De kenmerken van High Reliability Organizing (HRO) en met name collectieve opmerkzaamheid
benoemen en concrete voorbeelden van gedrag plaatsen in deze kenmerken.
6 HRO principes (- of + voorbeelden maakt niet uit voor de toets)
1. Gerichtheid op verstoring (zien, zeggen en leren van verstoringen)
Mag ik het melden en hoe wordt er omgegaan met fouten. Zoeken we zwakke signalen op?
Hoe wordt er geleerd van fouten? Mensen zijn alert op onverwachtse gebeurtenissen en
melden dit. Zorgen uiten. Niet weten wat er aan de hand is.
2. Terughoudenheid tot simplificeren (extra moeilijk doen zoals doorvragen of negeren)
Neem twijfels en zorgen serieus. Zorg dat je de zorgen van iemand anders niet gelijk weg
schuift. Hoe gaan we ermee om dat iets gemeld word. Hoe wordt er omgegaan met kritiek.
Worden vragen/opmerkingen serieus genomen? Is er ruimte voor discussie. Het speelt zich
vooral af in de hoofden van mensen. Tot rust komen en dan pas een beslissing nemen. Niet
te simpel besluit nemen (geen verslag maken)
3. Gevoeligheid voor de uitvoering (leidinggevende weet wat er op de werkvloer speelt en de
werknemers van elkaar ook) probeer de zelfde taal te spreken. Weet van elkaar wat er
afspeelt. Als er wat fout gaat wordt er ingegrepen. Iemand is werkzaam op meerdere plekken
dus heeft inzicht op de werkvloer. Hoe houden we elkaar op de hoogte
4. Behoedzaam met ervaringen : aannames en leren. Het leren van ervaringen
Vragenlijst laten invullen en van leren. Niet wie is fout, maar wat gebeurde er. Als je het
hebt over onderzoeken is het altijd behoedzaam met ervaringen
5. Toewijding aan Veerkracht (individueel leren)
Gaat altijd over trainen, opleiden en oefenen, extra begeleiden van de organisatie of
personeel. Wil de organisatie ontwikkelen? wil de medewerkers ontwikkelen? Van vele
markten thuis zijn. (te weinig ervaring/kennis valt hier ook onder). Kennis die je ergens
anders heb op gedaan kunnen gebruiken.
6. Respect voor deskundigheid (opzoek naar degene die het beste een beslissing kan nemen)
Gebruik beschikbare kennis. Als het over crisis gaat moet je bij jan zijn. Mijn baas kan niet
alles weten. Dit zijn mensen die het beste zicht erop hebben. Zoek in de tekst of er opzoek is
gegaan naar mensen die het meeste van af weten (of niet). Hiërarchie maakt niet uit, het
gaat erom wat je weet (ik ben beter dan jij)
, Spanningen rond HRO als het verschil tussen work as imagined en work as done, blame cycle, waan
van de centraliteit herkennen en benoemen in concrete situaties.
Gedragspatronen
1. Blame cycle (rechtvaardige cultuur of niet) (gerichtheid op verstoringen) (altijd bang/angst)
(KOMT ER IN)
Iemand maakt een fout dus die wordt bestraft en durft de volgende keer het niet meer aan
te geven dus er is minder vertrouwen in elkaar. Mensen schamen zich om fouten toe te
geven. Management gaat niet consistent met fouten om. Onduidelijkheid voor bestraffing
2. Beroepstrots en overmoed (gerichtheid op verstoringen)
Accepteert slecht tegengestelde meningen, werkt volgens voorspelbare routine en doet
graag zaken op 1 manier. Je denkt meer te kunnen dan je eigenlijk kan. dit komt door eerder
succes. Je wil geen feedback meer. Die doen er toch niks mee dus ik vertel het niet
3. Feilbaarheid voelt niet fijn (gerichtheid op verstoringen) (mietje zijn)
Het snel ongemakkelijk voelen in een organisatie. Mensen willen niet toegeven dat ze iets
fout doen. Feilbaarheid gaat om een fout die je hebt gemaakt dus gaat niet om een mening
4. Kennis van horen zeggen (simplificeren) (ik geloof wat gezegd word ondanks ik er niet bij
was)
Als er iets onverwachts gebeurt, zien we allemaal iets anders. We moeten eerst allemaal
