DEEL 1: kadering van diagnostiek en behandeling
1. Psychodiagnostiek
Psycholoog wil weten hoe het komt dat deze cliënt, in deze situatie, klachten ervaart, en stelt vragen
om daarachter te komen.
Instrumenten om deze vragen te beantwoorden:
- Onderzoeksgesprekken
- (gedrags)observaties
- Psychologische test en vragenlijsten
vaak niet alle 3 gebruiken.
Stepped-care model: uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek met psychologische tests &
vragenlijsten.
Veelvoorkomende situaties uitgebreider onderzoek nodig:
- Cliënt wekt tijdens intake indruk dat de klachten zijn toe te schrijven aan intelligentie,
ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of cognitief (dis)functioneren
- Client heeft al meerdere behandelingen gevolgd zonder gewenst resultaat
- Client vertoont persoonlijkheidsproblematiek, waarbij de cliënt baat lijkt te hebben bij
langdurige en/of intensieve behandeling.
1.2 de diagnostische cyclus
(aanmelding)
1. Klachtenanalyse: Wat is de vraag?
Wat is de aanleiding vd aanvraag?
Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek? (rechtbank vs huisarts)
Wat is de hulpvraag vd cliënt?
verhelderende diagnose;
2. Probleemanalyse; Wat is het probleem?
Bronnen die psychodiagnosticus kan raadplegen:
- Gestandaardiseerde klachtinventarisatie:
o Symptoomvragenlijsten
o Gegevens die reeds bekend zijn vanuit eerder gedaan vragenlijstonderzoek
o OQ-45?--> meet 3 functiedomeinen; intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale
rolvervulling.
- Speciële anamnese
o Specifieke klachten in beeld brengen, waarbij accent ligt op huidige problemen.
o Door te vragen naar eventuele luxerende factoren (welke druppel deed de emmer
overlopen)
o Wnr aanloop, aard, ernst vd problemen duidelijk zijn, bepaalt de onderzoeker of er
sprake is van inferentie = in welke mate de sociale, relationele, en functionele
aspecten in het leven van de cliënt belemmerd worden door deze problemen.
o Vragen naar evt zelf genomen maatregelen
- Psychiatrische anamnese
o Richten op systematisch samenvatten vd psychiatrische symptomen vd cliënt.
o Intaker bestudeert onderstaande aspecten:
Verschijning en psychomotoriek (gedrag, verschijning (lichaambouw,
oogcontact, hygiëne), psychomotoriek= bewuste bewegingen)
Oriëntatie (tijd, plaats, persoon)
, Aandacht & geheugen
Waarneming
Spraak & denken
Stemming & affect
Persoonlijkheid
- Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
o Hoe stevig/kwetsbaar de cliënt overkomt & omgaat met gevoelens
Afweermechanismen (inzetten humor)
Sublimatie; afvloeien in sociaal geaccepteerd gedrag, vb harder werken/
sporten
Loochening; gevoelens ontkennen
Projectie; toeschrijven aan andere persoon of externe oorzaak
- Biografische anamnese en heteroanamnese
o Vragen naar factoren uit levensgeschiedenis
o En als afsluiter; hoe functioneert cliënt op dit moment.
Probleemanalyse antwoord op vraag ‘wat is het probleem?’ beschrijvende diagnostiek /
onderkennende diagnostiek (= beschrijving maar nog geen verklaring)
Onderdeel van beschrijvende diagnostiek: ordening of classificatie van de symptomen. (DSM-
classificatie veel gebruikt systeem)
wel kritiek op nadruk op DSM-classificatie en snelle procedure (individuele problematiek, context
en betekenis voor specifieke cliënt op achtergrond; niet noodzakelijk? -->eig geen DSM-diagnose
stelen want grote invloed.)
