, Avans Hogeschool Verpleegkunde
Inhoudsopgave
Onderdeel A: Beschrijving van de zorgvrager...........................................................................................2
Reden van opname en/of verwijzing.....................................................................................................3
Samenvatting problematiek van dhr.....................................................................................................3
Sociale netwerk.....................................................................................................................................4
Onderdeel B: Zorgplan..............................................................................................................................4
Acuut: Domein 12 welbevinden Acute pijn ...........................................................................................6
Acuut: Domein 4 activiteit/rust Verminderd spontaan ademhalingsvermogen ....................................8
Preventief: Domein 11 veiligheid/bescherming risico op vallen bij volwassenen .................................9
Betrokkenheid van de patiënt bij zorgplan.........................................................................................11
Monitoring van het zorgplan...............................................................................................................12
Onderdeel C: Critically appraisal of a topic (CAT)....................................................................................12
Klinisch scenario..................................................................................................................................12
Klinische vraag inclusief PICO-vraag....................................................................................................13
Relevantie voor de zorgvrager........................................................................................................13
In- en exclusiecriteria..........................................................................................................................13
Zoekstrategie......................................................................................................................................13
Synoniemen, zoek- en Mesh termen...............................................................................................13
Zoekopdracht..................................................................................................................................14
Stroomdiagram...................................................................................................................................14
Gekozen artikel...................................................................................................................................15
Kwaliteitsbeoordeling van het artikel.................................................................................................15
Klinische relevantie.............................................................................................................................19
Conclusie.............................................................................................................................................19
Onderdeel D: zorgtraject.........................................................................................................................19
Zorgtraject...........................................................................................................................................19
Overdracht..........................................................................................................................................20
Onderdeel E: kwaliteit.............................................................................................................................20
Incident/bijna-incident........................................................................................................................20
Meespelende factoren en procedures................................................................................................20
Bronnenlijst.............................................................................................................................................21
Bijlage 1: anamnese................................................................................................................................23
Anamnese...........................................................................................................................................23
Anamnese 70+....................................................................................................................................25
Bijlage 2: Risicoanalyse: risico op vallen..................................................................................................27
1
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
, Avans Hogeschool Verpleegkunde
Bijlage 3: artikel.......................................................................................................................................29
Bijlage 4: verpleegkundige overdracht ...................................................................................................36
Verloop van de opname volgens Gordon ...........................................................................................38
Toekomstige afspraken ......................................................................................................................40
De actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses...........................40
Beoogde resultaten en doelen............................................................................................................41
Gemaakte afspraken met de patiënt...................................................................................................42
Onderdeel A: Beschrijving van de zorgvrager
Algemene gegevens:
Naam: Dhr. Polderman*
Geslacht: Man
Leeftijd: 67 jaar oud
Nationaliteit: Nederlands
2
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
, Avans Hogeschool Verpleegkunde
Burgerlijke staat: Onbekend
Werk: Onbekend
Reden van opname en/of verwijzing
Dhr. heeft zich een aantal dagen geleden gepresenteerd op de Spoed Eisende Hulp met thoracale
pijnklachten links met onbekende oorzaak. Dhr. was al een paar dagen aan het tobben met klachten. Hij
had al 2 maanden bestaande hoestklachten waarbij er ongemak en gerochel te horen is. De pijn straalde
uit naar de linkerkant van de buik van dhr., maar een oorzaak voor deze klachten kon niet gevonden
worden. Dhr. had bij aanvang een ademfrequentie van 18 per minuut en een saturatie van 94% met 3
liter O2 via een neusbril. Dhr. voelt zich benauwd zonder zuurstof. Hij heeft een bloeddruk met een
systolische druk van 161 mmHg en een diastolische druk van 94 mmHg. Hij is bekend met een
verhoogde tensie. Dhr. heeft een polsfrequentie van 67 beats per minute en de polsslag van dhr. is
regelmatig. Verder is dhr. alert. Ook reageert hij adequaat op vragen, maar maakt kreunende geluiden
en laat grimassen zien. De lichaamstemperatuur is 36,3 graden Celsius. Uit de bladderscan komt dat dhr.
>85 cc heeft in zijn blaas. Er is een CT-scan gemaakt. Deze laat zien dat dhr. cystenieren en een
cystelever heeft. Vandaar dat dhr. is opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het Elisabeth
Tweesteden Ziekenhuis met als hoofdprobleem cystenieren. Dhr. wordt behandeld voor de pijn met
morfine en oxycodon. Waarom hij juist thoracale pijnklachten heeft is tijdens de opname niet duidelijk
geworden. Bij aanvang van de opname zijn er anamneses afgenomen, zie bijlage 1.
Samenvatting problematiek van dhr.
Dhr. is bekend met diverse gezondheidsproblemen, zowel op lichamelijk, medisch en psychisch gebied.
