Colecistopatías
- Cálculos vesiculares 10-15% población
- 80% son asintomáticos
- 80-90% cálculos de colesterol (verdosos), los de pigmento son el 10-20% (negros)
- Factores de riesgo establecidos:
Embarazo y multiparidad
Obesidad
Anemias hemolítica
Enfermedad de Crohn
Colecistitis aguda
Se refiere a un síndrome de dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis asociada a una inflamación de la
vesícula biliar. La mayoría de los casos son causados por una colecistitis calculosa, solo del 5-10% de los casos son de
etiología acalculosa.
Colecistitis crónica: se define como la presencia de infiltrado de células inflamatoria en la vesícula, generalmente
asociado a presencia de cálculos, pudiendo presentar ataques de colecistitis aguda recurrentes, llevando a fibrosis y
engrosamiento de la vesícula.
Patogénesis
La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstrucción del drenaje vesicular secundario a la incrustación de un cálculo
en la fosa de Hartmann o en el conducto cístico. Si la obstrucción es completa y continua, se produce un aumento en la
presión dentro de la luz, desencadenado por el incremento del volumen de bilis y secreciones vesiculares.
El músculo liso de la vesícula se contrae con el objetivo de expulsar el cálculo, lo que genera distensión vesicular y
episodios de dolor. El aumento de la presión dentro de la luz y el trauma generado por los cálculos sobre el epitelio
vesicular, conllevan la liberación de prostaglandinas I2 y E2, lo cual favorece aún más el proceso inflamatorio.
Como consecuencia del proceso inflamatorio, las paredes de la vesícula biliar se engrosan y se tornan edematosas, y
ocluyen inicialmente el flujo venoso; en los casos más graves, hay obstrucción del flujo arterial que lleva a isquemia y
necrosis de la pared.
En condiciones normales, la bilis es aséptica por su constante flujo y por la presencia de IgA. Sin embargo, la éstasis biliar
secundaria a la obstrucción causada por los cálculos provee el medio ambiente ideal para el crecimiento bacteriano de
probable origen intestinal, como Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, y Enterobacter.
,Manifestaciones clínicas
- Dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio, es un dolor fijo y severo, generalmente dura más de 6
horas, se puede irradiar al hombro o la espalda.
- Fiebre
- Nausea, vomito
- Anorexia
- Generalmente podemos encontrar un antecedente de comida con alto contenido graso una hora o más antes
del inicio de los síntomas.
Examen físico
- Taquicardia
- Quietud, ya que el dolor de la colecistitis se asocia con el movimiento
- voluntary and involuntary guarding.
- Signo de Murphy positivo (S 97% E 48%)
- Pacientes complicados pueden presentarse con gangrena, peritonitis, sepsis, colecistitis enfisematosa (abdomen
crepitante) u obstrucción intestinal (íleo vesicular)
Hallazgos de laboratorio
- Leucocitosis
- Aumento de bilirrubina total y fosfatasa alcalina (en colecistitis complicada), no es común es la colecistitis
simple, ya que la obstrucción se limita a la vesícula.
- Aumento de aminotransferasas y amilasa
Score Tokyo
, Yacoub et al, desarrollaron un score para estratificar el riesgo de colecistitis gangrenosa, con el objetivo de identificar
que pacientes se benefician de una colelap emergente
Criterio Puntaje
>45 años 1 punto
FC >90 lpm 1 punto
Grosor de la vesícula > 4.5 mm 1 punto
Leucocitosis > 13.000 1.5 puntos
Hombre 2 puntos
0-2: bajo riesgo
2- 4.5: riesgo intermedio
>4.5: Alto riesgo
*En toda mujer en edad fértil se debe enviar prueba de embarazo.
Estudios imagenológicos
Ecografía: Es el método de primera elección, la presencia de cálculos biliares en contexto de dolor en hipocondrio
derecho y fiebre apoya el diagnostico de colecistitis, pero se necesita de:
- Engrosamiento de la pared vesicular (>4-5mm)
- Fluido pericolequísticos
- Edema (signo de la doble pared)
Un signo de Murphy ecográfico también apoya el diagnóstico, tiene mayor especificidad que el palpatorio.
Es importante tener en cuenta que, en contexto de colecistitis enfisematosa, se podría pensar que es aire en el intestino
que no permite la visualización de la vesícula.
Colecistografia o HIDA: Esta indicada si el diagnóstico es incierto después de una ecografía. Si el conducto cístico es
permeable el contraste puede ingresar a la vesícula. Tiene una S 90-97% y E 71-90%. Generalmente podemos observar
las estructuras en 30-60 minutos, si esto no pasa, podemos esperar hasta 3-4 horas o administrar morfina, si 30 minutos
de la administración de esta no hay visualización se diagnostica colecistitis aguda.
RM: indicada cuando se quiere descartar una coledocolitiasis concomitante en casos de colecistitis con elevación de
aminotransferasas, bilirrubina total o evidencia de dilatación del ducto biliar en la ecografía. También se utiliza la RM
contrastada para el diagnostico de colecistitis gangrenosa
TAC: Se realiza para descartar complicaciones en pacientes con sepsis, peritonitis, crépitos abdominales o íleo vesicular,
es el método imagenológico de elección cuando sospechamos colecistitis enfisematosa. Tiene una S de 94% y una E 59%
Podemos observar edema de la pared vesicular, fluido pericolequísticos y bilis muy atenuada.
