Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Samenvatting OVV-3 2021-2022
Week 1
ZSA: Darmkanker en dementie: twee bedreigingen voor gezond ouder worden
Kwaliteit van leven hangt samen met de welvaart in een land. De welvaart wordt beïnvloed
door grondstoffenrijkdom maar ook de mate van economische groei en andere factoren die
de welvaart kan verstoren (epidemie, burgeroorlogen, etc.)
In de twintigste eeuw hebben public-health maatregelen zoals vaccinatie,
insectenbestrijding en drinkwatervoorzieningen ervoor gezorgd dat de levensverwachting is
gestegen (dit is te zien aan een hogere levensverwachting tussen 1960-1990 ten opzichte
van 1900-1930).
Armoede leidt vaak tot situaties waar men niet gezond kan leven. Armoede wordt bepaald
door te kijken waar mensen van moeten rondkomen. De grens voor extreme armoede is
1,25 Amerikaanse dollar per dag per persoon. 20% van de wereldbevolking zit hieronder.
Vaak hebben deze mensen geen vrede in hun land, geen dak boven het hoofd, lage
geletterdheid geen werk of veilig drinkwater of sanitaire voorzieningen of goede
gezondheidszorg.
Een andere indicator van de volksgezondheid kan sterfte zijn. Als er veel mensen leiden aan
chronische niet overdraagbare ziekten (zoals in rijkere landen) is dit echter een incomplete
maat. Hier kijk je naar disability adjusted life years (hoeveel gezonde jaren iemand verliest
door overlijden aan een ziekte of gedeeltelijk verliest door beperkingen door een ziekte).
Belangrijke determinanten van ziektelast zijn: Ondergewicht bij kinderen, onveilige seks,
overmatig alcoholgebruik, onveilig drinkwater en slechte sanitaire voorzieningen, hoge
bloeddruk, roken, suboptimale borstvoeding, hoge bloedsuiker, rook van vaste brandstoffen
binnenshuis, overgewicht en obesitas.
Dikkedarmkanker
In 2020 hadden 82900 mensen CRC. In 2020 kregen 11700 de diagnose nieuw. In 2020
overleden 4626 mensen aan CRC waarvan 80% ouder dan 65 jaar was. De relatieve 5-
jaarsoverleving was tussen 2011 en 2015 65,8%. Het totaal aantal DALY’s verloren door CRC
in 2018 was 90400.
Dementie
In 2021 hebben naar schatting 290000 mensen in NL dementie. In 2020 overleden 14855
mensen met dementie als de onderliggende oorzaak. 93% hiervan was 75 jaar of ouder.
Dementie had in 2018 in totaal een verlies van DALYs van 163600.
De conclusie kan getrokken worden dat patiënten met dementie op een latere leeftijd
overlijden gemiddeld maar dat mensen met een CRC minder DALY’s verliezen en dus de QoL
beter is hier.
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
De invloed van determinanten kan worden gemeten aan de hand van:
- het relatief risico ten opzichte van de situatie waar de determinant niet aanwezig is
- Het risicoverschil ten opzichte van de situatie waar de determinant niet aanwezig is
- Het atributief risico (welk deel van het verhoogde risico kan worden afgeleid aan de
determinant)
- Populatie attributieve fractie à de sterfte in een populatie aan een risicofactor met
daarin meegewogen hoe vaak een risicofactor voorkomt.
Dat 9,4% van de ziektelast van longkanker door roken wordt veroorzaakt betekent dat van
alle ziektelast in DALY’s 9,4% toe te schrijven is aan roken. Roken veroorzaakt sterker
longkanker dan alcohol omdat het schadelijker is.
Zie voor de tabellen het ‘’HC wat zijn de huidige determinanten van ziektelast?’’
ZSA: Farmacokinetiek
Bij ouderen veranderen de farmacokinetische parameters (Absorptie, Distributie,
Metabolisme, Excretie). Klinisch relevante veranderingen zijn:
- De distributie veranderd door
o Stijging van vetgehalte
o Daling van percentage lichaamswater en spiermassa
- Het metabolisme veranderd door
o Dalende activiteit van het enzym CYP-P450
o Verminderde leverdoorbloeding
- De excretie veranderd door
o Minder nier doorbloeding en glomerulaire filtratie.
