ZSA: Screening op ziekten:
wanneer wel, wanneer niet?
5.1 Inleiding
Secundaire preventie = ziekte opsporen in vroeg stadium om erger te voorkomen. Andere termen
die ongeveer hetzelfde betekenen en die we in dit hoofdstuk als synoniemen zullen beschouwen,
zijn ‘screening’ en ‘systematische vroegopsporing’. Bij deze vorm van preventie worden gezonde
personen getest op voorstadia of vroege stadia van een ziekte zonder dat de persoon al klachten
of symptomen heeft die in relatie staan tot deze ziekte.
5.2. Theorie van screening
5.2.1. Algemene principes
Bij screening worden personen zonder (gerelateerde) klachten of symptomen getest, om hen te
scheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben of
krijgen van een bepaalde aandoening, afwijking of ontwikkelings- achterstand. Screenen betekent
dan ook letterlijk: ‘zeven’. Een deel van de subgroep met het hoge risico zal bij nadere diagnostiek
de ziekte al onder de leden blijken te hebben zonder hier (in principe) symptomen of klachten van
te ondervinden. De stel- regel is dat de behandeling erdoor kan worden vervroegd, waardoor deze
e ectiever is dan bij een ontdekking van de ziekte in een later stadium. De persoon leeft langer
en/of ondervindt minder nadelige gevolgen van de ziekte dan in de situatie zonder screening.
Preklinisch detecteerbaar stadium = stadium waar de ziekte wel aanwezig is, maar nog
geen klachten geeft (voor de diagnose). De duur van deze periode verschilt per ziekte en van de
test Een gevoeligere test kan de ziekte vaak ook in een vroeger stadium detecteren. Het schema
laat ook zien waar de potentiële voordelen van screening uit bestaan: minder ernstige gevolgen
en/of een langere levensduur.
Bij voorkeur wordt screening toegepast ten behoeve van relatief vaak voorkomende
ziekten, omdat daarmee relatief veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding
tussen de kosten en de opbrengsten veelal gunstiger is. Er dient wel een goede en acceptabele
test voorhanden te zijn en er moeten voldoende capaciteit en expertise zijn om patiënten
met dergelijke vroeg vastgestelde ziekten te behandelen.
Bevolkingsonderzoek = screening grote groep mensen in de bevolking. Wet op het
bevolkingsonderzoek van toepassing. Beschermen tegen gevaar voor de lichamelijke en/of
geestelijke gezondheid. Vergunningsverplichting bij (1) ioniserende straling (2) kanker en (3)
geen behandeling. VWS geeft vergunning op advies gezondheidsraad. Het aanbieden van een
total body scan bij asymptomatische personen is in Nederland (in tegenstelling tot in Duitsland)
daarom bijvoorbeeld niet toegestaan.
5.2.2. Testeigenschappen
Als het goed is, brengt de screeningstest een scheiding aan tussen personen die verder moeten
worden onderzocht vanwege de hoge kans op de aandoening waarop wordt gescreend (de test-
positieven) en zij die niet verder hoeven te worden onderzocht (de test-negatieven). Screening
heeft alleen zin als de screeningstest van redelijk goede kwaliteit is. Feilloze screeningstests,
waarmee de diagnose direct betrouwbaar wordt gesteld, zijn er helaas niet.
De kwaliteit van een test wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid en de validiteit. Bij een
goede betrouwbaarheid leidt herhaald testen tot eenzelfde uitslag (test- hertest-
ff
, betrouwbaarheid) en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door één beoordelaar (intra-
beoordelaar-betrouwbaarheid) of door verscheidene beoordelaars (inter-beoordelaar-
betrouwbaarheid) tot dezelfde uitslag.
