EXTRAMURAAL
MUSCULOSKELETAAL
Theorie - kennistoets
Abstract
Dit is een samenvatting van de theorie van het blok extramuraal MSA, gegeven in het tweede
jaar van de opleiding fysiotherapie op de Hogeschool Utrecht. De colleges, weekopdrachten,
bijpassende kennisclips en literatuur zijn opgenomen in dit bestand.
Geschreven in 2020-2021
Ilse van den Boogaard
,Inhoud
Acuut 1 Hoorcolleges .............................................................................................................................. 3
HC 2 – Klinisch redeneren bij acuut letsel ........................................................................................... 3
HC 3 – visie op pathomorfologie en diagnostiek................................................................................. 6
Acuut 1 – Weekopdrachten..................................................................................................................... 7
Romp ................................................................................................................................................... 7
Schouder.............................................................................................................................................. 8
Lage rug ............................................................................................................................................... 9
Kennisclip pathologie van de lumbale wervelkolom ......................................................................... 10
Pols .................................................................................................................................................... 12
Acuut 2 – hoorcolleges .......................................................................................................................... 13
HC 4 – Team up acute fase week 3.................................................................................................... 13
HC 5 – Prognostische variabelen na acuut letsel .............................................................................. 14
HC 6 – wetenschap binnen de fysiotherapie..................................................................................... 14
Acuut 2 – weekopdrachten ................................................................................................................... 15
Lies ..................................................................................................................................................... 15
Kennisclip liesregio ........................................................................................................................ 15
Kennisclip acute heup.................................................................................................................... 17
Knie .................................................................................................................................................... 20
Werkcollege 7 – Patiënteducatie ...................................................................................................... 23
Persisterend 1 – hoorcolleges ............................................................................................................... 24
HC 7 – thema vertraagd herstel ........................................................................................................ 24
HC 8 – peesrevalidatie ....................................................................................................................... 26
HC 9 – vertraagd herstel .................................................................................................................... 30
Persisterend 1 – weekopdrachten ........................................................................................................ 31
Lage rug ............................................................................................................................................. 31
Aantekeningen hoorcollege/kennisclip ......................................................................................... 31
Aantekeningen boek Orthopedie Verhaar .................................................................................... 32
Overbelasting onderste extremiteit .................................................................................................. 34
Aantekeningen college overbelasting onderste extremiteit ......................................................... 34
Aantekening boek Orthopedie enkel en voetklachten ................................................................. 35
Cervicale wervelkolom en hoofdpijn ................................................................................................. 37
Kennisclip pathologie cervicale wervelkolom ............................................................................... 37
Kennisclip hoofdpijn ...................................................................................................................... 40
Persisterend 2........................................................................................................................................ 41
HC 10 – patiënt profielen .................................................................................................................. 41
1
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
, HC 11 – aantekeningen leerboek klinische neurologie ..................................................................... 42
HC 11 – perifeer zenuwletsel ............................................................................................................ 45
HC 12 – neurologische aandoeningen herkennen en behandelen ................................................... 48
Persisterend 3 – hoorcolleges ............................................................................................................... 51
HC 13 – team up chronische fase ...................................................................................................... 51
HC 14 – fysiologie chronische pijn ..................................................................................................... 51
HC 15 – evaluatie en behandeling chronische pijn ........................................................................... 52
HC 16 – Fysiologie van stress, vermoeidheid en de psychosomatische processen .......................... 54
HC 17 – bewegen met persisterende problematiek ......................................................................... 56
2
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
,Acuut 1 Hoorcolleges
HC 2 – Klinisch redeneren bij acuut letsel
Een fysiotherapeutische diagnose is anders dan andere specialismes in de zorg, dit komt omdat we
andere classificaties hebben en bij een fysiotherapeut is dat best onzeker. Veel testen zijn toch niet
helemaal betrouwbaar in vergelijking met een ziekenhuis. Ook moeten we als fysio's veel meer
rekening houden met het bio-psycho-sociaalmodel.