De problematiek van dhr. is hieronder beschreven.
Cystenieren
Er zijn holten ontstaan in de nieren. Deze holten zijn gevuld met vocht. Hierdoor wordt het
gezonde nierweefsel verdrongen en raken de nieren beschadigd. Het is een erfelijke ziekte, die
ontstaat door een afwijking in de nieren. Symptomen die kunnen duiden op cystenieren zijn:
hoge bloeddruk, pijn in buik, pijn in de rug, dikke buik, vol gevoel, bloed in de urine,
urinestenen en infecties van de urinewegen (Nieren.nl, z.d.).
Cystelever
Cysten in de lever komen vrij regelmatig voor. Dit zijn holtes gevuld met vocht in de lever.
Levercysten kunnen erfelijk zijn. Echter kunnen er ook andere oorzaken zijn zoals uitgezette
galwegen & Echinococcus infectie. Er zijn weinig symptomen bekend die tot uiting komen bij
een cystelever mogelijk dat de patiënt last heeft van vage pijnklachten in de rechterbovenbuik.
Er ontstaan ergere klachten wanneer een cyste gaat bloeden of scheuren, maar ook wanneer
een grote cyste de galwegen en bloedvaten dichtdrukt (Maag Lever Darm Stichting, 2013).
Herseninfarct rechter arteria cerebri
Dit is een stolsel die plotseling een bloedvat afsluit (Hartstichting, z.d.). Deze heeft
plaatsgevonden in een van de hersenslagaders (Hersenletsel-uitleg, z.d.). Hierdoor kunnen er
uitvalverschijnselen ontstaan. Een herseninfarct kan ontstaan door vernauwingen in
halsslagaders, vernauwingen in de kleine bloedvaten, stolsel uit het hart, weinig zuurstof of
trombose (Hartstichting, z.d.). Het meemaken van dit herseninfarct heeft gevolgen gehad voor
dhr. Dhr. heeft moeite met het bewaren van evenwicht en is hierdoor gevallen. Dhr. heeft
tijdens zijn opname meerdere malen zijn infuuspaal om laten vallen bij het mobiliseren.
Psychische klachten
Er is niet bekend om welke klachten het gaat bij dhr. Hoe deze klachten tot uiting komen is
nergens te achterhalen.
Cardiale voorgeschiedenis
3
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
Inhoudsopgave
Onderdeel A: Beschrijving van de zorgvrager...........................................................................................2
Reden van opname en/of verwijzing.....................................................................................................3
Samenvatting problematiek van dhr.....................................................................................................3
Sociale netwerk.....................................................................................................................................4
Onderdeel B: Zorgplan..............................................................................................................................4
Acuut: Domein 12 welbevinden Acute pijn ...........................................................................................6
Acuut: Domein 4 activiteit/rust Verminderd spontaan ademhalingsvermogen ....................................8
Preventief: Domein 11 veiligheid/bescherming risico op vallen bij volwassenen .................................9
Betrokkenheid van de patiënt bij zorgplan.........................................................................................11
Monitoring van het zorgplan...............................................................................................................12
Onderdeel C: Critically appraisal of a topic (CAT)....................................................................................12
Klinisch scenario..................................................................................................................................12
Klinische vraag inclusief PICO-vraag....................................................................................................13
Relevantie voor de zorgvrager........................................................................................................13
In- en exclusiecriteria..........................................................................................................................13
Zoekstrategie......................................................................................................................................13
Synoniemen, zoek- en Mesh termen...............................................................................................13
Zoekopdracht..................................................................................................................................14
Stroomdiagram...................................................................................................................................14
Gekozen artikel...................................................................................................................................15
Kwaliteitsbeoordeling van het artikel.................................................................................................15
Klinische relevantie.............................................................................................................................19
Conclusie.............................................................................................................................................19
Onderdeel D: zorgtraject.........................................................................................................................19
Zorgtraject...........................................................................................................................................19
Overdracht..........................................................................................................................................20
Onderdeel E: kwaliteit.............................................................................................................................20
Incident/bijna-incident........................................................................................................................20