Ouderen hebben meer vet en minder water. Een lipofiel preparaat (zoals diazepam) zal met
eenzelfde dosis een lagere plasmaconcentratie hebben omdat het geneesmiddel meer in het
vet zal gaan zitten. Een hydrofiel middel (lithium) heeft met dezelfde dosis juist een hogere
plasmaconcentratie.
Door de verminderde doorbloeding naar de lever wordt het first pass effect (metabolisatie
van middelen in de darmwand door enzymen of bacteriën voor het middel in de algemene
circulatie komt) kleiner. De eliminatie-halfwaardetijd wordt langer voor lever geklaarde
middelen omdat er minder CYP-P450 enzym aanwezig is.
Door de verminderde nierdoorbloeding wordt voor renaal geklaarde middelen de eliminatie-
halfwaardetijd langer.
Om medicatie te reviewen kun je gebruik maken van de STRIP methode (systematic tool to
reduce inapropriate prescribing).
Dit bestaat uit de volgende 5 stappen (waarbij stap 1 uit een aantal substappen bestaat):
- Farmacotherapeutische anamnese
o Wat neemt de patiënt daadwerkelijk in?
o Wat zijn de bijwerkingen (die mogelijk behandeld worden)
o Welk geneesmiddel moet erbij? (START- criteria)
o Welke geneesmiddelen kunnen er af? (STOPP criteria, Beers lijst)
o Welke geneesmiddelinteracties zijn er?
o Moet de dosis of dosisfrequentie worden aangepast?
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Analyse
- Behandelplan
- SDM
- Follow-up en monitoring
Wat neemt de patiënt daadwerkelijk in?
- Een van de belangrijkste oorzaken van niet werkende medicatie is therapie ontrouw
- Het zomaar verhogen van de medicatie zonder je af te vragen wat iemand inneemt
kan gevaarlijk zijn
- Hoe meer medicatie iemand inneemt hoe groter de kans dat iemand niet (geheel)
therapietrouw is.
- Daarnaast moet je checken welke medicatie iemand neemt die vrij te verkrijgen zijn
Bijwerkingen?
- Het is nodig om te kijken of er bijwerkingen zijn omdat iemand door het behandelen
van bijwerkingen meer medicatie krijgt. Zo kan door een calciumantagonist oedeem
ontstaan waarvoor een diureticum gegeven wordt.
-
- Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- In de casus wordt er verapamil gegeven (calciumantagonist) waar als bijwerking
obstipatie van ontstaat die wordt behandeld. Daarnaast wordt er nitrazepam
(benzodiazepine) gegeven voor de slaap wat duizeligheid veroorzaakt.
- Het is van belang om dit te weten omdat je als je een medicijn stopt je ook het
medicijn kan stoppen dat de bijwerkingen hiervan tegengaat.
De keuze om een medicijn toe te voegen hangt af van:
- Evidence van effect en doelmatigheid bij ouderen
- Benefit-risk ratio
- Time to benefit
- Voorkeur van de patiënt
Om dit af te wegen is er een tool ontwikkeld à screening tool to altert to right treatment
(START)
Time to benefit speelt vooral een rol bij geneesmiddelen met een preventief behandeldoel
(vb. statines of antihypertensiva). Hierbij speelt levensverwachting een grote rol. Iemand
met een levensverwachting van 2 jaar geef je geen statine voor een risico op HVZ.
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Als iemand vaak pijnstillers (NSAID’s) gebruikt (op oudere leeftijd) moet je een
maagbeschermer toevoegen (proton pomp inhibitor).
Voor het stoppen van medicatie gebruik je de STOPP (screening tool for older peoples
prescriptions) tool. Een aantal criteria zijn:
- Algemeen
o Elk medicijn zonder een op bewijs gebaseerde klinische indicatie
o Elk medicijn dat langer dan de goed gedefinieerde aanbevolen duur wordt
voorgeschreven
o Dubbelmedicatie (2 medicijnen uit dezelfde groep, vb. 2 vergelijkbare
NSAID’s, SSRI’s ACE-remmers)
- Cardiovasculair
o Digoxine bij hartfalen met een normale ventrikel functie
o Verapamil of diltiazem bij NYHA klasse III of IV hartfalen à kan het
verergeren
o Bètablokker samen met verapamil of diltiazem à kan hartblok veroorzaken
Medicatie Casus:
- Digoxine
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- Fenprocoumon
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- Chloortalidon
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
Samenvatting OVV-3 2021-2022
Week 1
ZSA: Darmkanker en dementie: twee bedreigingen voor gezond ouder worden
Kwaliteit van leven hangt samen met de welvaart in een land. De welvaart wordt beïnvloed
door grondstoffenrijkdom maar ook de mate van economische groei en andere factoren die
de welvaart kan verstoren (epidemie, burgeroorlogen, etc.)
