Leerdoelen klinisch redeneren:
• Methodisch en systematisch gegevens verzamelen
• EWS
• SBAR
• ABCDE-methodiek hanteren
• Verpleegkundige diagnose
Klinisch redeneren.
Wat is klinisch redeneren?: “Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en
interpretaties aan medische kennis te koppelen om zodoende te beredeneren welke volgende
stappen genomen worden in het verpleegkundig handelen”.
Observeren: hierbij gaat het over allerlei mogelijke feiten die je waarneemt, zoals: klinische
symptomen, klachten, controles, laboratorium waarden, bloedwaarden etc.
Ordenen: aan de hand van de observaties ga je je gedachten ordenen. Het gaat om vragen als: wat
heb je nu waargenomen, waar zit het probleem, wat is het probleem, zijn er verbanden met andere
problemen en hoe breng ik dit alles onder woorden? Uit ervaring blijft dat juist het ordenen van
gedachten verreweg het moeilijkste onderdeel.
Oordeel: dit gaat om diagnosticeren, constateren of vaststellen. De oordeelsvorming is door middel
van een stoplichtsysteem terug gebracht naar 3 keuzes die staat voor de status van de problematiek>
Rood: stop, Oranje: waarschuwing, Groen: veilig
(Overdenken): deze extra ‘O’ drukt het heen- en-weer denken uit. Je controleert als het ware of het
redeneren wel klopt: wat vertellen de observaties nu precies, zijn de observaties voldoende en
objectief genoeg om het probleem gefundeerd vast te kunnen stellen? Het is dus een cyclisch
denkproces.
,De 6 stappen van klinisch redeneren
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/ klinisch beeld > SBARR, (M)EWS, SIRS/Q-SOFA, SCEGS, ABCDE,
Stap 2: Probleemstellingen: het beredeneren van de problematiek en de prioriteiten > zorgthema’s
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek: beredeneer welke informatie nog nodig is
Stap 4: Klinisch beleid: beredeneer hoe de problemen effectief aangepakt kunnen worden.
Stap 5: Klinisch verloop: beschrijf het verloop voor de korte en lange termijn
Stap 6: Beschouw de zorg en jouw aandeel hierin, en ook wat je er van geleerd hebt.
In deze module vooral focus op stap 1 en 2.
SBARR: De SBAR is een (internationale) communicatiemodel en helpt bij het systematisch
overdragen van patiënten aan collega’s om een beeld te kunnen vormen van de situatie.
- Het gebruik van de SBAR zorgt ervoor dat alleen relevante informatie wordt overgedragen en maakt
daarnaast duidelijk hoe jij de situatie hebt beoordeeld.
- Een ander voordeel van de SBAR is de golflengte waarop je communiceert. Wanneer de ontvanger
van jouw boodschap de SBAR ook kent, zal dit de communicatie bevorderen.
De SBAR staat voor:
S: Situation (situatie,probleem) > mentale en fysieke gezondheidstoestand
- Wie ben je
- Spreek je met de juiste persoon
- Noem de naam van de patient en locatie
- Noem de reden van je oproep
- Noem de vitale functies (ABCDE) en actuele uitslagen (bv lab en röntgen) > Bv hoogte EWS
B: Background (achtergrond, voorgeschiedenis)
- Reden van opname: meest recente medische diagnose is en wanneer deze diagnose is gesteld.
- Relevante medische voorgeschiedenis.
- Relevante medicatie
- Geef een kort overzicht van de medische behandeling tot nu toe.
- Eventuele behandelbeperkingen (code).
A: Assessment (beoordeling, inschatting)
- Presenteer de meest recente metingen van de parameters van de vitale functies.
- Geef aan welke veranderingen je zorgelijk vindt in de vitale functies.
- De patiënt is instabiel en ik denk dat …… het probleem is of ik weet niet wat het probleem is.
R: Recommendation (aanbeveling)
- Geef aan wat jij denkt dat er moet gebeuren en/of welke onderzoeken nodig zijn (aanvullend
onderzoek, interventies, consulaties, begeleiding, zelfzorgfuncties).
- Geef je concrete verwachting van de arts
- Vraag wat jij als vpk alvast kan doen en hoe vaak de patiënt gecontroleerd moet worden en bij
welke veranderingen er gewaarschuwd moet worden.