- Cálculos vesiculares 10-15% población
- 80% son asintomáticos
- 80-90% cálculos de colesterol (verdosos), los de pigmento son el 10-20% (negros)
- Factores de riesgo establecidos:
Embarazo y multiparidad
Obesidad
Anemias hemolítica
Enfermedad de Crohn
Colecistitis aguda
Se refiere a un síndrome de dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis asociada a una inflamación de la
vesícula biliar. La mayoría de los casos son causados por una colecistitis calculosa, solo del 5-10% de los casos son de
etiología acalculosa.
Colecistitis crónica: se define como la presencia de infiltrado de células inflamatoria en la vesícula, generalmente
asociado a presencia de cálculos, pudiendo presentar ataques de colecistitis aguda recurrentes, llevando a fibrosis y
engrosamiento de la vesícula.
Patogénesis
La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstrucción del drenaje vesicular secundario a la incrustación de un cálculo
en la fosa de Hartmann o en el conducto cístico. Si la obstrucción es completa y continua, se produce un aumento en la
presión dentro de la luz, desencadenado por el incremento del volumen de bilis y secreciones vesiculares.
El músculo liso de la vesícula se contrae con el objetivo de expulsar el cálculo, lo que genera distensión vesicular y
episodios de dolor. El aumento de la presión dentro de la luz y el trauma generado por los cálculos sobre el epitelio
vesicular, conllevan la liberación de prostaglandinas I2 y E2, lo cual favorece aún más el proceso inflamatorio.
Como consecuencia del proceso inflamatorio, las paredes de la vesícula biliar se engrosan y se tornan edematosas, y
ocluyen inicialmente el flujo venoso; en los casos más graves, hay obstrucción del flujo arterial que lleva a isquemia y
necrosis de la pared.
En condiciones normales, la bilis es aséptica por su constante flujo y por la presencia de IgA. Sin embargo, la éstasis biliar
secundaria a la obstrucción causada por los cálculos provee el medio ambiente ideal para el crecimiento bacteriano de
probable origen intestinal, como Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, y Enterobacter.
,Manifestaciones clínicas
- Dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio, es un dolor fijo y severo, generalmente dura más de 6
horas, se puede irradiar al hombro o la espalda.
- Fiebre
- Nausea, vomito
- Anorexia
- Generalmente podemos encontrar un antecedente de comida con alto contenido graso una hora o más antes
del inicio de los síntomas.
Examen físico
- Taquicardia
- Quietud, ya que el dolor de la colecistitis se asocia con el movimiento
- voluntary and involuntary guarding.
- Signo de Murphy positivo (S 97% E 48%)
- Pacientes complicados pueden presentarse con gangrena, peritonitis, sepsis, colecistitis enfisematosa (abdomen
crepitante) u obstrucción intestinal (íleo vesicular)
Hallazgos de laboratorio
- Leucocitosis
- Aumento de bilirrubina total y fosfatasa alcalina (en colecistitis complicada), no es común es la colecistitis
simple, ya que la obstrucción se limita a la vesícula.
- Aumento de aminotransferasas y amilasa
Score Tokyo
, Yacoub et al, desarrollaron un score para estratificar el riesgo de colecistitis gangrenosa, con el objetivo de identificar
que pacientes se benefician de una colelap emergente
Criterio Puntaje
>45 años 1 punto
FC >90 lpm 1 punto
Grosor de la vesícula > 4.5 mm 1 punto
Leucocitosis > 13.000 1.5 puntos
Hombre 2 puntos
0-2: bajo riesgo
2- 4.5: riesgo intermedio
>4.5: Alto riesgo
*En toda mujer en edad fértil se debe enviar prueba de embarazo.
Estudios imagenológicos
Ecografía: Es el método de primera elección, la presencia de cálculos biliares en contexto de dolor en hipocondrio
derecho y fiebre apoya el diagnostico de colecistitis, pero se necesita de:
- Engrosamiento de la pared vesicular (>4-5mm)
- Fluido pericolequísticos
- Edema (signo de la doble pared)
Un signo de Murphy ecográfico también apoya el diagnóstico, tiene mayor especificidad que el palpatorio.
Es importante tener en cuenta que, en contexto de colecistitis enfisematosa, se podría pensar que es aire en el intestino
que no permite la visualización de la vesícula.
Colecistografia o HIDA: Esta indicada si el diagnóstico es incierto después de una ecografía. Si el conducto cístico es
permeable el contraste puede ingresar a la vesícula. Tiene una S 90-97% y E 71-90%. Generalmente podemos observar
las estructuras en 30-60 minutos, si esto no pasa, podemos esperar hasta 3-4 horas o administrar morfina, si 30 minutos
de la administración de esta no hay visualización se diagnostica colecistitis aguda.
RM: indicada cuando se quiere descartar una coledocolitiasis concomitante en casos de colecistitis con elevación de
aminotransferasas, bilirrubina total o evidencia de dilatación del ducto biliar en la ecografía. También se utiliza la RM
contrastada para el diagnostico de colecistitis gangrenosa
TAC: Se realiza para descartar complicaciones en pacientes con sepsis, peritonitis, crépitos abdominales o íleo vesicular,
es el método imagenológico de elección cuando sospechamos colecistitis enfisematosa. Tiene una S de 94% y una E 59%
Podemos observar edema de la pared vesicular, fluido pericolequísticos y bilis muy atenuada.