In de twintigste eeuw hebben public-health maatregelen zoals vaccinatie,
insectenbestrijding en drinkwatervoorzieningen ervoor gezorgd dat de levensverwachting is
gestegen (dit is te zien aan een hogere levensverwachting tussen 1960-1990 ten opzichte
van 1900-1930).
Armoede leidt vaak tot situaties waar men niet gezond kan leven. Armoede wordt bepaald
door te kijken waar mensen van moeten rondkomen. De grens voor extreme armoede is
1,25 Amerikaanse dollar per dag per persoon. 20% van de wereldbevolking zit hieronder.
Vaak hebben deze mensen geen vrede in hun land, geen dak boven het hoofd, lage
geletterdheid geen werk of veilig drinkwater of sanitaire voorzieningen of goede
gezondheidszorg.
Een andere indicator van de volksgezondheid kan sterfte zijn. Als er veel mensen leiden aan
chronische niet overdraagbare ziekten (zoals in rijkere landen) is dit echter een incomplete
maat. Hier kijk je naar disability adjusted life years (hoeveel gezonde jaren iemand verliest
door overlijden aan een ziekte of gedeeltelijk verliest door beperkingen door een ziekte).
Belangrijke determinanten van ziektelast zijn: Ondergewicht bij kinderen, onveilige seks,
overmatig alcoholgebruik, onveilig drinkwater en slechte sanitaire voorzieningen, hoge
bloeddruk, roken, suboptimale borstvoeding, hoge bloedsuiker, rook van vaste brandstoffen
binnenshuis, overgewicht en obesitas.
Dikkedarmkanker
In 2020 hadden 82900 mensen CRC. In 2020 kregen 11700 de diagnose nieuw. In 2020
overleden 4626 mensen aan CRC waarvan 80% ouder dan 65 jaar was. De relatieve 5-
jaarsoverleving was tussen 2011 en 2015 65,8%. Het totaal aantal DALY’s verloren door CRC
in 2018 was 90400.
Dementie
In 2021 hebben naar schatting 290000 mensen in NL dementie. In 2020 overleden 14855
mensen met dementie als de onderliggende oorzaak. 93% hiervan was 75 jaar of ouder.
Dementie had in 2018 in totaal een verlies van DALYs van 163600.
De conclusie kan getrokken worden dat patiënten met dementie op een latere leeftijd
overlijden gemiddeld maar dat mensen met een CRC minder DALY’s verliezen en dus de QoL
beter is hier.
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
De invloed van determinanten kan worden gemeten aan de hand van:
- het relatief risico ten opzichte van de situatie waar de determinant niet aanwezig is
- Het risicoverschil ten opzichte van de situatie waar de determinant niet aanwezig is
- Het atributief risico (welk deel van het verhoogde risico kan worden afgeleid aan de
determinant)
- Populatie attributieve fractie à de sterfte in een populatie aan een risicofactor met
daarin meegewogen hoe vaak een risicofactor voorkomt.
Dat 9,4% van de ziektelast van longkanker door roken wordt veroorzaakt betekent dat van
alle ziektelast in DALY’s 9,4% toe te schrijven is aan roken. Roken veroorzaakt sterker
longkanker dan alcohol omdat het schadelijker is.
Zie voor de tabellen het ‘’HC wat zijn de huidige determinanten van ziektelast?’’
ZSA: Farmacokinetiek
Bij ouderen veranderen de farmacokinetische parameters (Absorptie, Distributie,
Metabolisme, Excretie). Klinisch relevante veranderingen zijn:
- De distributie veranderd door
o Stijging van vetgehalte
o Daling van percentage lichaamswater en spiermassa
- Het metabolisme veranderd door
o Dalende activiteit van het enzym CYP-P450
o Verminderde leverdoorbloeding
- De excretie veranderd door
o Minder nier doorbloeding en glomerulaire filtratie.
