatie met tenminste 10^of meer
gemeten dan voor veraf.
o Voor veraf is er een exoforie te zien en voor nabij een exotropie
o Er zijn drie typen intermitterende near exotropieën. Zie vraag 3
2
, 2. Welke typen intermitterende distance exotropie kennen we en hoe wordt er
onderscheid tussen de verschillende typen gemaakt?
- Gesimuleerde intermitterende distance exotropie met normale AC/A ratio
o Dichtbij deviatie neemt toe tot aan de grootte van de verte deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
- Gesimuleerde intermitterende distance exotropie met hoge AC/A ratio
o Dichtbij deviatie neemt toe tot aan de grootte van de verte deviatie als er
gemeten wordt met S+3,00
o Na monoculaire occlusie van 1 uur is er geen verschil in deviatie
- True intermitterende distance exotropie
o Er is geen significante toename van de nabij deviatie na monoculaire occlusie
van 1 uur
o Wanneer S+3,00 wordt gebruikt om de accommodatie te relaxen is er ook
geen significante toename van de nabij deviatie
Vul nu onderstaand schema in aan de hand van het antwoord op deze vraag.
Geen verandering in hoek Hoek nabij = hoek afstand
Diagnose:
Gesimuleerde exotropie met
Hoek nabij = hoek afstand intermitterende afstand met een
Geen verandering in hoek
normale AC/A-verhouding
Diagnose: Diagnose:
True intermitterende exotropie Gesimuleerde intermitterende
op afstand exotropie op afstand met een
hoge AC/A-verhouding
3. Welke typen intermitterende near exotropie kennen we en hoe wordt er onderscheid
tussen de verschillende typen gemaakt?
- Gesimuleerde intermitterende near exotropie
o De verte deviatie neemt toe tot aan de grootte van de nabij deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
- True intermitterende near exotropie
o Er is geen significante toename in de grootte van de verte deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
3
, 4. Wat zijn de specifieke kenmerken van een intermitterende distance exotropie en niet
specifieke exotropie ? Denk daarbij aan tijdstip van ontstaan – de deviatie – bez etc
- Intermitterende distance exotropie en niet-specifieke exotropie verschillen
voornamelijk in hun prisma covertest metingen bij nabij fixatie en op afstand.
- Voor het overige zijn ze in alle opzichten hetzelfde en zullen daarom samen worden
beschouwd
- Kenmerken:
o Het ontstaat na de leeftijd van 6 maanden
o Het komt vaker voor bij vrouwen
o Nabij is er een betere controle over de deviatie
o Er is suppressie aanwezig wanneer de oogstand manifest is
o Er kan panoramisch zicht aanwezig zijn
Het beeld van het straberende oog is meer perifeer, waardoor je een
breder gezichtsveld krijgt in plaats van confusie
o Manipulatie van accommodatie en/of vergentie
Het wordt af en toe gebruikt door volwassenen om de exotropie voor
veraf en/of nabij te beheersen.
De patiënt is soms bewust van wazig zien door de accommodatie
Je accommodeert te veel om de oogstand recht te krijgen,
waardoor je wazig ziet
Indien dit volgehouden kan worden kan er convergentie of
accommodatie spasmen ontstaan.
o Variabele natuurlijke historie
Verschillende auteurs hebben de natuurlijke geschiedenis van
onbehandelde intermitterende exotropie besproken.
Jampolsky (1954) stelde voor dat er een natuurlijke progressie
is van exoforie die decompenseert tot intermitterende exotropie
op afstand in de vroege kinderjaren, en een constante
exotropie wordt naarmate de suppressie toeneemt.
