Inhoud
Tractus Circulatoris ................................................................................................................................. 2
1. Hartfalen...................................................................................................................................... 2
2. Coronair Aandoeningen en Boezemfibrilleren............................................................................. 5
3. Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) ............................................................................... 8
4. Anti-Trombotica......................................................................................................................... 11
Tractus Digestivus ................................................................................................................................. 13
5. Maagklachten............................................................................................................................ 13
6. Darmklachten ............................................................................................................................ 17
Tractus Feminin..................................................................................................................................... 20
7. Orale Anticonceptie en Overgang ............................................................................................. 20
Pijnbestrijding ....................................................................................................................................... 23
8. Pijn Algemeen + Acute Pijn ....................................................................................................... 23
9. Chronische Pijn .......................................................................................................................... 25
10. Pijn – Bewegingsapparaat ..................................................................................................... 28
Farmacotherapie & ............................................................................................................................... 30
11. Pediatrie ................................................................................................................................ 30
12. Geriatrie................................................................................................................................. 31
Infecties ................................................................................................................................................. 32
13. Achtergrond + Antibiotica-groepen ....................................................................................... 32
14. 1e lijns indicaties .................................................................................................................... 34
Overig .................................................................................................................................................... 37
15. Huid, Oor, & Oog ................................................................................................................... 37
16. Luchtwegen ........................................................................................................................... 40
Centraal Zenuwstelsel .......................................................................................................................... 41
17. Neurologie & Psychiatrie I ..................................................................................................... 41
18. Neurologie & Psychiatrie II .................................................................................................... 44
19. Neurologie & Psychiatrie III ................................................................................................... 45
Endocrien .............................................................................................................................................. 47
20. Diabetes Mellitus ................................................................................................................... 47
21. Osteoporose........................................................................................................................... 49
22. Urologie ................................................................................................................................. 50
23. Schildklier............................................................................................................................... 51
24 colleges in totaal
1
, Tractus Circulatoris
19-10-2021 1. Hartfalen
Hartfalen: complex van klachten bij structurele/functionele afwijking → tekortschietende
pompfunctie
Klachten: kortademigheid (linksdecompensatie; vocht in longen), vermoeidheid, verminderd
inspanningsvermogen, oedeem (rechtsdecompensatie), dyspnoe, nycturie, boezemfibrilleren
Progressief; 30-35% 1-jaars risico op ziekenhuisopname
Prevalentie stijgt met leeftijd (20% van 85+)
Oorzaken: hypertensie, MI, NSAIDs/corticosteroïden (water retentie), β-blokkers, anti-aritmica
