MINOR ACUTE ZORG IN COMPLEXE SITUATIES
HOOFDSTUK 1 – LESSTOF
ACUUT CORONAIR SYNDROOM
Acuut coronair syndroom (ACS) = verzamelterm voor:
- Myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI); coronairarterie volledig afgesloten en ECG
laat persisterende ST-segmentelevatie zien
- Myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie (non-STEMI); treedt tijdelijks obstructie van
kransslager op en vertoont ECG dynamische ST-segmentveranderingen
- Instabiele Angina Pectoris (IAP)
In westerse wereld vormen hart- en vaatziekten belangrijkste doodsoorzaak en in Nederland overlijden
per jaar ongeveer 40.000 personen aan hart- of vaatziekte.
Uit cijfers van Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat totale sterfte kort na hartinfarct (tijdens
opname in ziekenhuis of binnen 30 dagen) 5,8% bedraagt. Voor overlevingskans van patiënt is het van
belang dat tijdig juiste diagnose wordt gesteld en dat patiënt goede behandeling en nazorg krijgt.
European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen:
- Bij ten minste 90% van de patiënten met acuut STEMI is binnen 90 minuten na eerste
(para)medisch contact de PCI-behandeling in PCIcentrum gestart
- Bij tenminste 90% van de patiënten met IAP/non-STEMI is beleidsbeslissing op basis van
risicostratificatie m.b.v. GRACE-, TIMI- of FRISC-score gedocumenteerd
- Ten minste 90% van patiënten heeft ‘gouden vijf’ medicijnen voorgeschreven gekregen bij
ontslag
- Alle patiënten met hartinfarct die in aanmerking komen voor hartrevalidatie volgen
revalidatieprogramma
Kwaliteit van zorg bij STEMI
Volgens nationale en internationale richtlijnen zijn volgende elementen van belang voor kwaliteit van
zorg bij STEMI:
1. Reperfusie door primaire PCI binnen 12 uur na ontstaan van klachten
2. Tussen eerste medische contact (meestal ambulance) en start van PCI-behandeling in PCI-
centrum zit minder dan 90 minuten (PCI = dotteren/hartkatheterisatie)
3. PCI wordt in ervaren centrum uitgevoerd
4. Farmacologische behandeling
5. Hartrevalidatie
In dottercentrum vindt zo snel mogelijk coronaire angiografie (CAG) plaats. Hierna volgt bijna altijd
dotterprocedure. Bij dotterprocedure, waarbij via voerdraad een ballonkatheter in afgesloten
kransslagader wordt geschoven, kan ook stolsel uit vat worden weggezogen
(trobusaspiratie/trombosuctie). In meeste PCI-centra wordt bij patiënten met STEMI vóór ballondilatatie,
indien mogelijk trombusaspiratie toegepast. Als vat open is en bloed weer door kransslagader stroomt,
wordt zo snel mogelijk een ballon met stent in vernauwde kransslagader geplaatst.
Spoed-CAG hoeft niet altijd tot directe PCI te leiden. Als kransslagader niet afwijkend is (spasme of
Tako-tsubosyndroom) of bloedvat open is, heeft medicamenteuze behandeling de voorkeur. In andere
gevallen kan na spoed-CAG tot coronaire bypass-operatie (CABG) worden besloten.
Kwaliteit van zorg bij non-STEMI/IAP, omdat er in dit geval geen volledige obstructie van kransslagader
bestaat, is er meestal geen indicatie voor (directe) reperfusie en is meer tijd beschikbaar voor verdere
diagnostiek.
1. Observatie, inclusief meerdere 12 kanaals-ecg-registraties en toponinebepalingen
2. Risicostratificatie
3. Farmacologische behandeling
4. Hartrevalidatie
,Coronaire angiografie vindt meestal binnen 24 tot 48 uur na opname plaats. Bij relatief kleine groep
patiënten moet coronaire angiogram binnen eerste uur worden gemaakt.
Tot deze groep behoren:
- Ernstige, voortschrijdende ischemie
- Ernstige aritmieën
- Hemodynamische instabiliteit
Patiënten met STEMI of non-STEMI kunnen voorafgaand aan PCI met acetylsalicylzuur, een
thiënopyride en heparine worden behandeld. Expertteam adviseert om IIb/IIIa-receptorblokker te geven.
Tevens adviseert experteam om laagmoleculaire heparine te geven aan patiënten die medicamenteuze
behandeling ondergaan.