,(M)EWS: Het (Modified) Early Warning System is een wereldwijd gebruikt scoresysteem voor het
beoordelen van de gezondheidssituatie van de patiënt. Bij het afnemen van het EWS scoort de
patiënt op de zes vitale functies van de mens (ademhalingsfrequentie, saturatie, bloeddruk,
temperatuur, hartfrequentie en bewustzijn). Hoe hoger de score, hoe meer de patiënt vitaal
bedreigd is (max 17 punten). Door het regelmatig afnemen van de score, kan de achteruitgang van
de patiënt gemonitord worden.
AVPU: A: alert, V: reactie op aanspreken, P: reactie op pijn, U: geen reactie.
Beperkt gebruik van EWS in de volgende situatie:
- kinderen > de PEWS
- geriatrische patiënten: ouderen kunnen heel aspecifiek reageren in vitaal bedreigde situaties
- CVA- en TIA patiënten: bij een acuut CVA scoort de patiënt vaak niet meer dan 2 punten, maar is
uiteraard wel vitaal bedreigd.
- Obstetrische patiënten: met name de puntentoekennins bij een bloeddrukstijging scoort bij de
obsterie-patienten te laag.
Kanttekening:
Ondertemp gevaarlijk > krijgt stoornis in elektrolyten > gevaarlijk voor het hart > ritme stoornissen
Bij hartstilstand > veel afvalstoffen > deze moeten niet direct versprijden dus de patient wordt
tijdelijk gekoeld .
, SIRS: Systemic Inflammatory Respone Syndrome; sytemisch onstekingssyndroom. In geval van een
infectiebeeld kijk je met de SIRS-criteria naar de specifieke verschijnselen van een sepsis. Dit kan
veroorzaakt worden door een infectie, operatie, trauma, brandwonden, pancreatitis, myocard infarct
etc.
Een sepsis is de systemische infammatoire afweerreactie op infectie die wordt veroozaakt door één
of meer componenten van binnendringende micro-organismen. Men spreekt van SIRS wanneer de
patiënt, naast de infectie, twee of meer van de volgende criteria positief scoort:
- Koorts >38,0°C of hypothermie <36,0°C
- Tachycardie >90 slagen/minuut,
- Tachypneu >20 ademhalingen/minuut
- Leukocytose > 12*109 of leukopenie <4*109
qSOFA: Sequential Organ Failure Assessment wordt gebruikt om de toestand en verbeteringskansen
van een ernstig zieke patiënt te bepalen > bepalen aanwezigheid sepsis.
qSOFA criteria:
- Veranderd bewustzijn: Glasgow Come Scale < 15
- Tachypneu >22
- Hypotensie: systole <100mmHG
Score > 1 : High rist of poor outcome
De Glasgow Come Scale (EMV) > De maximaal te behalen score is 15 punten. GCS < 8 : Comateus >
intubatie
E: openen van de ogen
4 – spontaan: ogen spontaan open
3 – op aanspreken: bij het stellen van een vraag
2 – op pijnprikkel: na toedienen van een pijnprikkel
1 – niet: ogen blijven dicht
M: beste motorische reactie (let op: de reactie geldt voor de armen)
6 – gehoorzamen: het uitvoeren van opdrachten
5 – lokaliseren: het lokaliseren van de pijnprikkel (patiënt gaat af op de richting waar de prikkel
vandaan komt)
4 – terugtrekken: terugtrekken van lichaamsdeel na pijnprikkel
3 – abnormaal buigen: abnormaal buigen na pijnprikkel
2 – strekken: abnormaal strekken na pijnprikkel
1 – geen: geen reactie op pijnprikkel
V: beste verbale reactie
5 – georiënteerd: patiënt geeft correcte antwoorden op vragen
4 – verward: geeft onjuiste antwoorden, antwoorden die niet passen of kloppen
3 – inadequaat: geeft onsamenhangende antwoorden
2 – onverstaanbaar: maakt (onverstaanbare) geluiden
1 – geen: reageert niet
SCEGS: redeneerhulp voor het in kaart brengen van de psychosociale situatie van de patiënt. De
SCEGS is bedoeld om de relatie tussen de lichamelijke klachtem , de psyche en de sociale omgeving
te verduidelijken. Het hulpmiddel om de drie dimensies van het biopsychosociale model zorgvuldig
en patiëntgericht uit te vragen.
- Signalen (welke signalen, symptomen verontrust de patiënt het meest) > biologische dimensie
- Cognitie (wat denkt hij daarover) > psychologische dimensie
- Emotie (hoe beleeft hij dat) > psychologische dimensie
• Methodisch en systematisch gegevens verzamelen
• EWS
• SBAR
• ABCDE-methodiek hanteren
• Verpleegkundige diagnose
Klinisch redeneren.