Fysiotherapeutische diagnose: een beroepsspecifiek oordeel van de fysiotherapeut over het
gezondheidsprobleem van de cliënt, als basis voor het - in samenspraak met de cliënt - op te stellen
behandelplan.
Het methodisch handelen zorgt ervoor dat je een logisch aantal stappen in een bepaalde volgorde
die samen een methode zorgen.
1. Screeningsproces
2. Diagnostisch proces
3. Therapeutisch proces
Hierbij ben je altijd aan het klinisch redeneren: het maken van logische stappen die te maken
hebben met de context gezondheidsprobleem. Je analyseert en interpreteert een
gezondheidsprobleem om de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen.
Wanneer een patiënt binnenkomt is het van belang dat je weet of het DTF of een verwijzing is. Je
hoort je als een soort poortwachter te gedragen en te screenen op rode en gele vlaggen bij iedere
vorm van DTF, maar vooral acuut letsel. Je kijkt hierdoor of het wel of niet pluis is om de patiënt te
behandelen, valt het binnen het fysiotherapeutisch domein?
• Rode vlaggen zijn tekens of symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende
pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de
huisarts. Je mag echt niet zeggen wat er aan de hand is als het niet met het
bewegingsapparaat te maken heeft. Wanneer het niet pluis is --> terug naar huisarts.
Wanneer er wel een verwijzing is, is de screening al wel gedaan, maar dat is niet altijd helemaal goed
gedaan omdat het probleem zich kan ontwikkelen tot iets anders dus blijf altijd alert.
Het screeningsproces wordt naarmate de ervaring toeneemt minder afvinken van potentiële rode
vlaggen maar het interpreteren van de context om tot het oordeel contra-indicatie fysiotherapie te
komen.
Vervolgens kom je bij de anamnese. Neem niet zomaar genoegen met het antwoord wat een patiënt
geeft op een vraag zoals "door een knie zakken". Specifieke vragen stellen is essentieel voor een
scherpe (trauma) analyse. Zo kan je beter minder hypotheses vormen en ook gerichter.
Daarna ga je op zoek naar belemmeringen voor herstel waardoor het normale verloop zoals in
richtlijnen staat beschreven van acuut letsel niet meer zo loopt. Denk aan langdurige stress, verkeerd
idee van ziekte, co-morbiditeit et cetera.
Hypothesevorming: je hebt hier kennis voor nodig van weefsel, structuren, anatomie. Je gaat veel
hypotheses onderuit proberen te halen in plaats van bewijzen, want anders staar je je blind op 1
probleem, terwijl er mogelijk andere problemen kunnen zijn.
3
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
,Dan een tweede moment van bepaling beleid en indicatiestelling. Je gaat opnieuw naar de
hypotheses kijken, moeten ze worden ontkracht of is juist aanscherping nodig? Je gaat naar patronen
op zoek van de herstelfases en letsel om te kijken of het wel/niet pluis is:
• Je herkent patronen, maar er is geen indicatie voor fysio op het moment
• Je herkent geen patronen door bijvoorbeeld specialisatie of onervarenheid
• Je herkent geen patronen dat thuishoort in de fysiotherapie
• Herkenbaar patroon voor fysiotherapie, maar afwijkende symptomen of beloop
• Onderbuikgevoel
Vervolgens specifiek lichamelijk onderzoek wanneer er nog verschillende hypotheses zijn. Er zijn een
aantal meetinstrumenten bij acuut letsel met hoge betrouwbaarheid wat je kan gebruiken.
Daarnaast is inspectie ook belangrijk om te kijken of er ontstekingen zijn zoals roodheid,
blauwkleuring, zwelling, warmte, pijn enz. En wat zegt dit over de fase waarin patiënt zit, wat is het
verloop van herstel, wat is de mate van schade.
Daarna kan je een fysiotherapeutische diagnose geven, waarbij je altijd iets verdenkt en niet weet. Je
hebt namelijk niet röntgenapparatuur om alles binnen het lichaam te zien.