Risicofactoren: roken, alcohol, hyperlipidemie, diabetes, HVZ
Preload: vullingsdruk → eind diastolisch volume in ventrikel
! Onvoldoende relaxatie → volume ↓ → veneuze terugvoer
Afterload: weerstand → druk in ventrikelwand tijdens contractie
Inotropie: contractiekracht
Hartfalen: HMV (↓) = frequentie x slagkracht (↓) / volume (↓)
Neurohormorale consequenties:
• Renale perfusie ↓ → RAAS activatie → Renine → AT II :
- Sympathicus activatie → afterload ↑
- Aldosteron → water/zout retentie → preload ↑
- Vasoconstrictie/hypertrofie → remodelling van het hart
- Bradykininen ↓ (vaatverwijding) / Prostaglandinen (vaatverwijding nieren) ↑
• Activering sympathicus:
- Arteriële constrictie → afterload ↑
- Veneuze constrictie → preload ↑
- Β1 receptor ↓, depletie NA opslag, renine ↑, ongevoeligheid baroreceptor
Langdurig hartfalen ➔ remodeling
• Hypertrofie
• Myocyt verlies Progressieve systolische/diastolische dysfunctie
• Linker ventrikel dysfunctie
! Veel co-morbiditeit (hypertensie, diabetes, nierinsufficiëntie, COPD, anemie)
→ Ouderen: polyfarmacie, veranderende PK/PD
Diagnostische classificatie (gebaseerd op linkerventrikelejectiefractie (LVEF))
• HFpEF: ‘preserved’ LVEF (≥ 50%)
→ Diastolische dysfunctie; verstijving van het hart
! Vaker bij hoge leeftijd, vrouwen, obesitas, hypertensie, DM-2, COPD
• HFmEF: matige LVEF (40-49%)
• HFrEF: ‘reduced’ LVEF (< 40%)
→ Systolische dysfunctie; contractie schiet tekort
! Vaker bij rokers, voorgeschiedenis met MI
Diagnose:
BNP: aangemaakt door myocyten (overstrekking hartspier)
• Acuut: BNP > 100 pg/mL, NT-proBNP > 400 pg/mL
• Geleidelijk ontstaan: BNP > 35 pg/mL, NT-proBNP > 125 pg/mL
2
, Aanvullend onderzoek:
• Kreatinine (< 200 µmol/L) • Natrium (135-145 mmol/L)
• Kalium (3,5-5 mmol/L) • Ejectiefractie
Nierfunctie berekenen met MDRD (patiënten < 70 jaar), Cockcroft gault, CKD-EPI
Medicijnen
Proximale tubulus:
Mannitol – osmotische diurese
Acetazolamide – remt koolzuur anhydrase
Lis van Henle (lisdiuretica):
Furosemide, bumetanide – remt NKCC2 (Na+/K+/2Cl-), geen reabsorptie van natrium →
water verlies
Verzadigingskinetiek (verhogen dosering heeft geen zin) → bij nierfalen wel verhogen!
Veel interindividuele variatie
Werkt snel en kort
Bijwerkingen: dehydratatie, hypotensie, nierfunctiestoornissen, hypokaliemie,
hypomagnesiemie, hyperurikemie, incontinentie, ototoxiciteit
Distale tubulus (thiazide diuretica):
Hydrochloorthiazide – remt Na+/Cl- co-transporter → natriurese (3-5% van totale Na+)
Op lange termijn: ateriële vasodilatatie
Minder effectief bij nierfunctie < 20mL/min
Trage en lang aanhoudende werking
Bijwerkingen: hypokaliaemie, hyponatriemie, hyperurikemie, glucose intolerantie,
hyperlipidemie, impotentie, nycturie, verminderde klaring lithium en calcium,
verhoogd risico huidkanker (hydrochloorthiazide)
Verzamelbuis (K+ sparende diuretica): Aldosteronantagonist
Spironolacton, Eplerenon – via mineralocorticoid receptor en blokkeert upregulatie ENaC
en Na+/K+ ATPase
Amiloride, Triamtereen – remt ENaC
Bijwerkingen: hyperkaliemie, hyponatriemie, anti-androgene effecten
ACE-remmer (-pril)
Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril – remt ATI → ATII
Minder effectief bij negroïde
Interactie met NSAID
Bijwerkingen: orthostatische hypotensie, hyperkalemie, kriebelhoest (meer
bradykininen)
ARB (-sartan):
Losartan, Candesartan, Valsartan – AT1-receptor blokkers (ATII antagonist)
! Interactie diuretica ↔ RAAS-remmer: sterke daling bloeddruk (collaps), start met laagste
startdosering en sluip in (’s avonds innemen)
Β-blokker (-lol):
Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Bisoprolol
Langzaam opbouwen (dosering)
Pas op bij astma/COPD (HMV ↓)
Bijwerkingen: …
3
, Digoxine – positief inotroop, stimulatie N. vagus
Bij systolische hartfalen met atriumfibrilleren
Bijwerkingen: maag/darmstoornissen, neurologische stoornissen
! Intoxicatie: verwardheid, misselijkheid, eetlustverlies, gestoord kleurenzien
Interacties: diuretica (versterkte werking digoxine op hart), macroliden/diltiazem/verapamil
(stijging digoxinespiegel)
SGLT2-remmer (-glifozine)
Dagaglifozine, Empaglifozine – verlaging tensie, vermindering arteriële stijfheid, osmotische
diurese
ARNI bij HFrEF en HFmrEF
Sacubitril – neprilysine remmer (remming afbraak ANP) + Valsartan
Bij aanhoudende klachten
Ivabradine
Hartfrequentie ↓ door diastolische depolarisatie in sinusknoop
! NSAIDs: COX-2 remmer → PG ↓, minder vaatverwijding → GFR ↓
Hartfalen
Chronisch Hartfalen – Systolisch (HFrEF)
Behandeldoel: symptomatisch behandelen (preload/afterload ↓, contractiliteit verbeteren), behandelen
van gevolgen van overbelasting van sympathicus en neuro-endocriene compensatiemechanismen, en
reduceren van mortaliteit/ziekenhuisopnames + verbeteren van klachten
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Stap 1: RAAS-remmer (ACE-remmer/ARB), bij NSAIDs (zelfzorg) vermijden
overvulling: lisdiureticum Flexibel diuretica beleid (bij kortademigheid,
• Stap 2: Voeg β-blokker toe (indien klinisch stabiel) oedeem onderbenen en 2+ kg binnen 3
• Stap 3: Verhoog dosering dagen)
! β-blokker verhoging niet bij: exacerbatie, Natriumbeperking (piekinnames vermijden)
hypotensie, bradycardie Vochtinname ?