goed kijken voordat we benoemen wat we zien. We gebruiken allemaal verschillende
begrippen en geven deze begrippen verschillende betekenissen. Alles wat word doorverteld
waar je niet zelf bij was is een uitglijder hier. Elke keer verlies je details. als er in een tekst
dingen worden door verteld spreek je van kennis van horen zeggen
5. Eenheid en verscheidenheid(simplificeren)
We kijken vanuit drie gezichtspunten:
Integratiegezichtspunt: veel zelfde waarden normen en percepties dubbelzinnigheid kennen
wij niet
Differentiatie gezichtspunt: sub culturen die met elkaar conflicteren. Dit verhelderen als het
ons uit komt
Fragmentatie gezichtspunt: individuen van wie de interpretatie onverenigbaar is. Dat is er
natuurlijk
Er worden onvoldoende meningen betrokken bij overweging
6. Waarom ik altijd gelijk heb (ik ken het en herken het al de rest negeer ik) (confirmation
bias ook al tunnelvisie)
Bevestiging zoeken wat we kennen, vertrouwen op bestaande betekenissen, iets wat zelden
voorkomt is een fout van de bestuurder dan van het systeem. Bevestiging zoeken van wat we
kennen. (ooh dat heb ik al een keer gezien). Als je een keer wat anders ziet, maar je gaat er
niet op in. (er is weinig aandacht voor medewerkers die wel of niet opmerken (ajoh welnee
er is niks aan de hand) als iets anders gebeurd “zal” het wel weer over gaan.
7. Routine en gedachteloos werken (niet nadenken en verder om je heen kijken, ik doe wat
mijn taak is)
Gebruikelijk en automatisch. Hoe minder tijd hoe minder wat als. Routine bewerken zodat
het past bij wijzigende omstandigheden. Routine aanpassen als er iets nieuw is geleerd. In
tekst: mensen gewoon doen wat ze altijd al doen en hun routine niet bijstellen op basis van
veranderingen in de omgeving. De routine wordt ook niet aangepast als er iets nieuws is
geleerd. Hoe meer routine hoe minder wat als
benoemen en concrete voorbeelden van gedrag plaatsen in deze kenmerken.
6 HRO principes (- of + voorbeelden maakt niet uit voor de toets)
1. Gerichtheid op verstoring (zien, zeggen en leren van verstoringen)
Mag ik het melden en hoe wordt er omgegaan met fouten. Zoeken we zwakke signalen op?
Hoe wordt er geleerd van fouten? Mensen zijn alert op onverwachtse gebeurtenissen en
melden dit. Zorgen uiten. Niet weten wat er aan de hand is.
2. Terughoudenheid tot simplificeren (extra moeilijk doen zoals doorvragen of negeren)
Neem twijfels en zorgen serieus. Zorg dat je de zorgen van iemand anders niet gelijk weg
schuift. Hoe gaan we ermee om dat iets gemeld word. Hoe wordt er omgegaan met kritiek.
Worden vragen/opmerkingen serieus genomen? Is er ruimte voor discussie. Het speelt zich
vooral af in de hoofden van mensen. Tot rust komen en dan pas een beslissing nemen. Niet
te simpel besluit nemen (geen verslag maken)
3. Gevoeligheid voor de uitvoering (leidinggevende weet wat er op de werkvloer speelt en de
werknemers van elkaar ook) probeer de zelfde taal te spreken. Weet van elkaar wat er
afspeelt. Als er wat fout gaat wordt er ingegrepen. Iemand is werkzaam op meerdere plekken
dus heeft inzicht op de werkvloer. Hoe houden we elkaar op de hoogte
4. Behoedzaam met ervaringen : aannames en leren. Het leren van ervaringen
Vragenlijst laten invullen en van leren. Niet wie is fout, maar wat gebeurde er. Als je het
hebt over onderzoeken is het altijd behoedzaam met ervaringen
5. Toewijding aan Veerkracht (individueel leren)
Gaat altijd over trainen, opleiden en oefenen, extra begeleiden van de organisatie of
personeel. Wil de organisatie ontwikkelen? wil de medewerkers ontwikkelen? Van vele
markten thuis zijn. (te weinig ervaring/kennis valt hier ook onder). Kennis die je ergens
anders heb op gedaan kunnen gebruiken.