Wondgenezing:
1. Ontstekingsfase 1-5 tot soms 9 dagen bij erg grote schade
2. Proliferatiefase van 5-21 dagen
3. Consolidatiefase 21-60 dagen
4. Reorganisatiefase 60 tot 360 dagen
Fase 3 en 4 zouden ook samen genomen kunnen worden tot remodeleringsfase.
Ontstekingsfase:
• Er ontstaat zwelling, soms kleurloos door vocht uit cellen en lymfevaten want mobiele cellen
moeten snel naar het weefsel toe
• Blauwkleuring: bloedvaten zijn kapot. Dit kan betekenen dat de tijdslijn langer wordt omdat
bloedvaten ook moeten herstellen
• Warmte: restproduct van activiteit van mobiele cellen
• Roodheid: bloedvaten gaan verder openstaan om bouwstenen en herstelstoffen naar het
weefsel te brengen zoals fibroblasten en macrofagen, witte bloedcellen, bloedplaatjes.
Als eerst wordt het vaatsysteem herstelt, de toevoer moet herstelt worden. Er komen veel
leukocyten en macrofagen om de schade op te ruimen en om intacte gebieden juist te activeren voor
deling. Daarna wordt er snel nieuw weefsel neergelegd, maar deze collagene vezels zijn nog niet
sterk, want er zijn weinig proteoglycanen die de trekkrachten op kunnen vangen.
Advies ontstekingsfase:
• Ontlasten, immobiliseren en rustig aan doen. Zeg dit wel concreet, zeg wat diegene niet
meer mag doen.
• Vermeiden van scherpe stekende pijn, dit is een signaal van beschadiging of schade. Als je dit
opnieuw oproept is de kans aanwezig om de schade te verergeren.
• Onbelast bewegen op geleide van ontstekingsverschijnselen zoals warmte en zwelling (wel
pas achteraf) en pijn zoals op krukken lopen.
• Alles om het weefselherstel niet te frustreren, hetgeen wat moet gebeuren ook kan
gebeuren.
4
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
, Proliferatiefase:
De wond wordt dichtgetrokken door de neergelegde draden. Er is een start van nog meer
grondsubstantie van bindweefsel waar vezels neer worden gelegd, bij een spier juist littekenweefsel.
Je kan het weefsel iets meer gaan belasten en meer weerstand mogelijk. Je wilt dat de vezels in de
richting komen te liggen waarop de functie wordt gedaan. Vorm = functie en functie = vorm. De
vezels passen zich aan aan de gevraagde functie.
Vaak is er in deze fase nog een beetje pijn wanneer het weefsel op rek komt, dit moet echter wel
weggaan na even bewegen, omdat de vezels dan niet helemaal ideaal lagen. Wanneer er echter
scherpe pijn is of meer pijn tijdens bewegen is dit een probleem wat nog te maken heeft met het
letsel. Rekpijn moet dus gerelateerd zijn aan de schade.
Remodeleringsfase:
De kwaliteit van het weefsel gaat vooruit, omvorming van collageen type 3 (proliferatie) naar type 1
voor hoge trekbelastbaarheid. Hierbij is het van belang dat je progressief het weefsel gaat belasten,
meer belasten dus dan het lichaam dan daadwerkelijk kan. Zo geef je het lichaam een signaal dat het
sterker moet worden. Tijdsduur van training af laten hangen van de te behalen doelen en heeft ook
te maken met soort trauma.
Distorsie = verzwikking/verstuiking
Contusie = schade aan onderhuids bindweefsel door stomp geweld zoals vallen waarbij dus een
blauwe plek kan ontstaan. Bij een contusie aan het hoofd echter wel terugverwijzen.
Trombose = verstopping van een bloedvat door een bloedstolsel. Zelf de huisarts bellen.
Itisbeeld = ontstekingsbeeld met gevaar op infectie.
