De diagnostische cyclus H3
Begin diagnostisch proces: nadat cliënt zich rechtstreeks of via verwijzer heeft aangemeld met
1 of meer hulpvragen. Maar: niet elke hulpvraag is ook een diagnostische hulpvraag
diagnosticus zal met cliënt na moeten gaan aan welk soort informatie behoefte is.
Gezamenlijk wordt de diagnostische hulpvraag geherformuleerd tot een vraagstelling. De
diagnosticus maakt daar dan een onderzoeksvraag van om de verbinding te leggen tussen type
vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek.
Hulpvraag (C) type diagnostische hulpvraag (D) type vraagstelling (C en D) type
onderzoek (D)
(dit zijn voorbeelden
van bewoordingen), vaak zijn er meerdere typen hulpvragen bij 1 cliënt, daarom is er vaak
ook een combinatie van verschillende onderzoekstypen. Hierbij is vaak geen sprake van een
willekeurige of neutrale volgorde van de diverse typen onderzoek, maar van een intrinsiek
noodzakelijke volgorde. Dit heet het diagnostisch scenario.
Eerste stap van elk diagnostisch scenario: verhelderend onderzoek. De diagnosticus moet
namelijk starten met het verhelderen van de onderzoeksvraag. Soms komt de diagnosticus tot
de conclusie dat er geen verder onderzoek nodig is. Dit heet een 0-scenario, omdat er geen
overgang is naar een volgend type onderzoek. Als hierna 1 type onderzoek wordt gedaan, heet
het een 1-scenario. Een scenario dat bijv. bestaat uit verheldering-onderkenning-indicatie,
heeft na het verhelderend onderzoek 2 overgangen en heet dus een 2-scenario. In het meest
volledige geval is er een 3-scenario: verheldering-onderkenning-verklaring-indicatie.
,De term ‘diagnose’ wordt in de praktijk doorgaans in de volgende 2 betekenissen gebruikt:
- Als onderkenning van een stoornis (bijv. ‘hier is sprake van ADHD’)
- Als verklaring voor het probleem of de stoornis (bijv. ‘haar internaliserende
gedragsstoornis is een gevolg van een onveilige hechting’)
Deze handleiding: de term ‘diagnose’ wordt losgekoppeld van 1 bepaald type diagnostiek
sluit aan bij de verschillende typen diagnostisch onderzoek uit tabel 3.1 en de verschillende
scenario’s.
Vaak wordt een scenario (gedeeltelijk) herhaald vanwege de aard van de problematiek. Het
hangt van de eerder verkregen informatie af welke stap de diagnosticus neemt. Alleen als
iedere stap na de eerste uitvoering tot voldoende zekerheid leidt, kan een eenmalig doorlopen
van de cyclus volstaan. Onderzoek start bij de aanmelding (afgekort: Anm) en eindigt bij
advies (Adv). De punten van de pijlen geven de richting aan waarin de stappen genomen
kunnen worden. Ononderbroken pijlen geven de grondfiguur van de diagnostische cyclus
weer. De gestippelde lijnen representeren de mogelijkheden die zich om geldige redenen in de
diagnostische praktijk kunnen voordoen.
,Het resultaat van iedere stap dient als uitgangspunt voor de daaropvolgende stap. Elke stap
levert een conclusie op. Bij onvoldoende zekerheid wordt de bron van de onzekerheid
achterhaald. Soms ligt deze in de stap zelf, dan moet die herhaald worden. Als de bron in een
of meerdere van de voorafgaande stappen ligt, moet daar naar worden teruggegaan. Bijv.:
Bij evaluatie van uitkomst van VA komt diagnosticus tot conclusie dat er nog te weinig
informatie is verzameld om met voldoende zekerheid een duidelijke conclusie te kunnen
trekken. De stap van de VA zal dan herhaald moeten worden. Ander geval: probleem blijkt
onvoldoende verklaard als gevolg van een lacune in de eerder uitgevoerde PA. Dan moet hij
eerst een correctie op de PA toepassen voordat hij een nieuwe poging tot VA onderneemt. Als
de lage opbrengst van de VA toe te kennen is aan een gebrekkige KA, moet hij eerst die stap
overdoen. Uitkomst van de nieuwe KA zal ook een nieuwe PA nodig maken. Pas via de
uitkomst daarvan komt de diagnosticus dan opnieuw bij de VA uit. Volledig gereconstrueerd
is de opeenvolging van de stappen van de drie voorbeelden dan: KA-PA-VA-VA; KA-PA-
VA-PA-VA; KA-PA-VA-KA-PA-VA.