Burian (1966) stelde dat de true distance exotropie over het
algemeen stabiel bleef tot het begin van presbyopie, terwijl de
nabij deviatie geleidelijk toenam in gestimuleerde distance
exotropie totdat deze de afstandsafwijking benaderde.
o Manifeste fase versneld (decompensatie) door onoplettendheid, slechte
algemene gezondheid, vermoeidheid, alcohol en fel licht
Een hoog verlichtingsniveau wordt algemeen erkend als een
decompenserende factor bij intermitterende exotropie en dit verklaart
blijkbaar het grote aantal exotropieën dat wordt waargenomen in
gebieden met veel zonlicht, zoals Australië en de westkust van de
Verenigde Staten.
De reden voor de divergentie in fel licht wordt niet volledig begrepen.
Er is gesuggereerd dat het verblindende effect van licht op het netvlies
de fusie verstoort.
Wirtschafter en von Noorden (1964) rapporteerden dat fel licht
de convergentie van fusies nadelig kan beïnvloeden.
Plenty (1988) suggereerde dat pupilvernauwing als reactie op
licht de scherptediepte vergroot, waardoor er een minder
accommoderende vraag is en dus minder accommoderende
convergentie, waardoor de kans groter wordt dat de afwijking
zich manifesteert.
4
WC1 Hoofdcasus - Intermitterende exotropie - classificatie en onderzoek............................................2
WC2 - Intermitterende exotropie - Behandeling..................................................................................15
WC3 - Casuïstiek intermitterende exotropie........................................................................................29
, WC1 Hoofdcasus - Intermitterende exotropie -
classificatie en onderzoek
Jill is een meisje van 6 jaar. Haar moeder ziet het rechteroog
naar buiten draaien. Ongeveer 30% van de dag kijkt het oog
scheel en de rest van de dag valt het moeder niet op en kijkt ze
recht.
Het oog trekt vooral weg bij vermoeidheid en als Jill op afstand
kijkt (bij TV kijken).
Intermitterende exotropie is een exotropie die afwisselend manifest wordt. Hierbij heb je
diverse vormen die je op verschillende manieren behandelt.
Bestudeer in Ansons en Davis (2014) hoofdstuk 13 “Intermitterende exotropie” en
beantwoord de volgende vragen:
1. In welke drie typen wordt de primaire intermitterende exotropie ingedeeld?
- Intermitterende distance exotropie (ook wel divergentie exces genoemd)
o Bij de prisma covertest wordt de verte deviatie met tenminste 10^ of meer
gemeten dan voor nabij
o De exotropie is manifest of wordt snel manifest op afstand. Nabij wordt er een
exoforie gezien
o Er zijn drie typen intermitterende distance exotropieën. Zie vraag 2.
- Niet specifieke intermitterende exotropie (basis exotropie)
o Het verschil tussen de nabij en verte deviatie is minder dan 10^ bij de prisma
covertest.
o De exotropie kan intermitterend manifest zijn voor elke afstand, alleen wordt
het vaker gezien in de verte.
o Het volgt geen patroon
- Intermitterende near exotropie (ook wel convergentie insufficiëntie/zwakte genoemd)
o Bij de prismacovertest wordt de nabij deviatie met tenminste 10^of meer
gemeten dan voor veraf.
o Voor veraf is er een exoforie te zien en voor nabij een exotropie
o Er zijn drie typen intermitterende near exotropieën. Zie vraag 3
2
, 2. Welke typen intermitterende distance exotropie kennen we en hoe wordt er
onderscheid tussen de verschillende typen gemaakt?
- Gesimuleerde intermitterende distance exotropie met normale AC/A ratio
o Dichtbij deviatie neemt toe tot aan de grootte van de verte deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
- Gesimuleerde intermitterende distance exotropie met hoge AC/A ratio
o Dichtbij deviatie neemt toe tot aan de grootte van de verte deviatie als er
gemeten wordt met S+3,00
o Na monoculaire occlusie van 1 uur is er geen verschil in deviatie
- True intermitterende distance exotropie
o Er is geen significante toename van de nabij deviatie na monoculaire occlusie
van 1 uur
o Wanneer S+3,00 wordt gebruikt om de accommodatie te relaxen is er ook
geen significante toename van de nabij deviatie
Vul nu onderstaand schema in aan de hand van het antwoord op deze vraag.