Meespelende factoren en procedures................................................................................................20
Bronnenlijst.............................................................................................................................................21
Bijlage 1: anamnese................................................................................................................................23
Anamnese...........................................................................................................................................23
Anamnese 70+....................................................................................................................................25
Bijlage 2: Risicoanalyse: risico op vallen..................................................................................................27
1
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
, Avans Hogeschool Verpleegkunde
Bijlage 3: artikel.......................................................................................................................................29
Bijlage 4: verpleegkundige overdracht ...................................................................................................36
Verloop van de opname volgens Gordon ...........................................................................................38
Toekomstige afspraken ......................................................................................................................40
De actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses...........................40
Beoogde resultaten en doelen............................................................................................................41
Gemaakte afspraken met de patiënt...................................................................................................42
Onderdeel A: Beschrijving van de zorgvrager
Algemene gegevens:
Naam: Dhr. Polderman*
Geslacht: Man
Leeftijd: 67 jaar oud
Nationaliteit: Nederlands
2
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
, Avans Hogeschool Verpleegkunde
Burgerlijke staat: Onbekend
Werk: Onbekend
Reden van opname en/of verwijzing
Dhr. heeft zich een aantal dagen geleden gepresenteerd op de Spoed Eisende Hulp met thoracale
pijnklachten links met onbekende oorzaak. Dhr. was al een paar dagen aan het tobben met klachten. Hij
had al 2 maanden bestaande hoestklachten waarbij er ongemak en gerochel te horen is. De pijn straalde
uit naar de linkerkant van de buik van dhr., maar een oorzaak voor deze klachten kon niet gevonden
worden. Dhr. had bij aanvang een ademfrequentie van 18 per minuut en een saturatie van 94% met 3
liter O2 via een neusbril. Dhr. voelt zich benauwd zonder zuurstof. Hij heeft een bloeddruk met een
systolische druk van 161 mmHg en een diastolische druk van 94 mmHg. Hij is bekend met een
verhoogde tensie. Dhr. heeft een polsfrequentie van 67 beats per minute en de polsslag van dhr. is
regelmatig. Verder is dhr. alert. Ook reageert hij adequaat op vragen, maar maakt kreunende geluiden
en laat grimassen zien. De lichaamstemperatuur is 36,3 graden Celsius. Uit de bladderscan komt dat dhr.
>85 cc heeft in zijn blaas. Er is een CT-scan gemaakt. Deze laat zien dat dhr. cystenieren en een
cystelever heeft. Vandaar dat dhr. is opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het Elisabeth
Tweesteden Ziekenhuis met als hoofdprobleem cystenieren. Dhr. wordt behandeld voor de pijn met
morfine en oxycodon. Waarom hij juist thoracale pijnklachten heeft is tijdens de opname niet duidelijk
geworden. Bij aanvang van de opname zijn er anamneses afgenomen, zie bijlage 1.
Samenvatting problematiek van dhr.
Dhr. is bekend met diverse gezondheidsproblemen, zowel op lichamelijk, medisch en psychisch gebied.
De problematiek van dhr. is hieronder beschreven.
Cystenieren
Er zijn holten ontstaan in de nieren. Deze holten zijn gevuld met vocht. Hierdoor wordt het
gezonde nierweefsel verdrongen en raken de nieren beschadigd. Het is een erfelijke ziekte, die
ontstaat door een afwijking in de nieren. Symptomen die kunnen duiden op cystenieren zijn:
hoge bloeddruk, pijn in buik, pijn in de rug, dikke buik, vol gevoel, bloed in de urine,
urinestenen en infecties van de urinewegen (Nieren.nl, z.d.).
Cystelever
Cysten in de lever komen vrij regelmatig voor. Dit zijn holtes gevuld met vocht in de lever.
Levercysten kunnen erfelijk zijn. Echter kunnen er ook andere oorzaken zijn zoals uitgezette
galwegen & Echinococcus infectie. Er zijn weinig symptomen bekend die tot uiting komen bij
een cystelever mogelijk dat de patiënt last heeft van vage pijnklachten in de rechterbovenbuik.
Er ontstaan ergere klachten wanneer een cyste gaat bloeden of scheuren, maar ook wanneer
een grote cyste de galwegen en bloedvaten dichtdrukt (Maag Lever Darm Stichting, 2013).
Herseninfarct rechter arteria cerebri
Dit is een stolsel die plotseling een bloedvat afsluit (Hartstichting, z.d.). Deze heeft
plaatsgevonden in een van de hersenslagaders (Hersenletsel-uitleg, z.d.). Hierdoor kunnen er
uitvalverschijnselen ontstaan. Een herseninfarct kan ontstaan door vernauwingen in
halsslagaders, vernauwingen in de kleine bloedvaten, stolsel uit het hart, weinig zuurstof of
trombose (Hartstichting, z.d.). Het meemaken van dit herseninfarct heeft gevolgen gehad voor
dhr. Dhr. heeft moeite met het bewaren van evenwicht en is hierdoor gevallen. Dhr. heeft
tijdens zijn opname meerdere malen zijn infuuspaal om laten vallen bij het mobiliseren.
Psychische klachten
Er is niet bekend om welke klachten het gaat bij dhr. Hoe deze klachten tot uiting komen is
nergens te achterhalen.
Cardiale voorgeschiedenis
3
*Alle privacygevoelige informatie zoals namen, geboortedatum, woonplaats etc. zijn anoniem gemaakt
in deze gehele casestudy. Dhr. Polderman is een fictieve naam.