Klachtenanalyse
In klachtenanalyse (KA) verzamelt de diagnosticus de klachten van de cliënt en gaat hij na of
de verwoording ervan door de cliënt ook daadwerkelijk overeenkomst met wat deze bedoelt.
Verder gaat de diagnosticus in samenspraak met de cliënt na welke diagnostische hulpvraag
aan de klachten tegemoet zou kunnen komen. De uitkomst van de KA is een ordening van
klachten die door de cliënt onderschreven worden en herkend worden en waarop diens
hulpvragen betrekking hebben: de verhelderende diagnose.
Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen (gedachten, gevoelens, handeling) van de cliënt
waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake
is van een voor de cliënt ongunstige toestand. Ongunstig betekent hier dat de psychosociale
aanpassing en ontwikkeling van de cliënt verstoord zijn of dreigen te worden. In de PA legt de
diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, controleert hij deze correspondentie,
groepeert en benoemt hij de problemen, en taxeert hij de ernst ervan. De uitkomst van de PA
is een benoeming van het probleem/de problemen in een terminologie die door het forum van
diagnostici onderschreven kan worden: de onderkennende diagnose.
, Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in
samenhang het probleem/de problemen hebben doen ontstaan dan wel in stand houden.
Verklarende uitspraken die nog niet getoetst zijn, heten hypothesen. In de VA genereert de
diagnosticus hypothesen, leidt hij er empirisch toetsbare voorspellingen uit af, formuleert en
toetst deze, en stelt een integratief beeld op. De uitkomst van de VA is een samenhangend
beeld, waarin 1 of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als
verklaring voor het probleem gelden: de verklarende diagnose.
Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor 1 of meerdere
interventies. Interventies hoeven in de diagnostische cyclus nog niet gedetailleerd te worden
gespecificeerd en hebben het karakter van typen en vormen van (be)handelings- en
begeleidingsvoorstellen. In de IA formuleert de diagnosticus in overleg met de cliënt (of diens
omgeving) een globaal interventiedoel, inventariseert hij de in aanmerking komende typen
interventie, bepaalt in onderling overleg het nut van de mogelijke alternatieven, onderzoekt of
de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn, schat de kans van
slagen in van de mogelijke keuzen en formuleert een uiteindelijke aanbeveling. De uitkomst
van de IA is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies:
de indicerende diagnose.
De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die voorafgaan aan de uitvoering van
een interventie, maar staat er niet los van. De laatste stap (IA) leidt tot het kiezen van een type
interventie, inclusief het formuleren van een (voorlopig) globaal doel. Vervolgens wordt een
nieuwe empirische cyclus doorlopen: de interventie-, behandelings- of therapiecyclus. De
therapiecyclus (TC) bestaat uit de stappen planning (PL), uitvoering (UV) en beoordeling van
het effect (BE). De koppeling van de diagnostische cyclus (DC) en de therapiecyclus (TC)
leidt tot een volledige klinische cyclus (KC) waarin de DC en TC de deelcycli zijn. De IA is
hierbij het scharnierpunt tussen diagnose en interventie. Vanuit normatief standpunt wordt een
evaluatie (EV) vereist van de opbrengst van de volledige cyclus, inclusief van de aansluiting
tussen de deelcycli.