Wat is klinisch redeneren?: “Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en
interpretaties aan medische kennis te koppelen om zodoende te beredeneren welke volgende
stappen genomen worden in het verpleegkundig handelen”.
Observeren: hierbij gaat het over allerlei mogelijke feiten die je waarneemt, zoals: klinische
symptomen, klachten, controles, laboratorium waarden, bloedwaarden etc.
Ordenen: aan de hand van de observaties ga je je gedachten ordenen. Het gaat om vragen als: wat
heb je nu waargenomen, waar zit het probleem, wat is het probleem, zijn er verbanden met andere
problemen en hoe breng ik dit alles onder woorden? Uit ervaring blijft dat juist het ordenen van
gedachten verreweg het moeilijkste onderdeel.
Oordeel: dit gaat om diagnosticeren, constateren of vaststellen. De oordeelsvorming is door middel
van een stoplichtsysteem terug gebracht naar 3 keuzes die staat voor de status van de problematiek>
Rood: stop, Oranje: waarschuwing, Groen: veilig
(Overdenken): deze extra ‘O’ drukt het heen- en-weer denken uit. Je controleert als het ware of het
redeneren wel klopt: wat vertellen de observaties nu precies, zijn de observaties voldoende en
objectief genoeg om het probleem gefundeerd vast te kunnen stellen? Het is dus een cyclisch
denkproces.
,De 6 stappen van klinisch redeneren
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/ klinisch beeld > SBARR, (M)EWS, SIRS/Q-SOFA, SCEGS, ABCDE,
Stap 2: Probleemstellingen: het beredeneren van de problematiek en de prioriteiten > zorgthema’s
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek: beredeneer welke informatie nog nodig is
Stap 4: Klinisch beleid: beredeneer hoe de problemen effectief aangepakt kunnen worden.
Stap 5: Klinisch verloop: beschrijf het verloop voor de korte en lange termijn
Stap 6: Beschouw de zorg en jouw aandeel hierin, en ook wat je er van geleerd hebt.
In deze module vooral focus op stap 1 en 2.
SBARR: De SBAR is een (internationale) communicatiemodel en helpt bij het systematisch
overdragen van patiënten aan collega’s om een beeld te kunnen vormen van de situatie.
- Het gebruik van de SBAR zorgt ervoor dat alleen relevante informatie wordt overgedragen en maakt
daarnaast duidelijk hoe jij de situatie hebt beoordeeld.
- Een ander voordeel van de SBAR is de golflengte waarop je communiceert. Wanneer de ontvanger
van jouw boodschap de SBAR ook kent, zal dit de communicatie bevorderen.
De SBAR staat voor:
S: Situation (situatie,probleem) > mentale en fysieke gezondheidstoestand
- Wie ben je
- Spreek je met de juiste persoon
- Noem de naam van de patient en locatie
- Noem de reden van je oproep
- Noem de vitale functies (ABCDE) en actuele uitslagen (bv lab en röntgen) > Bv hoogte EWS
B: Background (achtergrond, voorgeschiedenis)
- Reden van opname: meest recente medische diagnose is en wanneer deze diagnose is gesteld.
- Relevante medische voorgeschiedenis.
- Relevante medicatie
- Geef een kort overzicht van de medische behandeling tot nu toe.
- Eventuele behandelbeperkingen (code).
A: Assessment (beoordeling, inschatting)
- Presenteer de meest recente metingen van de parameters van de vitale functies.
- Geef aan welke veranderingen je zorgelijk vindt in de vitale functies.
- De patiënt is instabiel en ik denk dat …… het probleem is of ik weet niet wat het probleem is.
R: Recommendation (aanbeveling)
- Geef aan wat jij denkt dat er moet gebeuren en/of welke onderzoeken nodig zijn (aanvullend
onderzoek, interventies, consulaties, begeleiding, zelfzorgfuncties).
- Geef je concrete verwachting van de arts
- Vraag wat jij als vpk alvast kan doen en hoe vaak de patiënt gecontroleerd moet worden en bij
welke veranderingen er gewaarschuwd moet worden.
