Hoofdstuk 4, behandeling van COPD
4.1 Inleiding
COPD is gedefinieerd als een aandoening gekenmerkt door irreversibele en progressieve
luchtwegobstructie. Hoewel dit op het eerste gezicht doet vermoeden dat voor een dergelijke
aandoening maar weinig behandeling bestaat, is dat eigenlijk niet het geval. Weliswaar is er
maar één echte behandeling, namelijk stoppen met roken, die de progressie van de ziekte
afremt. Daarnaast is er in de laatste twintig jaar een reeks andere behandelingen ontwikkeld
die de symptomen verlichten, de levenskwaliteit en de overleving verbeteren en patiënten
beter met hun ziekte leren omgaan. Deze behandelingen worden in dit hoofdstuk besproken.
Ten slotte is er een hele reeks nieuwe farmacologische en immunologische behandelingen in
studie die zeer waarschijnlijk het aanzien van de behandeling in de komende tien jaar
fundamenteel zal veranderen.
Fysiotherapie speelt in de behandeling van COPD een heel belangrijke rol. Waar vroeger
zonder enige twijfel het accent lag op het bevorderen van de expectoratie van sputum is de
laatste tien jaar het accent komen te liggen op conditietraining en behandeling van
spierzwakte die bij deze patiënten dikwijls aanwezig is. Deze behandelingen worden in de
andere hoofdstukken van dit boek besproken en komen in dit hoofdstuk niet aan bod.
Tegenwoordig worden dikwijls verschillende behandelingsmethoden gecombineerd in een
multidisciplinair revalidatieprogramma waar niet alleen fysiotherapie bij betrokken is, maar
ook educatie, psychosociale ondersteuning, voedingsinterventie, ergotherapie enzovoort.
Het nut van deze laatste interventies bij COPD is in het algemeen minder goed aangetoond
dan het effect van inspanningstraining en spiertraining. COPD is in ruime mate geassocieerd
met het roken van sigaretten. Het lijkt dan ook volkomen logisch dat in belangrijke mate
aandacht wordt besteed aan de preventie. Achtereenvolgens worden de volgende elementen
van de COPD-behandeling besproken: preventie en stoppen met roken, farmacologische
behandeling, dieetinterventie, behandeling van exacerbaties, kunstmatige beademing,
zuurstoftherapie, chirurgische behandeling, longtransplantatie en kosteneffectiviteit van de
behandeling.
4.2 Preventie en stoppen met roken
Aangezien het roken van sigaretten de voornaamste risicofactor is, is het stoppen met roken
de belangrijkste preventieve maatregel. Dit kan voor een individuele patiënt gerealiseerd
worden, maar verdient ook de aanpak door de overheid die erop gericht moet zijn de
verkoopprijs van sigaretten hoog te houden, reclame te verbieden, roken in openbare
gebouwen te verbieden of te beperken tot aparte ruimten, het publiek voor te lichten in
verband met gezondheidsrisico’s enzovoort. Deze overheidsbemoeienis is van groot belang
voor de volksgezondheid. Het is immers duidelijk dat steeds meer adolescenten, die het
meest gevoelig zijn voor de reclame van de tabaksproducenten, beginnen met roken. De
prevalentie van roken onder adolescenten ligt thans boven het gemiddelde voor de hele
populatie. Er is evidentie dat roken op adolescente leeftijd meer schade toebrengt dan roken
op latere leeftijd. Op grote schaal stoppen met roken zal voor de overheid niet noodzakelijk
tot besparingen leiden, aangezien die teniet worden gedaan door de langere overleving van
niet-rokers. Maar de toename in levenskwaliteit, de belangrijke afname van menselijke
drama’s en het terugdringen van een belangrijke doodsoorzaak vormen voor de overheid
reden genoeg om een actief antirookbeleid te voeren.
, Op het individuele vlak dient vooraf duidelijk gesteld te worden dat stoppen met roken
mogelijk is, al is het wel heel moeilijk. Adviezen van artsen alleen zullen slechts een
minderheid van de patiënten tot stoppen aanzetten (5-10%). Bovendien zal van de patiënten
die op een bepaald moment het roken opgeven en die hiervoor goed gemotiveerd zijn, na
verloop van een jaar maar 10% definitief gestopt zijn. Alle anderen zullen in hun
rookgewoonten teruggevallen zijn. Het slaagpercentage kan verhoogd worden door
intensieve psychotherapie, groepspsychotherapie en door het gebruik van nicotinepleisters
of kauwgom. Verdere verbetering tot een slaagkans van ongeveer 30% kan verkregen
worden met bupropion (Zyban ®), een antidepressivum dat door zijn adrenerge en
dopaminerge werking interfereert met het mechanisme van rookverslaving. Dit geneesmiddel
wordt gegeven in een kuur van zeven weken, met 150 mg per dag gedurende de eerste drie
dagen en 2 × 150 mg per dag voor de rest van de kuur. Bovendien is de gewichtstoename
die normaal optreedt na stoppen met roken en die voor veel vrouwen een reden is om niet te
stoppen, met dit geneesmiddel kleiner dan normaal. De combinatie van bupropion met
nicotinepleisters was niet significant effectiever dan bupropion alleen.