Begin diagnostisch proces: nadat cliënt zich rechtstreeks of via verwijzer heeft aangemeld met
1 of meer hulpvragen. Maar: niet elke hulpvraag is ook een diagnostische hulpvraag
diagnosticus zal met cliënt na moeten gaan aan welk soort informatie behoefte is.
Gezamenlijk wordt de diagnostische hulpvraag geherformuleerd tot een vraagstelling. De
diagnosticus maakt daar dan een onderzoeksvraag van om de verbinding te leggen tussen type
vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek.
Hulpvraag (C) type diagnostische hulpvraag (D) type vraagstelling (C en D) type
onderzoek (D)
(dit zijn voorbeelden
van bewoordingen), vaak zijn er meerdere typen hulpvragen bij 1 cliënt, daarom is er vaak
ook een combinatie van verschillende onderzoekstypen. Hierbij is vaak geen sprake van een
willekeurige of neutrale volgorde van de diverse typen onderzoek, maar van een intrinsiek
noodzakelijke volgorde. Dit heet het diagnostisch scenario.
Eerste stap van elk diagnostisch scenario: verhelderend onderzoek. De diagnosticus moet
namelijk starten met het verhelderen van de onderzoeksvraag. Soms komt de diagnosticus tot
de conclusie dat er geen verder onderzoek nodig is. Dit heet een 0-scenario, omdat er geen
overgang is naar een volgend type onderzoek. Als hierna 1 type onderzoek wordt gedaan, heet
het een 1-scenario. Een scenario dat bijv. bestaat uit verheldering-onderkenning-indicatie,
heeft na het verhelderend onderzoek 2 overgangen en heet dus een 2-scenario. In het meest
volledige geval is er een 3-scenario: verheldering-onderkenning-verklaring-indicatie.
,De term ‘diagnose’ wordt in de praktijk doorgaans in de volgende 2 betekenissen gebruikt:
- Als onderkenning van een stoornis (bijv. ‘hier is sprake van ADHD’)
- Als verklaring voor het probleem of de stoornis (bijv. ‘haar internaliserende
gedragsstoornis is een gevolg van een onveilige hechting’)
Deze handleiding: de term ‘diagnose’ wordt losgekoppeld van 1 bepaald type diagnostiek
sluit aan bij de verschillende typen diagnostisch onderzoek uit tabel 3.1 en de verschillende
scenario’s.
Vaak wordt een scenario (gedeeltelijk) herhaald vanwege de aard van de problematiek. Het
hangt van de eerder verkregen informatie af welke stap de diagnosticus neemt. Alleen als
iedere stap na de eerste uitvoering tot voldoende zekerheid leidt, kan een eenmalig doorlopen
van de cyclus volstaan. Onderzoek start bij de aanmelding (afgekort: Anm) en eindigt bij
advies (Adv). De punten van de pijlen geven de richting aan waarin de stappen genomen
kunnen worden. Ononderbroken pijlen geven de grondfiguur van de diagnostische cyclus
weer. De gestippelde lijnen representeren de mogelijkheden die zich om geldige redenen in de
diagnostische praktijk kunnen voordoen.
,Het resultaat van iedere stap dient als uitgangspunt voor de daaropvolgende stap. Elke stap
levert een conclusie op. Bij onvoldoende zekerheid wordt de bron van de onzekerheid
achterhaald. Soms ligt deze in de stap zelf, dan moet die herhaald worden. Als de bron in een
of meerdere van de voorafgaande stappen ligt, moet daar naar worden teruggegaan. Bijv.:
Bij evaluatie van uitkomst van VA komt diagnosticus tot conclusie dat er nog te weinig
informatie is verzameld om met voldoende zekerheid een duidelijke conclusie te kunnen
trekken. De stap van de VA zal dan herhaald moeten worden. Ander geval: probleem blijkt
onvoldoende verklaard als gevolg van een lacune in de eerder uitgevoerde PA. Dan moet hij
eerst een correctie op de PA toepassen voordat hij een nieuwe poging tot VA onderneemt. Als
de lage opbrengst van de VA toe te kennen is aan een gebrekkige KA, moet hij eerst die stap
overdoen. Uitkomst van de nieuwe KA zal ook een nieuwe PA nodig maken. Pas via de
uitkomst daarvan komt de diagnosticus dan opnieuw bij de VA uit. Volledig gereconstrueerd
is de opeenvolging van de stappen van de drie voorbeelden dan: KA-PA-VA-VA; KA-PA-
VA-PA-VA; KA-PA-VA-KA-PA-VA.