Vervolg: verlaag lisdiureticum bij voldoende Meervoudig onverzadigde vetzuren
ontwaterd Alcohol beperken
• Stap 4: evt. toevoegen van aldosteronantagonist Conditietraining
bij aanhoudende klachten Stoppen met roken
! Bij atriumfibrilleren: digoxine Slaapstoornissen behandelen (slaapapneu)
Chronisch Hartfalen – Diastolisch (HFpEF)
Behandeldoel: Symptoombehandeling (vooral hypertensie), een bijkomende co-morbiditeit (MI,
DM2 en atherosclerose) worden behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Bij vochtretentie: diuretica Zie systolische hartfalen ↑
• Behandeling van hypertensie
• Bij tachycardie: verminderen hartfrequentie
Acuut Hartfalen
• Nitroglycerine (spray)
• Furosemide (iv)
• Morfine (iv)
Interacties
Digoxine + diuretica/antibiotica (macroliden)/verapamil/diltiazem
NSAIDs + lisdiuretica
ACE remmers + diuretica
β-blokkers + β-sympathicomimetica/diltiazem/verapamil
4
Tractus Circulatoris ................................................................................................................................. 2
1. Hartfalen...................................................................................................................................... 2
2. Coronair Aandoeningen en Boezemfibrilleren............................................................................. 5
3. Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) ............................................................................... 8
4. Anti-Trombotica......................................................................................................................... 11
Tractus Digestivus ................................................................................................................................. 13
5. Maagklachten............................................................................................................................ 13
6. Darmklachten ............................................................................................................................ 17
Tractus Feminin..................................................................................................................................... 20
7. Orale Anticonceptie en Overgang ............................................................................................. 20
Pijnbestrijding ....................................................................................................................................... 23
8. Pijn Algemeen + Acute Pijn ....................................................................................................... 23
9. Chronische Pijn .......................................................................................................................... 25
10. Pijn – Bewegingsapparaat ..................................................................................................... 28
Farmacotherapie & ............................................................................................................................... 30
11. Pediatrie ................................................................................................................................ 30
12. Geriatrie................................................................................................................................. 31
Infecties ................................................................................................................................................. 32
13. Achtergrond + Antibiotica-groepen ....................................................................................... 32
14. 1e lijns indicaties .................................................................................................................... 34
Overig .................................................................................................................................................... 37
15. Huid, Oor, & Oog ................................................................................................................... 37