3. Verklaringsanalyse; waar komen de klachten vandaan?
Vraag: waar komen de klachten vandaan? Hoe kunnen we de klachten verklaren? (dmv vragenlijsten,
interviews, tests)
1. onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
2. keuze van instrumenten en methode
a. hypothesen geoperationaliseerd
b. passende methoden & meetinstrumenten gekozen om hypothesen te toetsen
c. vaststellen onder welke voorwaarden hypothese verwerpen (criterium)
d. kwaliteit instrumenten (COTAN)
o (semi) gestructureerd interview
o Capaciteitentest
Intellectuele vaardigheden onderzoeken
Uitgebreid intelligentieonderzoek
Of screenen op aanwezigheid van licht verstandelijke beperking. .
o (zelfrapportage)vragenlijsten
o Indirecte methoden
Voor cliënt niet meteen duidelijk wat er wordt gemeten
Bijv implicit association test (IAT)
Of projectieve tests
o Structurele persoonlijkheidsinterview
Gebaseerd op psychodynamische theorie van Kernberg
3 persoonlijkheidsorganisaties onderscheiden
o Neurotische (meest stevige structuur)
Geïntegreerd beeld van zichzelf + anderen
Ontwikkelde afweermechanismen
, Intacte realiteitstoetsing
o Borderline
Uiteenlopende mate van identiteitsdiffusie,
Overheersende primitieve afweer
Maar overwegend intacte realiteitstoetsing.
o Psychotische organisatie (meest kwetsbare structuur)
Identiteitsdiffusie
Primitieve afweer
Verstoorde realiteitstoetsing
De kwetsbaarheid of draagkracht vd persoonlijkheid wordt daarbij bepaald door de mate van
identiteitsdiffusie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
Structuur loslaten?
In aanvulling op structurele interview Dynamische
persoonlijkheidsdiagnostiek = combineren en integreren resultaten op
semigestructureerde interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten, projectieve
tests.
3. Uitvoering van het onderzoek
a. Controleerbare omgeving
b. Opvallende antwoordtendenties
c. Sociale wenselijkheid?
4. Interpretatie vd resultaten
a. Vaak uitkomsten vergeleken met grotere groep vergelijkbare mensen =normgroep
b. Genormeerde scores gebruikt om hypothesen te toetsen.
5. Integratie vd onderzoeksresultaten
a. Wat is antw op onderzoeksvraag.
b. Client overzicht kunnen geven vd resultaten.
c. Vormt basis voor indicatieanalyse
6. Terugkoppelingsgesprek
a. Onderzoeksvragen & antwoorden bespreken
b. Cliënt (& naaste) kans bevestigen of ontkrachten.
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
- Predictie; uitspraak doen over de veranderbaarheid vd klachten en het probleemgedrag in
de toekomst. (bij forensisch voorspellen risico op recidive)
- Indicatieanalyse; een voorstel voor behandeling
Van wetenschap naar praktijk
Zelden in praktijk hierboven beschreven diagnostische cyclus zo precies uitgewerkt. (beperkte tijd &
capaciteit)
Er kunnen beperkingen zijn in de onderzoekbaarheid (zeer beperkt belastbaar bijv) of motivatie van
cliënten.
Confirmation bias; neiging om info te zoeken en als zodanig te interpreteren die de 1 e klinische
indruk bevestigt.
Supervisie, intervisie en (bij)scholing van groot belang.
3.Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
, Stoornisspecifieke/ diagnosespecifieke benadering (waarbij de (DSM) diagnose zo’n centrale rol
speelt)
Twijfels:
- of wat in de DSM een ‘diagnose’ wordt genoemd, die naam eigenlijk wel mag hebben.
- Wat moet behandelaar doen bij meerdere diagnosen tegelijk? (=comorbiditeit)
- (in welke volgorde interventies uitvoeren?/ welke diagnose primair)
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
- Geen diagnostisch maar classificatiesysteem; geen uitspraken over etiologie (oorzaak),
beloop, en prognose van een stoornis
- Categoriale indeling en niet dimensionale; je hebt een aandoening of niet.
- DSM geleid tot wildgroei in emotionele stoornissen. (nu ong 300) & ook prevalentie
3.3Transdiagnostische behandeling
Beweging in gang gezet om ipv, of als aanvulling op de diagnosespecifieke benadering een meer
transdiagnostische visie te ontwikkelen = dat men zich meer wil richten op aspecten vd problematiek
of behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die zij
gemeenschappelijk hebben.