Stoppen met roken is van groot belang, niet alleen om COPD te voorkomen, maar ook voor
patiënten die reeds door de ziekte zijn aangetast. Stoppen met roken is immers tot nu toe de
enige behandeling die de progressie van COPD afremt. Bovendien kan het effect van stoppen
met roken gezien worden in alle stadia van de ziekte. Actieve stopprogramma’s zijn dus
zeker voor COPD-patiënten op hun plaats.
Andere preventieve maatregelen houden verband met de overige risicofactoren. Betere
controle van beroepsmatige blootstelling, een terugdringen van de luchtverontreiniging en
betere huisvesting en kookomstandigheden in ontwikkelingslanden zijn hierbij van belang. In
de regel worden bij COPD-patiënten ook jaarlijkse vaccinatie met influenzavaccin en
vijfjaarlijkse vaccinatie met pneumokokkenvaccin aangeraden.
4.3 Farmacologische behandeling
Hoewel de luchtwegobstructie bij COPD in principe onomkeerbaar is, wordt toch bij de
behandeling vaak in de eerste plaats aan een luchtwegverwijdende behandeling gedacht.
Verschillende luchtwegverwijders zijn hiervoor in gebruik. Ook ontstekingsremmers kunnen
bij COPD gebruikt worden. Verder kunnen soms ook mucolytica of antioxidantia aangewezen
zijn. Op relatief korte termijn worden nieuwe geneesmiddelen verwacht die vooral ontwikkeld
zijn op basis van de nieuwe inzichten in de pathofysiologie van COPD (zie hoofdstuk 1).
4.3.1 Bronchodilatatie
Bronchodilatatoren worden in de COPD-behandeling vaak gebruikt. Bronchodilatatoren
werken in op de luchtwegtonus en veroorzaken een relaxatie van de gladde spier van de
luchtweg. De belangrijkste klassen van bronchodilatatoren zijn: ß2-sympathicomimetica,
anticholinergica en methylxantinen. De behandeling wordt bij voorkeur per inhalatie gegeven,
die voor de eerste twee klassen beschikbaar is. Voor deze inhalatiebehandeling bestaat een
hele reeks van toestellen: metered-dose inhalers met of zonder
voorzetkamers, poederinhalatoren, turbohalers, diskhalers en vernevelaars. De juiste
inhalatietechniek is belangrijk en dient de patiënten aangeleerd te worden. Vernevelaars
bieden geen wezenlijk voordeel boven de andere toestellen behoudens mogelijk tijdens
exacerbaties.
4.1 Inleiding
COPD is gedefinieerd als een aandoening gekenmerkt door irreversibele en progressieve
luchtwegobstructie. Hoewel dit op het eerste gezicht doet vermoeden dat voor een dergelijke
aandoening maar weinig behandeling bestaat, is dat eigenlijk niet het geval. Weliswaar is er
maar één echte behandeling, namelijk stoppen met roken, die de progressie van de ziekte
afremt. Daarnaast is er in de laatste twintig jaar een reeks andere behandelingen ontwikkeld
die de symptomen verlichten, de levenskwaliteit en de overleving verbeteren en patiënten
beter met hun ziekte leren omgaan. Deze behandelingen worden in dit hoofdstuk besproken.
Ten slotte is er een hele reeks nieuwe farmacologische en immunologische behandelingen in
studie die zeer waarschijnlijk het aanzien van de behandeling in de komende tien jaar
fundamenteel zal veranderen.
Fysiotherapie speelt in de behandeling van COPD een heel belangrijke rol. Waar vroeger
zonder enige twijfel het accent lag op het bevorderen van de expectoratie van sputum is de
laatste tien jaar het accent komen te liggen op conditietraining en behandeling van
spierzwakte die bij deze patiënten dikwijls aanwezig is. Deze behandelingen worden in de
andere hoofdstukken van dit boek besproken en komen in dit hoofdstuk niet aan bod.
Tegenwoordig worden dikwijls verschillende behandelingsmethoden gecombineerd in een
multidisciplinair revalidatieprogramma waar niet alleen fysiotherapie bij betrokken is, maar
ook educatie, psychosociale ondersteuning, voedingsinterventie, ergotherapie enzovoort.
Het nut van deze laatste interventies bij COPD is in het algemeen minder goed aangetoond
dan het effect van inspanningstraining en spiertraining. COPD is in ruime mate geassocieerd
met het roken van sigaretten. Het lijkt dan ook volkomen logisch dat in belangrijke mate
aandacht wordt besteed aan de preventie. Achtereenvolgens worden de volgende elementen
van de COPD-behandeling besproken: preventie en stoppen met roken, farmacologische
behandeling, dieetinterventie, behandeling van exacerbaties, kunstmatige beademing,
zuurstoftherapie, chirurgische behandeling, longtransplantatie en kosteneffectiviteit van de
behandeling.
