1 Historische ontwikkeling zorgstelsel
Zorg: van privilege naar recht (1900-1940)
Eerste helft 20e eeuw: ontwikkelingen in de geneeskunde
- Toename in medische prestaties: niet-steriele operaties → steriele operaties.
- Toename in kosten medische behandelingen doordat de focus steeds meer op zorg in het ziekenhuis
kwam te liggen.
Nieuwe gedachte: gezondheidszorg moet voor iedereen toegankelijk zijn. Werd steeds meer gezien als een
recht dat mensen toegang moeten hebben tot de gezondheidszorg.
➔ Gevolg: gezondheidszorg verschuift van ‘privilege’ naar ‘recht’.
Tot 1940: particulier initiatief dominant
- Tot 1900: zorg betalen uit eigen zak
o Armenzorg voor allerarmsten: gefinancierd door gemeenten (Armenwet (AW) 1854-1912),
kerken en liefdadigheidsinstellingen.
- Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen.
o Dokters-, arbeiders-, gilde-, ondernemingsfondsen, coöperaties creëerden onderlinge
zorgmaatschappijen om de zorgkosten van mensen te dekken.
o Ziekenfondsen hadden artsen in loondienst of werden betaald via abonnementshonorarium:
de verzekerde betaalde een vast bedrag per periode.
Vanaf 1920: particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere inkomensgroepen.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
Deze scheiding werd afgedwongen door het bindend besluit in 2019 over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskust) (huidig KNMG).
Dit besluit hielt 3 dingen in:
1. Beneden- vs. Boven welstandsgrens & Abonnementstarief vs. Verrichtingentarief
Artsen mogen zich alleen inschrijven bij en ziekenfonds en zorg verlenen aan ziekenfondsverzekerden
als het ziekenfonds een welstandsgrens hanteerde dat bepaald is door het NMG. Iedereen boven deze
welstandsgrens moet zich laten verzekeren bij particulieren of zorg zelf betalen.
Verschil ziekenfondsverzekerden en particuliere verzekerden:
o Ziekenfonds: hanteerde vast abonnementstarief voor huisartsen: risico ligt bij huisarts.
Dus veel zorg verlenen betekent dat huisartsen voor vaste, relatief lage tarieven zorg
leveren en hetzelfde ervoor krijgen voor een patiënt die geen zorg nodig heeft.
o Particulieren: hanteerde verrichtingentarief voor huisartsen: huisarts krijgt betaald per behandeling.
2. Natura- vs. Restitutievergoeding
Ziekenfonds: naturavergoeding – als je premie betaalt heb je als verzekerde recht op (de verlening)
van zorg.
Particulieren: restitutievergoeding – verzekeraar vergoedt de kosten van de zorg, maar geeft geen
recht op de verlening van zorg zelf.
3. Contractuele relatie
Ziekenfonds: vereist contractuele relatie tussen ziekenfonds en zorgverleners om te kunnen
verzekeren dat de zorg wordt geleverd.
Particulieren: vereist géén contractuele relatie. Verzekerde krijgt bepaald bedrag om huisarts te
betalen en met eventueel zelf iets bijleggen afhankelijk van de tarief van de huisarts. Particuliere
verzekeraars stonden dus onafhankelijk van de huisarts en vice versa.
1
, Voorkeur huisartsen: particuliere verzekering → grote mate van onafhankelijkheid en kleinere mate risico
door verrichtingentarief. Maar bij ziekenfonds waren huisartsen wel verzekerd van een inkomen van mensen
met een laag inkomen.
Deze kenmerken van ziekenfondsen en particulieren terug te zien in huidige samenleving:
- Naturapolissen: geeft recht op zorg; vereist contracten tussen zorgverzekeraar en artsen.
- Restitutiepolissen: geeft recht op vergoeding; vereist geen contractuele relatie.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding (recht op zorg bij betaalde premie) Restitutievergoeding (vergoeding kosten zorg)
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
(risico ligt bij huisarts) (betaald per consult)
1900-1940: ziekenfondsen en particuliere verzekering gaven geen universele toegang tot zorg. Oorzaken:
1. Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s (ziekenhuisopnames) te dekken.
2. Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars: mensen met
hoog risico betalen hoge premie.
3. Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid zorg (aantal artsen/ziekenhuizen, tarieven, etc.)
4. Veel mislukte poging voor invoering verplichte sociale ziektekostenverzekering.
3 fasen organisatie en ontwikkeling zorgstelsels
Cutler (2002) in OECD (organisation of economic cooperation and development): overheidsingrijpen in
zorgstelsel in verschillende landen vertonen zelfde patroon.
Fase Periode Kernpunt Extra toelichting
Invoering & uitbouw
1 1941-1970 Lage zorgkosten, betaalbaar voor iedereen
sociale ziektekostenverzekering
Aanbodregulering en budgettering, creëren van
2 1971-2005 Kostenbeheersing
zorgbewust gedrag
Efficiënter maken van zorgstelsel en invoering
3 Vanaf 2006 Gereguleerde concurrentie
zorgverzekeringswet (Zvw)
Fase 1: invoering & uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid zorg garanderen?
1. Bismarck (rijkskanselier eind 19e eeuw Duitsland):
o Introductie sociale verzekering voor mensen onder een bepaalde loongrens. Deze mensen
werden verplicht verzekerd. Zorg is dus een verzekerd recht.
o Uitvoering door zorgverzekeraars en private zorgaanbieders.
Systemen die hierop zijn gebaseerd worden ook wel Bismarck-systemen genoemd: gevolgd in NL,
BE, FR, ZW = landen met sociale ziektekostenverzekering.
2. Beveridge: adviseerde Engelse regering over invoering van sociale ziektekostenverzekering in Engeland.
o Invoering van National Health Services (NHS) (nationale gezondheidsdienst) gefinancierd uit
belastinggeld (dus geen premie). Zorg is geen recht, maar wordt gereguleerd door overheid
als voorziening aan de burgers.
o Uitvoering door overheid die zorgaanbieders in dienst neemt. Ziekenhuizen zijn publiek eigendom.
Landen die dit volgden: VK, Zweden, Spanje, Italië, Canada.
2
Zorg: van privilege naar recht (1900-1940)
Eerste helft 20e eeuw: ontwikkelingen in de geneeskunde
- Toename in medische prestaties: niet-steriele operaties → steriele operaties.
- Toename in kosten medische behandelingen doordat de focus steeds meer op zorg in het ziekenhuis
kwam te liggen.
Nieuwe gedachte: gezondheidszorg moet voor iedereen toegankelijk zijn. Werd steeds meer gezien als een
recht dat mensen toegang moeten hebben tot de gezondheidszorg.
➔ Gevolg: gezondheidszorg verschuift van ‘privilege’ naar ‘recht’.
Tot 1940: particulier initiatief dominant
- Tot 1900: zorg betalen uit eigen zak
o Armenzorg voor allerarmsten: gefinancierd door gemeenten (Armenwet (AW) 1854-1912),
kerken en liefdadigheidsinstellingen.
- Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen.
o Dokters-, arbeiders-, gilde-, ondernemingsfondsen, coöperaties creëerden onderlinge
zorgmaatschappijen om de zorgkosten van mensen te dekken.
o Ziekenfondsen hadden artsen in loondienst of werden betaald via abonnementshonorarium:
de verzekerde betaalde een vast bedrag per periode.
Vanaf 1920: particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere inkomensgroepen.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
Deze scheiding werd afgedwongen door het bindend besluit in 2019 over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskust) (huidig KNMG).
Dit besluit hielt 3 dingen in:
1. Beneden- vs. Boven welstandsgrens & Abonnementstarief vs. Verrichtingentarief
Artsen mogen zich alleen inschrijven bij en ziekenfonds en zorg verlenen aan ziekenfondsverzekerden
als het ziekenfonds een welstandsgrens hanteerde dat bepaald is door het NMG. Iedereen boven deze
welstandsgrens moet zich laten verzekeren bij particulieren of zorg zelf betalen.
Verschil ziekenfondsverzekerden en particuliere verzekerden:
o Ziekenfonds: hanteerde vast abonnementstarief voor huisartsen: risico ligt bij huisarts.