16. Luchtwegen ........................................................................................................................... 40
Centraal Zenuwstelsel .......................................................................................................................... 41
17. Neurologie & Psychiatrie I ..................................................................................................... 41
18. Neurologie & Psychiatrie II .................................................................................................... 44
19. Neurologie & Psychiatrie III ................................................................................................... 45
Endocrien .............................................................................................................................................. 47
20. Diabetes Mellitus ................................................................................................................... 47
21. Osteoporose........................................................................................................................... 49
22. Urologie ................................................................................................................................. 50
23. Schildklier............................................................................................................................... 51
24 colleges in totaal
1
, Tractus Circulatoris
19-10-2021 1. Hartfalen
Hartfalen: complex van klachten bij structurele/functionele afwijking → tekortschietende
pompfunctie
Klachten: kortademigheid (linksdecompensatie; vocht in longen), vermoeidheid, verminderd
inspanningsvermogen, oedeem (rechtsdecompensatie), dyspnoe, nycturie, boezemfibrilleren
Progressief; 30-35% 1-jaars risico op ziekenhuisopname
Prevalentie stijgt met leeftijd (20% van 85+)
Oorzaken: hypertensie, MI, NSAIDs/corticosteroïden (water retentie), β-blokkers, anti-aritmica
Risicofactoren: roken, alcohol, hyperlipidemie, diabetes, HVZ
Preload: vullingsdruk → eind diastolisch volume in ventrikel
! Onvoldoende relaxatie → volume ↓ → veneuze terugvoer
Afterload: weerstand → druk in ventrikelwand tijdens contractie
Inotropie: contractiekracht
Hartfalen: HMV (↓) = frequentie x slagkracht (↓) / volume (↓)
Neurohormorale consequenties:
• Renale perfusie ↓ → RAAS activatie → Renine → AT II :
- Sympathicus activatie → afterload ↑
- Aldosteron → water/zout retentie → preload ↑
- Vasoconstrictie/hypertrofie → remodelling van het hart
- Bradykininen ↓ (vaatverwijding) / Prostaglandinen (vaatverwijding nieren) ↑
• Activering sympathicus:
- Arteriële constrictie → afterload ↑
- Veneuze constrictie → preload ↑
- Β1 receptor ↓, depletie NA opslag, renine ↑, ongevoeligheid baroreceptor
Langdurig hartfalen ➔ remodeling
• Hypertrofie
• Myocyt verlies Progressieve systolische/diastolische dysfunctie
• Linker ventrikel dysfunctie
! Veel co-morbiditeit (hypertensie, diabetes, nierinsufficiëntie, COPD, anemie)
→ Ouderen: polyfarmacie, veranderende PK/PD
Diagnostische classificatie (gebaseerd op linkerventrikelejectiefractie (LVEF))
• HFpEF: ‘preserved’ LVEF (≥ 50%)
→ Diastolische dysfunctie; verstijving van het hart
! Vaker bij hoge leeftijd, vrouwen, obesitas, hypertensie, DM-2, COPD
• HFmEF: matige LVEF (40-49%)
• HFrEF: ‘reduced’ LVEF (< 40%)
→ Systolische dysfunctie; contractie schiet tekort
! Vaker bij rokers, voorgeschiedenis met MI
Diagnose:
BNP: aangemaakt door myocyten (overstrekking hartspier)
• Acuut: BNP > 100 pg/mL, NT-proBNP > 400 pg/mL
• Geleidelijk ontstaan: BNP > 35 pg/mL, NT-proBNP > 125 pg/mL
2
, Aanvullend onderzoek:
• Kreatinine (< 200 µmol/L) • Natrium (135-145 mmol/L)
• Kalium (3,5-5 mmol/L) • Ejectiefractie
Nierfunctie berekenen met MDRD (patiënten < 70 jaar), Cockcroft gault, CKD-EPI
Medicijnen
Proximale tubulus:
Mannitol – osmotische diurese
Acetazolamide – remt koolzuur anhydrase
Lis van Henle (lisdiuretica):
Furosemide, bumetanide – remt NKCC2 (Na+/K+/2Cl-), geen reabsorptie van natrium →
water verlies
Verzadigingskinetiek (verhogen dosering heeft geen zin) → bij nierfalen wel verhogen!