De behandelaar wordt gezien als veranderingsagent die zicht continu met 3 processen bezighoud:
3 therapeutische niveaus (niet sequentieel in tijd maar simultaan op allerlei momenten in de
behandeling)
- Wat moet cognitief en/of gedragsmatig bij de patiënt veranderen; niveau van het
therapeutisch aangrijpingspunt
o Welke aspecten in het denken / doen en laten vd patiënt de problemen veroorzaken
en in stand houden en met welke interventies die disfunctionele manieren van
denken/gedragen het beste kunnen worden gewijzigd
- Bepalen therapeutische context; factoren die kans op succes kunnen beïnvloeden
o (juiste inzet en intensiteit, motiveren van de cliënt, structureren en bewaken van het
proces, eventuele financiële bijdrage van de cliënt zelf, enz)
- Therapeutisch systeem; Of het nodig is dat personen in de omgeving iets veranderen in hun
gedrag
3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau vd therapeutische context
(mbt transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van therapeutische context &
aangrijpingspunt relevant)
Therapeutische relatie als transdiagnostische factor:
Goede therapeutische relatie volgens cliëntgerichte therapie:
- Empathie, echtheid, onvoorwaardelijke acceptatie (= belangrijkste voorwaarden om een
veranderingsproces op gang te brengen)
Goede therapeutische relatie binnen cognitieve gedragstherapie:
- Cognitieve tak Collaborative empericism (&socratisch dialoog)
- Gedragstherapeutische traditie didactische coach-pupilmodel
- -> In beide gevallen gaan therapeut + patiënt op zoek naar factoren die de problemen
veroorzaken & in stand houden.
- Collaborative empiricism (& socratisch dialoog); therapeut stelt zich nieuwsgierig op en
tracht door ‘leidende vragen’ de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens
disfunctionele opvattingen & gedragingen
1. Psychodiagnostiek
Psycholoog wil weten hoe het komt dat deze cliënt, in deze situatie, klachten ervaart, en stelt vragen
om daarachter te komen.
Instrumenten om deze vragen te beantwoorden:
- Onderzoeksgesprekken
- (gedrags)observaties
- Psychologische test en vragenlijsten
vaak niet alle 3 gebruiken.
Stepped-care model: uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek met psychologische tests &
vragenlijsten.
Veelvoorkomende situaties uitgebreider onderzoek nodig:
- Cliënt wekt tijdens intake indruk dat de klachten zijn toe te schrijven aan intelligentie,
ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of cognitief (dis)functioneren
- Client heeft al meerdere behandelingen gevolgd zonder gewenst resultaat
- Client vertoont persoonlijkheidsproblematiek, waarbij de cliënt baat lijkt te hebben bij
langdurige en/of intensieve behandeling.
1.2 de diagnostische cyclus
(aanmelding)
1. Klachtenanalyse: Wat is de vraag?
Wat is de aanleiding vd aanvraag?
Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek? (rechtbank vs huisarts)
Wat is de hulpvraag vd cliënt?
verhelderende diagnose;
2. Probleemanalyse; Wat is het probleem?
Bronnen die psychodiagnosticus kan raadplegen:
- Gestandaardiseerde klachtinventarisatie:
o Symptoomvragenlijsten
o Gegevens die reeds bekend zijn vanuit eerder gedaan vragenlijstonderzoek
o OQ-45?--> meet 3 functiedomeinen; intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale
rolvervulling.