De “gouden vijf”:
- Acetylsalicylzuur
o Voor alle patiënten met ACS wordt dit aanbevolen. Bij patiënten met contra-indicatie
voor acetylsalicylzuur kan thiënopyridine worden voorgeschreven
- Thienopyridines
o Voor alle patiënten met ACS wordt dit aanbevolen. Aan patiënten bij wie een PCI wordt
overwogen, kan oplaaddosis van thiënopyridine worden gegeven. Huidige richtlijnen
adviseren om thiënopyridine-behandeling gedurende 12 maanden te continueren
- Statines
o Voor alle patiënten met ACS wordt statine aanbevolen, ongeacht hoogte van
cholesterolspiegel. Hier kan na opname mee worden gestart (binnen 1 tot 4 dagen).
Doel is om LDL-cholesterol tot <2,5 mmol/l te verlagen
- Bètablokkers
o Voor alle patiënten met ACS aanbevolen, vooral bij patiënten met hypertensie en
verminderde ventrikelfunctie
- ACE-remmers
o Voor alle patiënten met acuut coronair syndroom wordt ACE-remmer aanbevolen. Hier
dient zo snel mogelijk na opname mee te worden gestart, vooral bij patiënten met
verminderde linkerventrikelfunctie
Ontslagmedicatie en instructies:
- Goede instructies over medicatiegebruik, inclusief goede afspraken over behandelaar die na
ontslag voor medicatiebeleid verantwoordelijk is
- Wat medicatie betreft ligt accent op combinatietherapie, bestaande uit volgende groepen
geneesmiddelen:
o Plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, thiënopyridinen)
o Statinen
o Bètablokkers
o ACE-remmers
- Het is van groot belang dat tijdens nabehandeling wordt gecontroleerd of:
o Medicatie volgens voorschrift wordt gebruikt
o Medicatie naar optimale dosis (richtlijnen) wordt getitreerd
- Uitleg over werking en (mogelijke) bijwerkingen
Secundaire risicopreventie
Behandeling van:
- Hypertensie
- Hoge cholesterol
- Hoge glucose
Leefstijlveranderingen:
- Stoppen met roken
- Meer lichaamsbeweging
- Gewichtscontrole
- (Eventueel influenzavaccinatie)
,ZUURSTOFTOEDIENING
Zuurstof kan worden toegediend via neus, mond of trachea.
Indicatie voor toedienen zuurstof:
- Hypoxie
- Ernstige dyspnoe (bv. bij pneumonie of astma-aanval)
- Hart-longproblematiek
- Acuut myocardinfarct
- Diffusiestoornissen (bv. longoedeem)
- Anemie
- Postoperatief of bij tijdelijke sedatie
- Ernstig trauma
- Pulmonale hypertensie
- Onderkoeling
Toedieningswijzen:
- Neussonde
- Nasofaryngeale zuurstofkatheter
- Zuurstofbril
- Zuurstofmasker (met of zonder reservoir)
- Neusmasker
- Venturi-masker
- Non-invasieve beademing
- Invasieve beademing
Hoeveel procent zuurstof een patiënt toegediend krijgt is afhankelijk van ademhalingspatroon en
hoeveelheid doderuimteventilatie. Dit zijn ruimtes waar geen zuurstofopname plaatsvindt.
Via de neussonde wordt normaliter alleen een lage hoeveelheid zuurstof toegediend: 1 tot 5 liter zuurstof
per minuut. Bij hogere doseringen ontstaan problemen, doordat de slijmvliezen uitdrogen. Bij toediening
vanaf 2 liter per minuut wordt aanbevolen de zuurstof te bevochtigen. Neussonde is geschikt voor
kortdurende toediening van zuurstof of wanneer de patiënt een zuurstofbril niet kan verdragen.
Nadelen neussonde:
- Relatief matige zuurstofverrijking
- Snelle uitdroging slijmvliezen
- Matige hygiëne
Alternatief voor neussonde is zuurstofkatheter, zoals nasofaryngeale katheter. Deze zorgt ervoor dat er
meer zuurstof naar de longen wordt getransporteerd, doordat punt van katheter dieper in neus- of
keelholte (nasofarynx) ligt. Wordt gebruikt bij zuurstofflow van 1.5 tot 8 liter per minuut.
Zuurstofneusbril is alternatief voor neussonde. Patiënt wordt door beide neusgaten voorzien van
zuurstof. Is geschikt voor zuurstoftoediening tot 8 liter per minuut.