5
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
MUSCULOSKELETAAL
Theorie - kennistoets
Abstract
Dit is een samenvatting van de theorie van het blok extramuraal MSA, gegeven in het tweede
jaar van de opleiding fysiotherapie op de Hogeschool Utrecht. De colleges, weekopdrachten,
bijpassende kennisclips en literatuur zijn opgenomen in dit bestand.
Geschreven in 2020-2021
Ilse van den Boogaard
,Inhoud
Acuut 1 Hoorcolleges .............................................................................................................................. 3
HC 2 – Klinisch redeneren bij acuut letsel ........................................................................................... 3
HC 3 – visie op pathomorfologie en diagnostiek................................................................................. 6
Acuut 1 – Weekopdrachten..................................................................................................................... 7
Romp ................................................................................................................................................... 7
Schouder.............................................................................................................................................. 8
Lage rug ............................................................................................................................................... 9
Kennisclip pathologie van de lumbale wervelkolom ......................................................................... 10
Pols .................................................................................................................................................... 12
Acuut 2 – hoorcolleges .......................................................................................................................... 13
HC 4 – Team up acute fase week 3.................................................................................................... 13
HC 5 – Prognostische variabelen na acuut letsel .............................................................................. 14
HC 6 – wetenschap binnen de fysiotherapie..................................................................................... 14
Acuut 2 – weekopdrachten ................................................................................................................... 15
Lies ..................................................................................................................................................... 15
Kennisclip liesregio ........................................................................................................................ 15
Kennisclip acute heup.................................................................................................................... 17
Knie .................................................................................................................................................... 20
Werkcollege 7 – Patiënteducatie ...................................................................................................... 23
Persisterend 1 – hoorcolleges ............................................................................................................... 24
HC 7 – thema vertraagd herstel ........................................................................................................ 24
HC 8 – peesrevalidatie ....................................................................................................................... 26
HC 9 – vertraagd herstel .................................................................................................................... 30
Persisterend 1 – weekopdrachten ........................................................................................................ 31
Lage rug ............................................................................................................................................. 31
Aantekeningen hoorcollege/kennisclip ......................................................................................... 31
Aantekeningen boek Orthopedie Verhaar .................................................................................... 32
Overbelasting onderste extremiteit .................................................................................................. 34
Aantekeningen college overbelasting onderste extremiteit ......................................................... 34
Aantekening boek Orthopedie enkel en voetklachten ................................................................. 35
Cervicale wervelkolom en hoofdpijn ................................................................................................. 37
Kennisclip pathologie cervicale wervelkolom ............................................................................... 37
Kennisclip hoofdpijn ...................................................................................................................... 40
Persisterend 2........................................................................................................................................ 41
HC 10 – patiënt profielen .................................................................................................................. 41
1
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
, HC 11 – aantekeningen leerboek klinische neurologie ..................................................................... 42
HC 11 – perifeer zenuwletsel ............................................................................................................ 45
HC 12 – neurologische aandoeningen herkennen en behandelen ................................................... 48
Persisterend 3 – hoorcolleges ............................................................................................................... 51
HC 13 – team up chronische fase ...................................................................................................... 51
HC 14 – fysiologie chronische pijn ..................................................................................................... 51
HC 15 – evaluatie en behandeling chronische pijn ........................................................................... 52
HC 16 – Fysiologie van stress, vermoeidheid en de psychosomatische processen .......................... 54
HC 17 – bewegen met persisterende problematiek ......................................................................... 56
2
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
,Acuut 1 Hoorcolleges
HC 2 – Klinisch redeneren bij acuut letsel
Een fysiotherapeutische diagnose is anders dan andere specialismes in de zorg, dit komt omdat we
andere classificaties hebben en bij een fysiotherapeut is dat best onzeker. Veel testen zijn toch niet
helemaal betrouwbaar in vergelijking met een ziekenhuis. Ook moeten we als fysio's veel meer
rekening houden met het bio-psycho-sociaalmodel.