Ouderen hebben meer vet en minder water. Een lipofiel preparaat (zoals diazepam) zal met
eenzelfde dosis een lagere plasmaconcentratie hebben omdat het geneesmiddel meer in het
vet zal gaan zitten. Een hydrofiel middel (lithium) heeft met dezelfde dosis juist een hogere
plasmaconcentratie.
Door de verminderde doorbloeding naar de lever wordt het first pass effect (metabolisatie
van middelen in de darmwand door enzymen of bacteriën voor het middel in de algemene
circulatie komt) kleiner. De eliminatie-halfwaardetijd wordt langer voor lever geklaarde
middelen omdat er minder CYP-P450 enzym aanwezig is.
Door de verminderde nierdoorbloeding wordt voor renaal geklaarde middelen de eliminatie-
halfwaardetijd langer.
Om medicatie te reviewen kun je gebruik maken van de STRIP methode (systematic tool to
reduce inapropriate prescribing).
Dit bestaat uit de volgende 5 stappen (waarbij stap 1 uit een aantal substappen bestaat):
- Farmacotherapeutische anamnese
o Wat neemt de patiënt daadwerkelijk in?
o Wat zijn de bijwerkingen (die mogelijk behandeld worden)
o Welk geneesmiddel moet erbij? (START- criteria)
o Welke geneesmiddelen kunnen er af? (STOPP criteria, Beers lijst)
o Welke geneesmiddelinteracties zijn er?
o Moet de dosis of dosisfrequentie worden aangepast?
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Analyse
- Behandelplan
- SDM
- Follow-up en monitoring
Wat neemt de patiënt daadwerkelijk in?
- Een van de belangrijkste oorzaken van niet werkende medicatie is therapie ontrouw
- Het zomaar verhogen van de medicatie zonder je af te vragen wat iemand inneemt
kan gevaarlijk zijn
- Hoe meer medicatie iemand inneemt hoe groter de kans dat iemand niet (geheel)
therapietrouw is.
- Daarnaast moet je checken welke medicatie iemand neemt die vrij te verkrijgen zijn
Bijwerkingen?
- Het is nodig om te kijken of er bijwerkingen zijn omdat iemand door het behandelen
van bijwerkingen meer medicatie krijgt. Zo kan door een calciumantagonist oedeem
ontstaan waarvoor een diureticum gegeven wordt.
-
- Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- In de casus wordt er verapamil gegeven (calciumantagonist) waar als bijwerking
obstipatie van ontstaat die wordt behandeld. Daarnaast wordt er nitrazepam
(benzodiazepine) gegeven voor de slaap wat duizeligheid veroorzaakt.
- Het is van belang om dit te weten omdat je als je een medicijn stopt je ook het
medicijn kan stoppen dat de bijwerkingen hiervan tegengaat.
De keuze om een medicijn toe te voegen hangt af van:
- Evidence van effect en doelmatigheid bij ouderen
- Benefit-risk ratio
- Time to benefit
- Voorkeur van de patiënt
Om dit af te wegen is er een tool ontwikkeld à screening tool to altert to right treatment
(START)
Time to benefit speelt vooral een rol bij geneesmiddelen met een preventief behandeldoel
(vb. statines of antihypertensiva). Hierbij speelt levensverwachting een grote rol. Iemand
met een levensverwachting van 2 jaar geef je geen statine voor een risico op HVZ.
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Als iemand vaak pijnstillers (NSAID’s) gebruikt (op oudere leeftijd) moet je een
maagbeschermer toevoegen (proton pomp inhibitor).
Voor het stoppen van medicatie gebruik je de STOPP (screening tool for older peoples
prescriptions) tool. Een aantal criteria zijn:
- Algemeen
o Elk medicijn zonder een op bewijs gebaseerde klinische indicatie
o Elk medicijn dat langer dan de goed gedefinieerde aanbevolen duur wordt
voorgeschreven
o Dubbelmedicatie (2 medicijnen uit dezelfde groep, vb. 2 vergelijkbare
NSAID’s, SSRI’s ACE-remmers)
- Cardiovasculair
o Digoxine bij hartfalen met een normale ventrikel functie
o Verapamil of diltiazem bij NYHA klasse III of IV hartfalen à kan het
verergeren
o Bètablokker samen met verapamil of diltiazem à kan hartblok veroorzaken
Medicatie Casus:
- Digoxine
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- Fenprocoumon
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
- Chloortalidon
Bron: E-learning farmacokinetiek en polyfarmacolgie bij ouderen