Voordelen zuurstofneusbril:
- Effectief: zuurstofstroom door beide neusgaten
- Goede fixatie
- Weinig risico op perforatie slijmvlies
- Geschikt voor onrustige patiënten
Nadelen zuurstofneusbril:
- Laag draagcomfort door druk bij neus en oren
- Problemen bij patiënten die reeds een bril dragen
Zuurstofmasker bedekt neus en mond. Het masker vormt zelf een extra zuurstofreservoir en bovendien
wordt de neus-keelholte ook voorzien van de aangevoerde zuurstof. M.b.v. zuurstofmasker kan
zuurstofpercentage in ademvolume stijgen van 21% naar ongeveer 60%. Is geschikt voor toediening
van 5-10 liter zuurstof per minuut. Om ‘rebreathing’ (opnieuw inademen van uitgeademde lucht) te
voorkomen, is minimumflow van 5 liter per minuut nodig.
, Venturi-masker combineert een vaste zuurstofconcentratie met kamerlucht. Door precieze
zuurstoftoediening is dit masker geschikt voor patiënten met een chronisch verhoogde koolstofdioxide-
concentratie, zoals COPD.
Voordeel Venturi masker is dat in vergelijking met zuurstofbril of -sonde een hoger aantal liters zuurstof
per minuut kan worden toegediend.
Nadelen Venturi-masker:
- Masker is minder comfortabel in vergelijking met een zuurstofbril of -sonde
- Patiënten kunnen beklemmend gevoel krijgen
- Eten en drinken is niet mogelijk met masker op
- Er kan irritatie van oogleden optreden
Zuurstofmasker met reservoir bevat een geïntegreerd zakje met zuurstof. Hierdoor neemt hoeveelheid
zuurstof die patiënt kan inademen significant toe.
Tekenen van ineffectieve zuurstoftoediening:
- Onjuiste plaatsing bril, masker of katheter
- Ademhaling door mond i.p.v. neus
- Verstopping door ingedroogd slijm
- Zwelling van neusslijmvlies
Zuurstofbronnen:
- Centrale zuurstofvoorziening met wandaansluiting
- Zuurstofcilinders met drukregelaar
- Vloeibare zuurstof (voor gebruik in extramurale zorg)
Kleurencode voor diverse soorten gassen:
- Zuurstof = wit
- Stikstof = zwart
- Perslucht = zwart-wit
- Lachgas = blauw
Bereken hoe lang zuurstofcilinder meegaat: volume cilinder (liters) x druk (bar) : stroomsnelheid (liters
per minuut) = aantal minuten
Zuurstofcilinder moet gewisseld worden als druk lager is dan 10 bar
- Hyperemie = overmatig bloedgehalte van een orgaan of lichaamsdeel
HOOFDSTUK 1 – LESSTOF
ACUUT CORONAIR SYNDROOM
Acuut coronair syndroom (ACS) = verzamelterm voor:
- Myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI); coronairarterie volledig afgesloten en ECG
laat persisterende ST-segmentelevatie zien
- Myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie (non-STEMI); treedt tijdelijks obstructie van
kransslager op en vertoont ECG dynamische ST-segmentveranderingen
- Instabiele Angina Pectoris (IAP)
In westerse wereld vormen hart- en vaatziekten belangrijkste doodsoorzaak en in Nederland overlijden
per jaar ongeveer 40.000 personen aan hart- of vaatziekte.
Uit cijfers van Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat totale sterfte kort na hartinfarct (tijdens
opname in ziekenhuis of binnen 30 dagen) 5,8% bedraagt. Voor overlevingskans van patiënt is het van
belang dat tijdig juiste diagnose wordt gesteld en dat patiënt goede behandeling en nazorg krijgt.
European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen:
- Bij ten minste 90% van de patiënten met acuut STEMI is binnen 90 minuten na eerste
(para)medisch contact de PCI-behandeling in PCIcentrum gestart
- Bij tenminste 90% van de patiënten met IAP/non-STEMI is beleidsbeslissing op basis van
risicostratificatie m.b.v. GRACE-, TIMI- of FRISC-score gedocumenteerd
- Ten minste 90% van patiënten heeft ‘gouden vijf’ medicijnen voorgeschreven gekregen bij
ontslag
- Alle patiënten met hartinfarct die in aanmerking komen voor hartrevalidatie volgen
revalidatieprogramma
Kwaliteit van zorg bij STEMI
Volgens nationale en internationale richtlijnen zijn volgende elementen van belang voor kwaliteit van
zorg bij STEMI:
1. Reperfusie door primaire PCI binnen 12 uur na ontstaan van klachten
2. Tussen eerste medische contact (meestal ambulance) en start van PCI-behandeling in PCI-
centrum zit minder dan 90 minuten (PCI = dotteren/hartkatheterisatie)
3. PCI wordt in ervaren centrum uitgevoerd
4. Farmacologische behandeling
5. Hartrevalidatie
In dottercentrum vindt zo snel mogelijk coronaire angiografie (CAG) plaats. Hierna volgt bijna altijd
dotterprocedure. Bij dotterprocedure, waarbij via voerdraad een ballonkatheter in afgesloten
kransslagader wordt geschoven, kan ook stolsel uit vat worden weggezogen
(trobusaspiratie/trombosuctie). In meeste PCI-centra wordt bij patiënten met STEMI vóór ballondilatatie,
indien mogelijk trombusaspiratie toegepast. Als vat open is en bloed weer door kransslagader stroomt,
wordt zo snel mogelijk een ballon met stent in vernauwde kransslagader geplaatst.