- Speciële anamnese
o Specifieke klachten in beeld brengen, waarbij accent ligt op huidige problemen.
o Door te vragen naar eventuele luxerende factoren (welke druppel deed de emmer
overlopen)
o Wnr aanloop, aard, ernst vd problemen duidelijk zijn, bepaalt de onderzoeker of er
sprake is van inferentie = in welke mate de sociale, relationele, en functionele
aspecten in het leven van de cliënt belemmerd worden door deze problemen.
o Vragen naar evt zelf genomen maatregelen
- Psychiatrische anamnese
o Richten op systematisch samenvatten vd psychiatrische symptomen vd cliënt.
o Intaker bestudeert onderstaande aspecten:
Verschijning en psychomotoriek (gedrag, verschijning (lichaambouw,
oogcontact, hygiëne), psychomotoriek= bewuste bewegingen)
Oriëntatie (tijd, plaats, persoon)
, Aandacht & geheugen
Waarneming
Spraak & denken
Stemming & affect
Persoonlijkheid
- Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
o Hoe stevig/kwetsbaar de cliënt overkomt & omgaat met gevoelens
Afweermechanismen (inzetten humor)
Sublimatie; afvloeien in sociaal geaccepteerd gedrag, vb harder werken/
sporten
Loochening; gevoelens ontkennen
Projectie; toeschrijven aan andere persoon of externe oorzaak
- Biografische anamnese en heteroanamnese
o Vragen naar factoren uit levensgeschiedenis
o En als afsluiter; hoe functioneert cliënt op dit moment.
Probleemanalyse antwoord op vraag ‘wat is het probleem?’ beschrijvende diagnostiek /
onderkennende diagnostiek (= beschrijving maar nog geen verklaring)
Onderdeel van beschrijvende diagnostiek: ordening of classificatie van de symptomen. (DSM-
classificatie veel gebruikt systeem)
wel kritiek op nadruk op DSM-classificatie en snelle procedure (individuele problematiek, context
en betekenis voor specifieke cliënt op achtergrond; niet noodzakelijk? -->eig geen DSM-diagnose
stelen want grote invloed.)
3. Verklaringsanalyse; waar komen de klachten vandaan?
Vraag: waar komen de klachten vandaan? Hoe kunnen we de klachten verklaren? (dmv vragenlijsten,
interviews, tests)
1. onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
2. keuze van instrumenten en methode
a. hypothesen geoperationaliseerd
b. passende methoden & meetinstrumenten gekozen om hypothesen te toetsen
c. vaststellen onder welke voorwaarden hypothese verwerpen (criterium)
d. kwaliteit instrumenten (COTAN)
o (semi) gestructureerd interview
o Capaciteitentest
Intellectuele vaardigheden onderzoeken
Uitgebreid intelligentieonderzoek
Of screenen op aanwezigheid van licht verstandelijke beperking. .
o (zelfrapportage)vragenlijsten
o Indirecte methoden
Voor cliënt niet meteen duidelijk wat er wordt gemeten
Bijv implicit association test (IAT)
Of projectieve tests
o Structurele persoonlijkheidsinterview
Gebaseerd op psychodynamische theorie van Kernberg
3 persoonlijkheidsorganisaties onderscheiden
o Neurotische (meest stevige structuur)
Geïntegreerd beeld van zichzelf + anderen
Ontwikkelde afweermechanismen
, Intacte realiteitstoetsing
o Borderline
Uiteenlopende mate van identiteitsdiffusie,
Overheersende primitieve afweer
Maar overwegend intacte realiteitstoetsing.
o Psychotische organisatie (meest kwetsbare structuur)
Identiteitsdiffusie
Primitieve afweer
Verstoorde realiteitstoetsing
De kwetsbaarheid of draagkracht vd persoonlijkheid wordt daarbij bepaald door de mate van
identiteitsdiffusie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
Structuur loslaten?
In aanvulling op structurele interview Dynamische
persoonlijkheidsdiagnostiek = combineren en integreren resultaten op
semigestructureerde interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten, projectieve
tests.
3. Uitvoering van het onderzoek
a. Controleerbare omgeving
b. Opvallende antwoordtendenties
c. Sociale wenselijkheid?
4. Interpretatie vd resultaten
a. Vaak uitkomsten vergeleken met grotere groep vergelijkbare mensen =normgroep
b. Genormeerde scores gebruikt om hypothesen te toetsen.