,(M)EWS: Het (Modified) Early Warning System is een wereldwijd gebruikt scoresysteem voor het
beoordelen van de gezondheidssituatie van de patiënt. Bij het afnemen van het EWS scoort de
patiënt op de zes vitale functies van de mens (ademhalingsfrequentie, saturatie, bloeddruk,
temperatuur, hartfrequentie en bewustzijn). Hoe hoger de score, hoe meer de patiënt vitaal
bedreigd is (max 17 punten). Door het regelmatig afnemen van de score, kan de achteruitgang van
de patiënt gemonitord worden.
AVPU: A: alert, V: reactie op aanspreken, P: reactie op pijn, U: geen reactie.
Beperkt gebruik van EWS in de volgende situatie:
- kinderen > de PEWS
- geriatrische patiënten: ouderen kunnen heel aspecifiek reageren in vitaal bedreigde situaties
- CVA- en TIA patiënten: bij een acuut CVA scoort de patiënt vaak niet meer dan 2 punten, maar is
uiteraard wel vitaal bedreigd.
- Obstetrische patiënten: met name de puntentoekennins bij een bloeddrukstijging scoort bij de
obsterie-patienten te laag.
Kanttekening:
Ondertemp gevaarlijk > krijgt stoornis in elektrolyten > gevaarlijk voor het hart > ritme stoornissen
Bij hartstilstand > veel afvalstoffen > deze moeten niet direct versprijden dus de patient wordt
tijdelijk gekoeld .
, SIRS: Systemic Inflammatory Respone Syndrome; sytemisch onstekingssyndroom. In geval van een
infectiebeeld kijk je met de SIRS-criteria naar de specifieke verschijnselen van een sepsis. Dit kan
veroorzaakt worden door een infectie, operatie, trauma, brandwonden, pancreatitis, myocard infarct
etc.
Een sepsis is de systemische infammatoire afweerreactie op infectie die wordt veroozaakt door één
of meer componenten van binnendringende micro-organismen. Men spreekt van SIRS wanneer de
patiënt, naast de infectie, twee of meer van de volgende criteria positief scoort:
- Koorts >38,0°C of hypothermie <36,0°C
- Tachycardie >90 slagen/minuut,
- Tachypneu >20 ademhalingen/minuut
- Leukocytose > 12*109 of leukopenie <4*109
qSOFA: Sequential Organ Failure Assessment wordt gebruikt om de toestand en verbeteringskansen
van een ernstig zieke patiënt te bepalen > bepalen aanwezigheid sepsis.
qSOFA criteria:
- Veranderd bewustzijn: Glasgow Come Scale < 15
- Tachypneu >22
- Hypotensie: systole <100mmHG
Score > 1 : High rist of poor outcome
De Glasgow Come Scale (EMV) > De maximaal te behalen score is 15 punten. GCS < 8 : Comateus >
intubatie
E: openen van de ogen
4 – spontaan: ogen spontaan open
3 – op aanspreken: bij het stellen van een vraag
2 – op pijnprikkel: na toedienen van een pijnprikkel
1 – niet: ogen blijven dicht
M: beste motorische reactie (let op: de reactie geldt voor de armen)
6 – gehoorzamen: het uitvoeren van opdrachten
5 – lokaliseren: het lokaliseren van de pijnprikkel (patiënt gaat af op de richting waar de prikkel
vandaan komt)
4 – terugtrekken: terugtrekken van lichaamsdeel na pijnprikkel
3 – abnormaal buigen: abnormaal buigen na pijnprikkel
2 – strekken: abnormaal strekken na pijnprikkel
1 – geen: geen reactie op pijnprikkel
V: beste verbale reactie
5 – georiënteerd: patiënt geeft correcte antwoorden op vragen
4 – verward: geeft onjuiste antwoorden, antwoorden die niet passen of kloppen
3 – inadequaat: geeft onsamenhangende antwoorden
2 – onverstaanbaar: maakt (onverstaanbare) geluiden
1 – geen: reageert niet
SCEGS: redeneerhulp voor het in kaart brengen van de psychosociale situatie van de patiënt. De
SCEGS is bedoeld om de relatie tussen de lichamelijke klachtem , de psyche en de sociale omgeving
te verduidelijken. Het hulpmiddel om de drie dimensies van het biopsychosociale model zorgvuldig
en patiëntgericht uit te vragen.
- Signalen (welke signalen, symptomen verontrust de patiënt het meest) > biologische dimensie
- Cognitie (wat denkt hij daarover) > psychologische dimensie
- Emotie (hoe beleeft hij dat) > psychologische dimensie