De validiteit van een test geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of
een voorstadium daarvan kan aantonen en/of juist de afwezigheid van de ziekte goed kan
aantonen. De validiteit van een test kan worden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de
speci citeit en de positief en negatief voorspellende waarde van de test. Hoe sensitiever of
gevoeliger een test is, des te beter zal deze in staat zijn mensen die (een preklinisch stadium van)
een ziekte hebben te identi ceren. De speci citeit van een test geeft de mate aan waarin een test
mensen die (een preklinisch stadium van) de ziekte niet hebben, deze ook als zodanig aanwijst,
zodat ze geen overbodig vervolgonderzoek hoeven te ondergaan
Het kiezen van een goed afkappunt tussen een positieve en een negatieve testuitslag luistert
nauw. De afkapwaarde is bij screening ook anders dan bij een diagnostische test naar aanleiding
van klachten omdat in het laatste geval de a-priorikans op aanwe- zigheid van de ziekte groter is.
Bij een screeningstest die een continue meetwaarde oplevert, zoals de serumbe- paling van het
prostaatspeci ek antigeen (PSA), is er een continuüm van mogelijkheden om een scheidslijn aan
te brengen tussen ‘positief’ en ‘negatief’. Elk afkappunt heeft zijn eigen sensitiviteit en
speci citeit. Hoe strenger de criteria om een afwijkend mammogram als ‘positief’ aan te merken
of hoe hoger de PSA-waarde die als afkappunt wordt genomen, des te lager zal de sensitiviteit
zijn en des te hoger de speci citeit. Met andere woorden: er zullen
meer fout-negatieven en minder fout-positieven worden gevonden.
Door allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij
behorende sensitiviteit en speci- citeit in een guur weer te
geven, de zogenoemde ROC-curve (ROC = receiver operating
characteristic), wordt de keuze van een geschikte combinatie van
sensitiviteit en speci citeit vergemakkelijkt. De guur illustreert dit
voor de bloedglucosetest op diabetes. Hoe lager het afkappunt
(aangegeven in getallen naast de curve, en uitgedrukt in mmol/l),
des te hoger de sensitiviteit, maar des te lager de speci citeit.
Waar het optimum ligt, zal onder meer afhangen van de relatieve
ernst van een fout-positieve testuitslag (hoeveel schade
fifi fi fi fi fi fi fi fifi fi
wanneer wel, wanneer niet?
5.1 Inleiding
Secundaire preventie = ziekte opsporen in vroeg stadium om erger te voorkomen. Andere termen
die ongeveer hetzelfde betekenen en die we in dit hoofdstuk als synoniemen zullen beschouwen,
zijn ‘screening’ en ‘systematische vroegopsporing’. Bij deze vorm van preventie worden gezonde
personen getest op voorstadia of vroege stadia van een ziekte zonder dat de persoon al klachten
of symptomen heeft die in relatie staan tot deze ziekte.
5.2. Theorie van screening
5.2.1. Algemene principes
Bij screening worden personen zonder (gerelateerde) klachten of symptomen getest, om hen te
scheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben of
krijgen van een bepaalde aandoening, afwijking of ontwikkelings- achterstand. Screenen betekent
dan ook letterlijk: ‘zeven’. Een deel van de subgroep met het hoge risico zal bij nadere diagnostiek
de ziekte al onder de leden blijken te hebben zonder hier (in principe) symptomen of klachten van
te ondervinden. De stel- regel is dat de behandeling erdoor kan worden vervroegd, waardoor deze
e ectiever is dan bij een ontdekking van de ziekte in een later stadium. De persoon leeft langer
en/of ondervindt minder nadelige gevolgen van de ziekte dan in de situatie zonder screening.
Preklinisch detecteerbaar stadium = stadium waar de ziekte wel aanwezig is, maar nog
geen klachten geeft (voor de diagnose). De duur van deze periode verschilt per ziekte en van de
test Een gevoeligere test kan de ziekte vaak ook in een vroeger stadium detecteren. Het schema
laat ook zien waar de potentiële voordelen van screening uit bestaan: minder ernstige gevolgen
en/of een langere levensduur.
Bij voorkeur wordt screening toegepast ten behoeve van relatief vaak voorkomende
ziekten, omdat daarmee relatief veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding
tussen de kosten en de opbrengsten veelal gunstiger is. Er dient wel een goede en acceptabele
test voorhanden te zijn en er moeten voldoende capaciteit en expertise zijn om patiënten
met dergelijke vroeg vastgestelde ziekten te behandelen.