Klachtenanalyse
In klachtenanalyse (KA) verzamelt de diagnosticus de klachten van de cliënt en gaat hij na of
de verwoording ervan door de cliënt ook daadwerkelijk overeenkomst met wat deze bedoelt.
Verder gaat de diagnosticus in samenspraak met de cliënt na welke diagnostische hulpvraag
aan de klachten tegemoet zou kunnen komen. De uitkomst van de KA is een ordening van
klachten die door de cliënt onderschreven worden en herkend worden en waarop diens
hulpvragen betrekking hebben: de verhelderende diagnose.
Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen (gedachten, gevoelens, handeling) van de cliënt
waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake
is van een voor de cliënt ongunstige toestand. Ongunstig betekent hier dat de psychosociale
aanpassing en ontwikkeling van de cliënt verstoord zijn of dreigen te worden. In de PA legt de
diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, controleert hij deze correspondentie,
groepeert en benoemt hij de problemen, en taxeert hij de ernst ervan. De uitkomst van de PA
is een benoeming van het probleem/de problemen in een terminologie die door het forum van
diagnostici onderschreven kan worden: de onderkennende diagnose.
, Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in
samenhang het probleem/de problemen hebben doen ontstaan dan wel in stand houden.
Verklarende uitspraken die nog niet getoetst zijn, heten hypothesen. In de VA genereert de
diagnosticus hypothesen, leidt hij er empirisch toetsbare voorspellingen uit af, formuleert en
toetst deze, en stelt een integratief beeld op. De uitkomst van de VA is een samenhangend
beeld, waarin 1 of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als
verklaring voor het probleem gelden: de verklarende diagnose.
Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor 1 of meerdere
interventies. Interventies hoeven in de diagnostische cyclus nog niet gedetailleerd te worden
gespecificeerd en hebben het karakter van typen en vormen van (be)handelings- en
begeleidingsvoorstellen. In de IA formuleert de diagnosticus in overleg met de cliënt (of diens
omgeving) een globaal interventiedoel, inventariseert hij de in aanmerking komende typen
interventie, bepaalt in onderling overleg het nut van de mogelijke alternatieven, onderzoekt of
de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn, schat de kans van
slagen in van de mogelijke keuzen en formuleert een uiteindelijke aanbeveling. De uitkomst
van de IA is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies:
de indicerende diagnose.
De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De diagnostische cyclus heeft betrekking op de stappen die voorafgaan aan de uitvoering van
een interventie, maar staat er niet los van. De laatste stap (IA) leidt tot het kiezen van een type
interventie, inclusief het formuleren van een (voorlopig) globaal doel. Vervolgens wordt een
nieuwe empirische cyclus doorlopen: de interventie-, behandelings- of therapiecyclus. De
therapiecyclus (TC) bestaat uit de stappen planning (PL), uitvoering (UV) en beoordeling van
het effect (BE). De koppeling van de diagnostische cyclus (DC) en de therapiecyclus (TC)
leidt tot een volledige klinische cyclus (KC) waarin de DC en TC de deelcycli zijn. De IA is
hierbij het scharnierpunt tussen diagnose en interventie. Vanuit normatief standpunt wordt een
evaluatie (EV) vereist van de opbrengst van de volledige cyclus, inclusief van de aansluiting
tussen de deelcycli.