Fysiotherapeutische diagnose: een beroepsspecifiek oordeel van de fysiotherapeut over het
gezondheidsprobleem van de cliënt, als basis voor het - in samenspraak met de cliënt - op te stellen
behandelplan.
Het methodisch handelen zorgt ervoor dat je een logisch aantal stappen in een bepaalde volgorde
die samen een methode zorgen.
1. Screeningsproces
2. Diagnostisch proces
3. Therapeutisch proces
Hierbij ben je altijd aan het klinisch redeneren: het maken van logische stappen die te maken
hebben met de context gezondheidsprobleem. Je analyseert en interpreteert een
gezondheidsprobleem om de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen.
Wanneer een patiënt binnenkomt is het van belang dat je weet of het DTF of een verwijzing is. Je
hoort je als een soort poortwachter te gedragen en te screenen op rode en gele vlaggen bij iedere
vorm van DTF, maar vooral acuut letsel. Je kijkt hierdoor of het wel of niet pluis is om de patiënt te
behandelen, valt het binnen het fysiotherapeutisch domein?
• Rode vlaggen zijn tekens of symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende
pathologie, waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de
huisarts. Je mag echt niet zeggen wat er aan de hand is als het niet met het
bewegingsapparaat te maken heeft. Wanneer het niet pluis is --> terug naar huisarts.
Wanneer er wel een verwijzing is, is de screening al wel gedaan, maar dat is niet altijd helemaal goed
gedaan omdat het probleem zich kan ontwikkelen tot iets anders dus blijf altijd alert.
Het screeningsproces wordt naarmate de ervaring toeneemt minder afvinken van potentiële rode
vlaggen maar het interpreteren van de context om tot het oordeel contra-indicatie fysiotherapie te
komen.
Vervolgens kom je bij de anamnese. Neem niet zomaar genoegen met het antwoord wat een patiënt
geeft op een vraag zoals "door een knie zakken". Specifieke vragen stellen is essentieel voor een
scherpe (trauma) analyse. Zo kan je beter minder hypotheses vormen en ook gerichter.
Daarna ga je op zoek naar belemmeringen voor herstel waardoor het normale verloop zoals in
richtlijnen staat beschreven van acuut letsel niet meer zo loopt. Denk aan langdurige stress, verkeerd
idee van ziekte, co-morbiditeit et cetera.
Hypothesevorming: je hebt hier kennis voor nodig van weefsel, structuren, anatomie. Je gaat veel
hypotheses onderuit proberen te halen in plaats van bewijzen, want anders staar je je blind op 1
probleem, terwijl er mogelijk andere problemen kunnen zijn.
3
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
,Dan een tweede moment van bepaling beleid en indicatiestelling. Je gaat opnieuw naar de
hypotheses kijken, moeten ze worden ontkracht of is juist aanscherping nodig? Je gaat naar patronen
op zoek van de herstelfases en letsel om te kijken of het wel/niet pluis is:
• Je herkent patronen, maar er is geen indicatie voor fysio op het moment
• Je herkent geen patronen door bijvoorbeeld specialisatie of onervarenheid
• Je herkent geen patronen dat thuishoort in de fysiotherapie
• Herkenbaar patroon voor fysiotherapie, maar afwijkende symptomen of beloop
• Onderbuikgevoel
Vervolgens specifiek lichamelijk onderzoek wanneer er nog verschillende hypotheses zijn. Er zijn een
aantal meetinstrumenten bij acuut letsel met hoge betrouwbaarheid wat je kan gebruiken.
Daarnaast is inspectie ook belangrijk om te kijken of er ontstekingen zijn zoals roodheid,
blauwkleuring, zwelling, warmte, pijn enz. En wat zegt dit over de fase waarin patiënt zit, wat is het
verloop van herstel, wat is de mate van schade.
Daarna kan je een fysiotherapeutische diagnose geven, waarbij je altijd iets verdenkt en niet weet. Je
hebt namelijk niet röntgenapparatuur om alles binnen het lichaam te zien.