Bevolkingsonderzoek = screening grote groep mensen in de bevolking. Wet op het
bevolkingsonderzoek van toepassing. Beschermen tegen gevaar voor de lichamelijke en/of
geestelijke gezondheid. Vergunningsverplichting bij (1) ioniserende straling (2) kanker en (3)
geen behandeling. VWS geeft vergunning op advies gezondheidsraad. Het aanbieden van een
total body scan bij asymptomatische personen is in Nederland (in tegenstelling tot in Duitsland)
daarom bijvoorbeeld niet toegestaan.
5.2.2. Testeigenschappen
Als het goed is, brengt de screeningstest een scheiding aan tussen personen die verder moeten
worden onderzocht vanwege de hoge kans op de aandoening waarop wordt gescreend (de test-
positieven) en zij die niet verder hoeven te worden onderzocht (de test-negatieven). Screening
heeft alleen zin als de screeningstest van redelijk goede kwaliteit is. Feilloze screeningstests,
waarmee de diagnose direct betrouwbaar wordt gesteld, zijn er helaas niet.
De kwaliteit van een test wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid en de validiteit. Bij een
goede betrouwbaarheid leidt herhaald testen tot eenzelfde uitslag (test- hertest-
ff
, betrouwbaarheid) en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door één beoordelaar (intra-
beoordelaar-betrouwbaarheid) of door verscheidene beoordelaars (inter-beoordelaar-
betrouwbaarheid) tot dezelfde uitslag.
De validiteit van een test geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of
een voorstadium daarvan kan aantonen en/of juist de afwezigheid van de ziekte goed kan
aantonen. De validiteit van een test kan worden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de
speci citeit en de positief en negatief voorspellende waarde van de test. Hoe sensitiever of
gevoeliger een test is, des te beter zal deze in staat zijn mensen die (een preklinisch stadium van)
een ziekte hebben te identi ceren. De speci citeit van een test geeft de mate aan waarin een test
mensen die (een preklinisch stadium van) de ziekte niet hebben, deze ook als zodanig aanwijst,
zodat ze geen overbodig vervolgonderzoek hoeven te ondergaan
Het kiezen van een goed afkappunt tussen een positieve en een negatieve testuitslag luistert
nauw. De afkapwaarde is bij screening ook anders dan bij een diagnostische test naar aanleiding
van klachten omdat in het laatste geval de a-priorikans op aanwe- zigheid van de ziekte groter is.
Bij een screeningstest die een continue meetwaarde oplevert, zoals de serumbe- paling van het
prostaatspeci ek antigeen (PSA), is er een continuüm van mogelijkheden om een scheidslijn aan
te brengen tussen ‘positief’ en ‘negatief’. Elk afkappunt heeft zijn eigen sensitiviteit en
speci citeit. Hoe strenger de criteria om een afwijkend mammogram als ‘positief’ aan te merken
of hoe hoger de PSA-waarde die als afkappunt wordt genomen, des te lager zal de sensitiviteit
zijn en des te hoger de speci citeit. Met andere woorden: er zullen
meer fout-negatieven en minder fout-positieven worden gevonden.
Door allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij
behorende sensitiviteit en speci- citeit in een guur weer te
geven, de zogenoemde ROC-curve (ROC = receiver operating
characteristic), wordt de keuze van een geschikte combinatie van
sensitiviteit en speci citeit vergemakkelijkt. De guur illustreert dit
voor de bloedglucosetest op diabetes. Hoe lager het afkappunt
(aangegeven in getallen naast de curve, en uitgedrukt in mmol/l),
des te hoger de sensitiviteit, maar des te lager de speci citeit.
Waar het optimum ligt, zal onder meer afhangen van de relatieve
ernst van een fout-positieve testuitslag (hoeveel schade
fifi fi fi fi fi fi fi fifi fi