Dus veel zorg verlenen betekent dat huisartsen voor vaste, relatief lage tarieven zorg
leveren en hetzelfde ervoor krijgen voor een patiënt die geen zorg nodig heeft.
o Particulieren: hanteerde verrichtingentarief voor huisartsen: huisarts krijgt betaald per behandeling.
2. Natura- vs. Restitutievergoeding
Ziekenfonds: naturavergoeding – als je premie betaalt heb je als verzekerde recht op (de verlening)
van zorg.
Particulieren: restitutievergoeding – verzekeraar vergoedt de kosten van de zorg, maar geeft geen
recht op de verlening van zorg zelf.
3. Contractuele relatie
Ziekenfonds: vereist contractuele relatie tussen ziekenfonds en zorgverleners om te kunnen
verzekeren dat de zorg wordt geleverd.
Particulieren: vereist géén contractuele relatie. Verzekerde krijgt bepaald bedrag om huisarts te
betalen en met eventueel zelf iets bijleggen afhankelijk van de tarief van de huisarts. Particuliere
verzekeraars stonden dus onafhankelijk van de huisarts en vice versa.
1
, Voorkeur huisartsen: particuliere verzekering → grote mate van onafhankelijkheid en kleinere mate risico
door verrichtingentarief. Maar bij ziekenfonds waren huisartsen wel verzekerd van een inkomen van mensen
met een laag inkomen.
Deze kenmerken van ziekenfondsen en particulieren terug te zien in huidige samenleving:
- Naturapolissen: geeft recht op zorg; vereist contracten tussen zorgverzekeraar en artsen.
- Restitutiepolissen: geeft recht op vergoeding; vereist geen contractuele relatie.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding (recht op zorg bij betaalde premie) Restitutievergoeding (vergoeding kosten zorg)
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
(risico ligt bij huisarts) (betaald per consult)
1900-1940: ziekenfondsen en particuliere verzekering gaven geen universele toegang tot zorg. Oorzaken:
1. Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s (ziekenhuisopnames) te dekken.
2. Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars: mensen met
hoog risico betalen hoge premie.
3. Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid zorg (aantal artsen/ziekenhuizen, tarieven, etc.)
4. Veel mislukte poging voor invoering verplichte sociale ziektekostenverzekering.
3 fasen organisatie en ontwikkeling zorgstelsels
Cutler (2002) in OECD (organisation of economic cooperation and development): overheidsingrijpen in
zorgstelsel in verschillende landen vertonen zelfde patroon.
Fase Periode Kernpunt Extra toelichting
Invoering & uitbouw
1 1941-1970 Lage zorgkosten, betaalbaar voor iedereen
sociale ziektekostenverzekering
Aanbodregulering en budgettering, creëren van
2 1971-2005 Kostenbeheersing
zorgbewust gedrag
Efficiënter maken van zorgstelsel en invoering
3 Vanaf 2006 Gereguleerde concurrentie
zorgverzekeringswet (Zvw)
Fase 1: invoering & uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid zorg garanderen?
1. Bismarck (rijkskanselier eind 19e eeuw Duitsland):
o Introductie sociale verzekering voor mensen onder een bepaalde loongrens. Deze mensen
werden verplicht verzekerd. Zorg is dus een verzekerd recht.
o Uitvoering door zorgverzekeraars en private zorgaanbieders.
Systemen die hierop zijn gebaseerd worden ook wel Bismarck-systemen genoemd: gevolgd in NL,
BE, FR, ZW = landen met sociale ziektekostenverzekering.
2. Beveridge: adviseerde Engelse regering over invoering van sociale ziektekostenverzekering in Engeland.
o Invoering van National Health Services (NHS) (nationale gezondheidsdienst) gefinancierd uit
belastinggeld (dus geen premie). Zorg is geen recht, maar wordt gereguleerd door overheid
als voorziening aan de burgers.
o Uitvoering door overheid die zorgaanbieders in dienst neemt. Ziekenhuizen zijn publiek eigendom.
Landen die dit volgden: VK, Zweden, Spanje, Italië, Canada.
2