Wondgenezing:
1. Ontstekingsfase 1-5 tot soms 9 dagen bij erg grote schade
2. Proliferatiefase van 5-21 dagen
3. Consolidatiefase 21-60 dagen
4. Reorganisatiefase 60 tot 360 dagen
Fase 3 en 4 zouden ook samen genomen kunnen worden tot remodeleringsfase.
Ontstekingsfase:
• Er ontstaat zwelling, soms kleurloos door vocht uit cellen en lymfevaten want mobiele cellen
moeten snel naar het weefsel toe
• Blauwkleuring: bloedvaten zijn kapot. Dit kan betekenen dat de tijdslijn langer wordt omdat
bloedvaten ook moeten herstellen
• Warmte: restproduct van activiteit van mobiele cellen
• Roodheid: bloedvaten gaan verder openstaan om bouwstenen en herstelstoffen naar het
weefsel te brengen zoals fibroblasten en macrofagen, witte bloedcellen, bloedplaatjes.
Als eerst wordt het vaatsysteem herstelt, de toevoer moet herstelt worden. Er komen veel
leukocyten en macrofagen om de schade op te ruimen en om intacte gebieden juist te activeren voor
deling. Daarna wordt er snel nieuw weefsel neergelegd, maar deze collagene vezels zijn nog niet
sterk, want er zijn weinig proteoglycanen die de trekkrachten op kunnen vangen.
Advies ontstekingsfase:
• Ontlasten, immobiliseren en rustig aan doen. Zeg dit wel concreet, zeg wat diegene niet
meer mag doen.
• Vermeiden van scherpe stekende pijn, dit is een signaal van beschadiging of schade. Als je dit
opnieuw oproept is de kans aanwezig om de schade te verergeren.
• Onbelast bewegen op geleide van ontstekingsverschijnselen zoals warmte en zwelling (wel
pas achteraf) en pijn zoals op krukken lopen.
• Alles om het weefselherstel niet te frustreren, hetgeen wat moet gebeuren ook kan
gebeuren.
4
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
, Proliferatiefase:
De wond wordt dichtgetrokken door de neergelegde draden. Er is een start van nog meer
grondsubstantie van bindweefsel waar vezels neer worden gelegd, bij een spier juist littekenweefsel.
Je kan het weefsel iets meer gaan belasten en meer weerstand mogelijk. Je wilt dat de vezels in de
richting komen te liggen waarop de functie wordt gedaan. Vorm = functie en functie = vorm. De
vezels passen zich aan aan de gevraagde functie.
Vaak is er in deze fase nog een beetje pijn wanneer het weefsel op rek komt, dit moet echter wel
weggaan na even bewegen, omdat de vezels dan niet helemaal ideaal lagen. Wanneer er echter
scherpe pijn is of meer pijn tijdens bewegen is dit een probleem wat nog te maken heeft met het
letsel. Rekpijn moet dus gerelateerd zijn aan de schade.
Remodeleringsfase:
De kwaliteit van het weefsel gaat vooruit, omvorming van collageen type 3 (proliferatie) naar type 1
voor hoge trekbelastbaarheid. Hierbij is het van belang dat je progressief het weefsel gaat belasten,
meer belasten dus dan het lichaam dan daadwerkelijk kan. Zo geef je het lichaam een signaal dat het
sterker moet worden. Tijdsduur van training af laten hangen van de te behalen doelen en heeft ook
te maken met soort trauma.
Distorsie = verzwikking/verstuiking
Contusie = schade aan onderhuids bindweefsel door stomp geweld zoals vallen waarbij dus een
blauwe plek kan ontstaan. Bij een contusie aan het hoofd echter wel terugverwijzen.
Trombose = verstopping van een bloedvat door een bloedstolsel. Zelf de huisarts bellen.
Itisbeeld = ontstekingsbeeld met gevaar op infectie.
5
Ilse van den Boogaard Extramuraal Musculoskeletaal