Geen verandering in hoek Hoek nabij = hoek afstand
Diagnose:
Gesimuleerde exotropie met
Hoek nabij = hoek afstand intermitterende afstand met een
Geen verandering in hoek
normale AC/A-verhouding
Diagnose: Diagnose:
True intermitterende exotropie Gesimuleerde intermitterende
op afstand exotropie op afstand met een
hoge AC/A-verhouding
3. Welke typen intermitterende near exotropie kennen we en hoe wordt er onderscheid
tussen de verschillende typen gemaakt?
- Gesimuleerde intermitterende near exotropie
o De verte deviatie neemt toe tot aan de grootte van de nabij deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
- True intermitterende near exotropie
o Er is geen significante toename in de grootte van de verte deviatie na
monoculaire occlusie van 1 uur
3
, 4. Wat zijn de specifieke kenmerken van een intermitterende distance exotropie en niet
specifieke exotropie ? Denk daarbij aan tijdstip van ontstaan – de deviatie – bez etc
- Intermitterende distance exotropie en niet-specifieke exotropie verschillen
voornamelijk in hun prisma covertest metingen bij nabij fixatie en op afstand.
- Voor het overige zijn ze in alle opzichten hetzelfde en zullen daarom samen worden
beschouwd
- Kenmerken:
o Het ontstaat na de leeftijd van 6 maanden
o Het komt vaker voor bij vrouwen
o Nabij is er een betere controle over de deviatie
o Er is suppressie aanwezig wanneer de oogstand manifest is
o Er kan panoramisch zicht aanwezig zijn
Het beeld van het straberende oog is meer perifeer, waardoor je een
breder gezichtsveld krijgt in plaats van confusie
o Manipulatie van accommodatie en/of vergentie
Het wordt af en toe gebruikt door volwassenen om de exotropie voor
veraf en/of nabij te beheersen.
De patiënt is soms bewust van wazig zien door de accommodatie
Je accommodeert te veel om de oogstand recht te krijgen,
waardoor je wazig ziet
Indien dit volgehouden kan worden kan er convergentie of
accommodatie spasmen ontstaan.
o Variabele natuurlijke historie
Verschillende auteurs hebben de natuurlijke geschiedenis van
onbehandelde intermitterende exotropie besproken.
Jampolsky (1954) stelde voor dat er een natuurlijke progressie
is van exoforie die decompenseert tot intermitterende exotropie
op afstand in de vroege kinderjaren, en een constante
exotropie wordt naarmate de suppressie toeneemt.
Burian (1966) stelde dat de true distance exotropie over het
algemeen stabiel bleef tot het begin van presbyopie, terwijl de
nabij deviatie geleidelijk toenam in gestimuleerde distance
exotropie totdat deze de afstandsafwijking benaderde.
o Manifeste fase versneld (decompensatie) door onoplettendheid, slechte
algemene gezondheid, vermoeidheid, alcohol en fel licht
Een hoog verlichtingsniveau wordt algemeen erkend als een
decompenserende factor bij intermitterende exotropie en dit verklaart
blijkbaar het grote aantal exotropieën dat wordt waargenomen in
gebieden met veel zonlicht, zoals Australië en de westkust van de
Verenigde Staten.
De reden voor de divergentie in fel licht wordt niet volledig begrepen.
Er is gesuggereerd dat het verblindende effect van licht op het netvlies
de fusie verstoort.
Wirtschafter en von Noorden (1964) rapporteerden dat fel licht
de convergentie van fusies nadelig kan beïnvloeden.
Plenty (1988) suggereerde dat pupilvernauwing als reactie op
licht de scherptediepte vergroot, waardoor er een minder
accommoderende vraag is en dus minder accommoderende
convergentie, waardoor de kans groter wordt dat de afwijking
zich manifesteert.
4