Spoed-CAG hoeft niet altijd tot directe PCI te leiden. Als kransslagader niet afwijkend is (spasme of
Tako-tsubosyndroom) of bloedvat open is, heeft medicamenteuze behandeling de voorkeur. In andere
gevallen kan na spoed-CAG tot coronaire bypass-operatie (CABG) worden besloten.
Kwaliteit van zorg bij non-STEMI/IAP, omdat er in dit geval geen volledige obstructie van kransslagader
bestaat, is er meestal geen indicatie voor (directe) reperfusie en is meer tijd beschikbaar voor verdere
diagnostiek.
1. Observatie, inclusief meerdere 12 kanaals-ecg-registraties en toponinebepalingen
2. Risicostratificatie
3. Farmacologische behandeling
4. Hartrevalidatie
,Coronaire angiografie vindt meestal binnen 24 tot 48 uur na opname plaats. Bij relatief kleine groep
patiënten moet coronaire angiogram binnen eerste uur worden gemaakt.
Tot deze groep behoren:
- Ernstige, voortschrijdende ischemie
- Ernstige aritmieën
- Hemodynamische instabiliteit
Patiënten met STEMI of non-STEMI kunnen voorafgaand aan PCI met acetylsalicylzuur, een
thiënopyride en heparine worden behandeld. Expertteam adviseert om IIb/IIIa-receptorblokker te geven.
Tevens adviseert experteam om laagmoleculaire heparine te geven aan patiënten die medicamenteuze
behandeling ondergaan.
De “gouden vijf”:
- Acetylsalicylzuur
o Voor alle patiënten met ACS wordt dit aanbevolen. Bij patiënten met contra-indicatie
voor acetylsalicylzuur kan thiënopyridine worden voorgeschreven
- Thienopyridines
o Voor alle patiënten met ACS wordt dit aanbevolen. Aan patiënten bij wie een PCI wordt
overwogen, kan oplaaddosis van thiënopyridine worden gegeven. Huidige richtlijnen
adviseren om thiënopyridine-behandeling gedurende 12 maanden te continueren
- Statines
o Voor alle patiënten met ACS wordt statine aanbevolen, ongeacht hoogte van
cholesterolspiegel. Hier kan na opname mee worden gestart (binnen 1 tot 4 dagen).
Doel is om LDL-cholesterol tot <2,5 mmol/l te verlagen
- Bètablokkers
o Voor alle patiënten met ACS aanbevolen, vooral bij patiënten met hypertensie en
verminderde ventrikelfunctie
- ACE-remmers
o Voor alle patiënten met acuut coronair syndroom wordt ACE-remmer aanbevolen. Hier
dient zo snel mogelijk na opname mee te worden gestart, vooral bij patiënten met
verminderde linkerventrikelfunctie
Ontslagmedicatie en instructies:
- Goede instructies over medicatiegebruik, inclusief goede afspraken over behandelaar die na
ontslag voor medicatiebeleid verantwoordelijk is
- Wat medicatie betreft ligt accent op combinatietherapie, bestaande uit volgende groepen
geneesmiddelen:
o Plaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, thiënopyridinen)
o Statinen
o Bètablokkers
o ACE-remmers
- Het is van groot belang dat tijdens nabehandeling wordt gecontroleerd of:
o Medicatie volgens voorschrift wordt gebruikt
o Medicatie naar optimale dosis (richtlijnen) wordt getitreerd
- Uitleg over werking en (mogelijke) bijwerkingen
Secundaire risicopreventie
Behandeling van:
- Hypertensie
- Hoge cholesterol
- Hoge glucose
Leefstijlveranderingen:
- Stoppen met roken
- Meer lichaamsbeweging
- Gewichtscontrole
- (Eventueel influenzavaccinatie)
,ZUURSTOFTOEDIENING
Zuurstof kan worden toegediend via neus, mond of trachea.