6. Respect voor deskundigheid (opzoek naar degene die het beste een beslissing kan nemen)
Gebruik beschikbare kennis. Als het over crisis gaat moet je bij jan zijn. Mijn baas kan niet
alles weten. Dit zijn mensen die het beste zicht erop hebben. Zoek in de tekst of er opzoek is
gegaan naar mensen die het meeste van af weten (of niet). Hiërarchie maakt niet uit, het
gaat erom wat je weet (ik ben beter dan jij)
, Spanningen rond HRO als het verschil tussen work as imagined en work as done, blame cycle, waan
van de centraliteit herkennen en benoemen in concrete situaties.
Gedragspatronen
1. Blame cycle (rechtvaardige cultuur of niet) (gerichtheid op verstoringen) (altijd bang/angst)
(KOMT ER IN)
Iemand maakt een fout dus die wordt bestraft en durft de volgende keer het niet meer aan
te geven dus er is minder vertrouwen in elkaar. Mensen schamen zich om fouten toe te
geven. Management gaat niet consistent met fouten om. Onduidelijkheid voor bestraffing
2. Beroepstrots en overmoed (gerichtheid op verstoringen)
Accepteert slecht tegengestelde meningen, werkt volgens voorspelbare routine en doet
graag zaken op 1 manier. Je denkt meer te kunnen dan je eigenlijk kan. dit komt door eerder
succes. Je wil geen feedback meer. Die doen er toch niks mee dus ik vertel het niet
3. Feilbaarheid voelt niet fijn (gerichtheid op verstoringen) (mietje zijn)
Het snel ongemakkelijk voelen in een organisatie. Mensen willen niet toegeven dat ze iets
fout doen. Feilbaarheid gaat om een fout die je hebt gemaakt dus gaat niet om een mening
4. Kennis van horen zeggen (simplificeren) (ik geloof wat gezegd word ondanks ik er niet bij
was)
Als er iets onverwachts gebeurt, zien we allemaal iets anders. We moeten eerst allemaal
goed kijken voordat we benoemen wat we zien. We gebruiken allemaal verschillende
begrippen en geven deze begrippen verschillende betekenissen. Alles wat word doorverteld
waar je niet zelf bij was is een uitglijder hier. Elke keer verlies je details. als er in een tekst
dingen worden door verteld spreek je van kennis van horen zeggen
5. Eenheid en verscheidenheid(simplificeren)
We kijken vanuit drie gezichtspunten:
Integratiegezichtspunt: veel zelfde waarden normen en percepties dubbelzinnigheid kennen
wij niet
Differentiatie gezichtspunt: sub culturen die met elkaar conflicteren. Dit verhelderen als het
ons uit komt
Fragmentatie gezichtspunt: individuen van wie de interpretatie onverenigbaar is. Dat is er
natuurlijk
Er worden onvoldoende meningen betrokken bij overweging
6. Waarom ik altijd gelijk heb (ik ken het en herken het al de rest negeer ik) (confirmation
bias ook al tunnelvisie)
Bevestiging zoeken wat we kennen, vertrouwen op bestaande betekenissen, iets wat zelden
voorkomt is een fout van de bestuurder dan van het systeem. Bevestiging zoeken van wat we
kennen. (ooh dat heb ik al een keer gezien). Als je een keer wat anders ziet, maar je gaat er
niet op in. (er is weinig aandacht voor medewerkers die wel of niet opmerken (ajoh welnee
er is niks aan de hand) als iets anders gebeurd “zal” het wel weer over gaan.
7. Routine en gedachteloos werken (niet nadenken en verder om je heen kijken, ik doe wat
mijn taak is)
Gebruikelijk en automatisch. Hoe minder tijd hoe minder wat als. Routine bewerken zodat
het past bij wijzigende omstandigheden. Routine aanpassen als er iets nieuw is geleerd. In
tekst: mensen gewoon doen wat ze altijd al doen en hun routine niet bijstellen op basis van
veranderingen in de omgeving. De routine wordt ook niet aangepast als er iets nieuws is
geleerd. Hoe meer routine hoe minder wat als