Veel interindividuele variatie
Werkt snel en kort
Bijwerkingen: dehydratatie, hypotensie, nierfunctiestoornissen, hypokaliemie,
hypomagnesiemie, hyperurikemie, incontinentie, ototoxiciteit
Distale tubulus (thiazide diuretica):
Hydrochloorthiazide – remt Na+/Cl- co-transporter → natriurese (3-5% van totale Na+)
Op lange termijn: ateriële vasodilatatie
Minder effectief bij nierfunctie < 20mL/min
Trage en lang aanhoudende werking
Bijwerkingen: hypokaliaemie, hyponatriemie, hyperurikemie, glucose intolerantie,
hyperlipidemie, impotentie, nycturie, verminderde klaring lithium en calcium,
verhoogd risico huidkanker (hydrochloorthiazide)
Verzamelbuis (K+ sparende diuretica): Aldosteronantagonist
Spironolacton, Eplerenon – via mineralocorticoid receptor en blokkeert upregulatie ENaC
en Na+/K+ ATPase
Amiloride, Triamtereen – remt ENaC
Bijwerkingen: hyperkaliemie, hyponatriemie, anti-androgene effecten
ACE-remmer (-pril)
Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril – remt ATI → ATII
Minder effectief bij negroïde
Interactie met NSAID
Bijwerkingen: orthostatische hypotensie, hyperkalemie, kriebelhoest (meer
bradykininen)
ARB (-sartan):
Losartan, Candesartan, Valsartan – AT1-receptor blokkers (ATII antagonist)
! Interactie diuretica ↔ RAAS-remmer: sterke daling bloeddruk (collaps), start met laagste
startdosering en sluip in (’s avonds innemen)
Β-blokker (-lol):
Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Bisoprolol
Langzaam opbouwen (dosering)
Pas op bij astma/COPD (HMV ↓)
Bijwerkingen: …
3
, Digoxine – positief inotroop, stimulatie N. vagus
Bij systolische hartfalen met atriumfibrilleren
Bijwerkingen: maag/darmstoornissen, neurologische stoornissen
! Intoxicatie: verwardheid, misselijkheid, eetlustverlies, gestoord kleurenzien
Interacties: diuretica (versterkte werking digoxine op hart), macroliden/diltiazem/verapamil
(stijging digoxinespiegel)
SGLT2-remmer (-glifozine)
Dagaglifozine, Empaglifozine – verlaging tensie, vermindering arteriële stijfheid, osmotische
diurese
ARNI bij HFrEF en HFmrEF
Sacubitril – neprilysine remmer (remming afbraak ANP) + Valsartan
Bij aanhoudende klachten
Ivabradine
Hartfrequentie ↓ door diastolische depolarisatie in sinusknoop
! NSAIDs: COX-2 remmer → PG ↓, minder vaatverwijding → GFR ↓
Hartfalen
Chronisch Hartfalen – Systolisch (HFrEF)
Behandeldoel: symptomatisch behandelen (preload/afterload ↓, contractiliteit verbeteren), behandelen
van gevolgen van overbelasting van sympathicus en neuro-endocriene compensatiemechanismen, en
reduceren van mortaliteit/ziekenhuisopnames + verbeteren van klachten
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Stap 1: RAAS-remmer (ACE-remmer/ARB), bij NSAIDs (zelfzorg) vermijden
overvulling: lisdiureticum Flexibel diuretica beleid (bij kortademigheid,
• Stap 2: Voeg β-blokker toe (indien klinisch stabiel) oedeem onderbenen en 2+ kg binnen 3
• Stap 3: Verhoog dosering dagen)
! β-blokker verhoging niet bij: exacerbatie, Natriumbeperking (piekinnames vermijden)
hypotensie, bradycardie Vochtinname ?
Vervolg: verlaag lisdiureticum bij voldoende Meervoudig onverzadigde vetzuren
ontwaterd Alcohol beperken
• Stap 4: evt. toevoegen van aldosteronantagonist Conditietraining
bij aanhoudende klachten Stoppen met roken
! Bij atriumfibrilleren: digoxine Slaapstoornissen behandelen (slaapapneu)
Chronisch Hartfalen – Diastolisch (HFpEF)
Behandeldoel: Symptoombehandeling (vooral hypertensie), een bijkomende co-morbiditeit (MI,
DM2 en atherosclerose) worden behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Bij vochtretentie: diuretica Zie systolische hartfalen ↑
• Behandeling van hypertensie
• Bij tachycardie: verminderen hartfrequentie
Acuut Hartfalen
• Nitroglycerine (spray)
• Furosemide (iv)
• Morfine (iv)
Interacties
Digoxine + diuretica/antibiotica (macroliden)/verapamil/diltiazem
NSAIDs + lisdiuretica
ACE remmers + diuretica
β-blokkers + β-sympathicomimetica/diltiazem/verapamil
4