4.2 Preventie en stoppen met roken
Aangezien het roken van sigaretten de voornaamste risicofactor is, is het stoppen met roken
de belangrijkste preventieve maatregel. Dit kan voor een individuele patiënt gerealiseerd
worden, maar verdient ook de aanpak door de overheid die erop gericht moet zijn de
verkoopprijs van sigaretten hoog te houden, reclame te verbieden, roken in openbare
gebouwen te verbieden of te beperken tot aparte ruimten, het publiek voor te lichten in
verband met gezondheidsrisico’s enzovoort. Deze overheidsbemoeienis is van groot belang
voor de volksgezondheid. Het is immers duidelijk dat steeds meer adolescenten, die het
meest gevoelig zijn voor de reclame van de tabaksproducenten, beginnen met roken. De
prevalentie van roken onder adolescenten ligt thans boven het gemiddelde voor de hele
populatie. Er is evidentie dat roken op adolescente leeftijd meer schade toebrengt dan roken
op latere leeftijd. Op grote schaal stoppen met roken zal voor de overheid niet noodzakelijk
tot besparingen leiden, aangezien die teniet worden gedaan door de langere overleving van
niet-rokers. Maar de toename in levenskwaliteit, de belangrijke afname van menselijke
drama’s en het terugdringen van een belangrijke doodsoorzaak vormen voor de overheid
reden genoeg om een actief antirookbeleid te voeren.
, Op het individuele vlak dient vooraf duidelijk gesteld te worden dat stoppen met roken
mogelijk is, al is het wel heel moeilijk. Adviezen van artsen alleen zullen slechts een
minderheid van de patiënten tot stoppen aanzetten (5-10%). Bovendien zal van de patiënten
die op een bepaald moment het roken opgeven en die hiervoor goed gemotiveerd zijn, na
verloop van een jaar maar 10% definitief gestopt zijn. Alle anderen zullen in hun
rookgewoonten teruggevallen zijn. Het slaagpercentage kan verhoogd worden door
intensieve psychotherapie, groepspsychotherapie en door het gebruik van nicotinepleisters
of kauwgom. Verdere verbetering tot een slaagkans van ongeveer 30% kan verkregen
worden met bupropion (Zyban ®), een antidepressivum dat door zijn adrenerge en
dopaminerge werking interfereert met het mechanisme van rookverslaving. Dit geneesmiddel
wordt gegeven in een kuur van zeven weken, met 150 mg per dag gedurende de eerste drie
dagen en 2 × 150 mg per dag voor de rest van de kuur. Bovendien is de gewichtstoename
die normaal optreedt na stoppen met roken en die voor veel vrouwen een reden is om niet te
stoppen, met dit geneesmiddel kleiner dan normaal. De combinatie van bupropion met
nicotinepleisters was niet significant effectiever dan bupropion alleen.
Stoppen met roken is van groot belang, niet alleen om COPD te voorkomen, maar ook voor
patiënten die reeds door de ziekte zijn aangetast. Stoppen met roken is immers tot nu toe de
enige behandeling die de progressie van COPD afremt. Bovendien kan het effect van stoppen
met roken gezien worden in alle stadia van de ziekte. Actieve stopprogramma’s zijn dus
zeker voor COPD-patiënten op hun plaats.
Andere preventieve maatregelen houden verband met de overige risicofactoren. Betere
controle van beroepsmatige blootstelling, een terugdringen van de luchtverontreiniging en
betere huisvesting en kookomstandigheden in ontwikkelingslanden zijn hierbij van belang. In
de regel worden bij COPD-patiënten ook jaarlijkse vaccinatie met influenzavaccin en
vijfjaarlijkse vaccinatie met pneumokokkenvaccin aangeraden.
4.3 Farmacologische behandeling
Hoewel de luchtwegobstructie bij COPD in principe onomkeerbaar is, wordt toch bij de
behandeling vaak in de eerste plaats aan een luchtwegverwijdende behandeling gedacht.
Verschillende luchtwegverwijders zijn hiervoor in gebruik. Ook ontstekingsremmers kunnen
bij COPD gebruikt worden. Verder kunnen soms ook mucolytica of antioxidantia aangewezen
zijn. Op relatief korte termijn worden nieuwe geneesmiddelen verwacht die vooral ontwikkeld
zijn op basis van de nieuwe inzichten in de pathofysiologie van COPD (zie hoofdstuk 1).
4.3.1 Bronchodilatatie
Bronchodilatatoren worden in de COPD-behandeling vaak gebruikt. Bronchodilatatoren
werken in op de luchtwegtonus en veroorzaken een relaxatie van de gladde spier van de
luchtweg. De belangrijkste klassen van bronchodilatatoren zijn: ß2-sympathicomimetica,
anticholinergica en methylxantinen. De behandeling wordt bij voorkeur per inhalatie gegeven,
die voor de eerste twee klassen beschikbaar is. Voor deze inhalatiebehandeling bestaat een
hele reeks van toestellen: metered-dose inhalers met of zonder
voorzetkamers, poederinhalatoren, turbohalers, diskhalers en vernevelaars. De juiste
inhalatietechniek is belangrijk en dient de patiënten aangeleerd te worden. Vernevelaars
bieden geen wezenlijk voordeel boven de andere toestellen behoudens mogelijk tijdens
exacerbaties.