Indicatie voor toedienen zuurstof:
- Hypoxie
- Ernstige dyspnoe (bv. bij pneumonie of astma-aanval)
- Hart-longproblematiek
- Acuut myocardinfarct
- Diffusiestoornissen (bv. longoedeem)
- Anemie
- Postoperatief of bij tijdelijke sedatie
- Ernstig trauma
- Pulmonale hypertensie
- Onderkoeling
Toedieningswijzen:
- Neussonde
- Nasofaryngeale zuurstofkatheter
- Zuurstofbril
- Zuurstofmasker (met of zonder reservoir)
- Neusmasker
- Venturi-masker
- Non-invasieve beademing
- Invasieve beademing
Hoeveel procent zuurstof een patiënt toegediend krijgt is afhankelijk van ademhalingspatroon en
hoeveelheid doderuimteventilatie. Dit zijn ruimtes waar geen zuurstofopname plaatsvindt.
Via de neussonde wordt normaliter alleen een lage hoeveelheid zuurstof toegediend: 1 tot 5 liter zuurstof
per minuut. Bij hogere doseringen ontstaan problemen, doordat de slijmvliezen uitdrogen. Bij toediening
vanaf 2 liter per minuut wordt aanbevolen de zuurstof te bevochtigen. Neussonde is geschikt voor
kortdurende toediening van zuurstof of wanneer de patiënt een zuurstofbril niet kan verdragen.
Nadelen neussonde:
- Relatief matige zuurstofverrijking
- Snelle uitdroging slijmvliezen
- Matige hygiëne
Alternatief voor neussonde is zuurstofkatheter, zoals nasofaryngeale katheter. Deze zorgt ervoor dat er
meer zuurstof naar de longen wordt getransporteerd, doordat punt van katheter dieper in neus- of
keelholte (nasofarynx) ligt. Wordt gebruikt bij zuurstofflow van 1.5 tot 8 liter per minuut.
Zuurstofneusbril is alternatief voor neussonde. Patiënt wordt door beide neusgaten voorzien van
zuurstof. Is geschikt voor zuurstoftoediening tot 8 liter per minuut.
Voordelen zuurstofneusbril:
- Effectief: zuurstofstroom door beide neusgaten
- Goede fixatie
- Weinig risico op perforatie slijmvlies
- Geschikt voor onrustige patiënten
Nadelen zuurstofneusbril:
- Laag draagcomfort door druk bij neus en oren
- Problemen bij patiënten die reeds een bril dragen
Zuurstofmasker bedekt neus en mond. Het masker vormt zelf een extra zuurstofreservoir en bovendien
wordt de neus-keelholte ook voorzien van de aangevoerde zuurstof. M.b.v. zuurstofmasker kan
zuurstofpercentage in ademvolume stijgen van 21% naar ongeveer 60%. Is geschikt voor toediening
van 5-10 liter zuurstof per minuut. Om ‘rebreathing’ (opnieuw inademen van uitgeademde lucht) te
voorkomen, is minimumflow van 5 liter per minuut nodig.
, Venturi-masker combineert een vaste zuurstofconcentratie met kamerlucht. Door precieze
zuurstoftoediening is dit masker geschikt voor patiënten met een chronisch verhoogde koolstofdioxide-
concentratie, zoals COPD.
Voordeel Venturi masker is dat in vergelijking met zuurstofbril of -sonde een hoger aantal liters zuurstof
per minuut kan worden toegediend.
Nadelen Venturi-masker:
- Masker is minder comfortabel in vergelijking met een zuurstofbril of -sonde
- Patiënten kunnen beklemmend gevoel krijgen
- Eten en drinken is niet mogelijk met masker op
- Er kan irritatie van oogleden optreden
Zuurstofmasker met reservoir bevat een geïntegreerd zakje met zuurstof. Hierdoor neemt hoeveelheid
zuurstof die patiënt kan inademen significant toe.
Tekenen van ineffectieve zuurstoftoediening:
- Onjuiste plaatsing bril, masker of katheter
- Ademhaling door mond i.p.v. neus
- Verstopping door ingedroogd slijm
- Zwelling van neusslijmvlies
Zuurstofbronnen:
- Centrale zuurstofvoorziening met wandaansluiting
- Zuurstofcilinders met drukregelaar
- Vloeibare zuurstof (voor gebruik in extramurale zorg)
Kleurencode voor diverse soorten gassen:
- Zuurstof = wit
- Stikstof = zwart
- Perslucht = zwart-wit
- Lachgas = blauw
Bereken hoe lang zuurstofcilinder meegaat: volume cilinder (liters) x druk (bar) : stroomsnelheid (liters
per minuut) = aantal minuten
Zuurstofcilinder moet gewisseld worden als druk lager is dan 10 bar
- Hyperemie = overmatig bloedgehalte van een orgaan of lichaamsdeel