5. Integratie vd onderzoeksresultaten
a. Wat is antw op onderzoeksvraag.
b. Client overzicht kunnen geven vd resultaten.
c. Vormt basis voor indicatieanalyse
6. Terugkoppelingsgesprek
a. Onderzoeksvragen & antwoorden bespreken
b. Cliënt (& naaste) kans bevestigen of ontkrachten.
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
- Predictie; uitspraak doen over de veranderbaarheid vd klachten en het probleemgedrag in
de toekomst. (bij forensisch voorspellen risico op recidive)
- Indicatieanalyse; een voorstel voor behandeling
Van wetenschap naar praktijk
Zelden in praktijk hierboven beschreven diagnostische cyclus zo precies uitgewerkt. (beperkte tijd &
capaciteit)
Er kunnen beperkingen zijn in de onderzoekbaarheid (zeer beperkt belastbaar bijv) of motivatie van
cliënten.
Confirmation bias; neiging om info te zoeken en als zodanig te interpreteren die de 1 e klinische
indruk bevestigt.
Supervisie, intervisie en (bij)scholing van groot belang.
3.Transdiagnostische benadering
3.1 Stoornisspecifieke benadering
, Stoornisspecifieke/ diagnosespecifieke benadering (waarbij de (DSM) diagnose zo’n centrale rol
speelt)
Twijfels:
- of wat in de DSM een ‘diagnose’ wordt genoemd, die naam eigenlijk wel mag hebben.
- Wat moet behandelaar doen bij meerdere diagnosen tegelijk? (=comorbiditeit)
- (in welke volgorde interventies uitvoeren?/ welke diagnose primair)
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
- Geen diagnostisch maar classificatiesysteem; geen uitspraken over etiologie (oorzaak),
beloop, en prognose van een stoornis
- Categoriale indeling en niet dimensionale; je hebt een aandoening of niet.
- DSM geleid tot wildgroei in emotionele stoornissen. (nu ong 300) & ook prevalentie
3.3Transdiagnostische behandeling
Beweging in gang gezet om ipv, of als aanvulling op de diagnosespecifieke benadering een meer
transdiagnostische visie te ontwikkelen = dat men zich meer wil richten op aspecten vd problematiek
of behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die zij
gemeenschappelijk hebben.
De behandelaar wordt gezien als veranderingsagent die zicht continu met 3 processen bezighoud:
3 therapeutische niveaus (niet sequentieel in tijd maar simultaan op allerlei momenten in de
behandeling)
- Wat moet cognitief en/of gedragsmatig bij de patiënt veranderen; niveau van het
therapeutisch aangrijpingspunt
o Welke aspecten in het denken / doen en laten vd patiënt de problemen veroorzaken
en in stand houden en met welke interventies die disfunctionele manieren van
denken/gedragen het beste kunnen worden gewijzigd
- Bepalen therapeutische context; factoren die kans op succes kunnen beïnvloeden
o (juiste inzet en intensiteit, motiveren van de cliënt, structureren en bewaken van het
proces, eventuele financiële bijdrage van de cliënt zelf, enz)
- Therapeutisch systeem; Of het nodig is dat personen in de omgeving iets veranderen in hun
gedrag
3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau vd therapeutische context
(mbt transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van therapeutische context &
aangrijpingspunt relevant)
Therapeutische relatie als transdiagnostische factor:
Goede therapeutische relatie volgens cliëntgerichte therapie:
- Empathie, echtheid, onvoorwaardelijke acceptatie (= belangrijkste voorwaarden om een
veranderingsproces op gang te brengen)
Goede therapeutische relatie binnen cognitieve gedragstherapie:
- Cognitieve tak Collaborative empericism (&socratisch dialoog)
- Gedragstherapeutische traditie didactische coach-pupilmodel
- -> In beide gevallen gaan therapeut + patiënt op zoek naar factoren die de problemen
veroorzaken & in stand houden.
- Collaborative empiricism (& socratisch dialoog); therapeut stelt zich nieuwsgierig op en
tracht door ‘leidende vragen’ de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens
disfunctionele opvattingen & gedragingen
