Structuur en financiering
College 1, Historische ontwikkeling Nederlands zorgstelsel
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels (Cutler) in OECD-landen (organisation for economic
cooperation and development):
1. Universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen.
In Nederland: Invoer en uitbouw van sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
2. Kostenbeheersing
Aanbodregulering en budgettering (1970-2000). Reactie op de strenge kostenbeheersing
en wachtlijsten: Boter bij de vis (2000-2005)
3. Efficiëntie door aanpassing van de incentivestructuur
Gereguleerde concurrentie (2006-….)
Tot 1940 was het particulier initiatief dominant.
- Zorg voornamelijk uit eigen zak betaald
- Armenzorg door de gemeenten, kerken en liefdadigheidsinstellingen
- Ziekenfondsen voor lagere-inkomensgroepen. Doktersfondsen, arbeidersfondsen,
gildefondsen etc. Artsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (soort
abonnement op de arts, maar ook gelijk je premie. Vast bedrag per patiënt per periode).
- Particuliere ziektekostenverzekeringen, voor middenstand en rijkeren.
Scheiding van het ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006).
Naturapolis: Dwingt de verzekeraar om een contract te
sluiten met een arts. Geeft recht op zorg.
Restitutievergoeding: Particulier. Je hebt geen recht op zorg
maar je hebt recht op terugbetaling van gemaakte kosten.
Geen contract noodzakelijk.
Van privilege naar recht op zorg.
- Eerste helft 20e eeuw: Toenemende medische prestaties, toenemende kosten van medische
behandeling.
- Maatschappelijke ontwikkeling: Zorg wordt beschouwd als recht, en niet zo zeer meer als
marktgoed/verhandelbare dienst.
Geen universele en gelijke toegang tot zorg (1900-1940).
- Omvang en financiële draagkracht van de ziekenfondsen is te klein om grote risico’s (zoals
ziekenhuisopname) te kunnen dekken.
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door zorgverzekeraars.
- Grote lokale/regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg.
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren. Mislukte steeds.
Fase 1, overheidsingrijpen en universele toegankelijkheid
Bismarck Beveridge (NHS-systeem)
- Sociale verzekering - Belastingen
- Zorg is verzekerd recht - Zorg is voorziening
- Uitvoering zorgverzekeraars - Uitvoering overheid
- Private zorgaanbieders - Publieke zorgaanbieders
1
, Sociale ziektekostenverzekering, want een vrije verzekeringsmarkt leidt tot
- Kanssolidariteit: gelijke premie bij gelijke kans op schade (equivalentiebeginsel)
Het leidt niet tot:
- Risicosolidariteit: Gelijke premie bij ongelijke kans op schade
- Inkomenssolidariteit: Premie naar draagkracht
- Lange termijn zekerheidsgarantie. Als je nu gezond bent wil dat niet zeggen dat je dat
volgend jaar ook nog bent.
Doel van sociale verzekering is het afdwingen van kruissubsidies tussen ongelijke risico’s en
inkomens (hoge salarissen compenseren voor lagere inkomens etc.). Lange termijn
zekerheidsgarantie (als je je nu verzekert kan je het over een jaar ook nog doen).
Kenmerken van sociale ziektekostenverzekering
- Premieregulering (onafhankelijk van risico)
- Pakketregulering (waar heb je precies recht op?)
- Acceptatieplicht verzekeraars (als iemand zich wil verzekeren dan moet de verzekeraar dat
accepteren)
- Verzekeringsplicht (zodat mensen met een laag risico ook een premie moeten betalen).
- Vereveningssysteem:
o Traditioneel. Kostenverevening: gerealiseerde zorgkosten (geen financieel risico
verzekeraars)
o Recent. Risicoverevening: verwachte zorgkosten (financieel risico verzekeraars.
Verschil in feitelijke en verwachte kosten).
Fase 1 zorgde voor sociale ziektekostenverzekering (ziekenfondswet (ZFW) en AWBZ, 1968 (voor
100% bevolking)). Effecten waren universele toegankelijkheid en verdubbeling van het aandeel
zorguitgaven in BBP. Probleem: geen mogelijkheid voor overheid tot het beheersen van
zorguitgaven, en geen doelmatigheidsprikkels voor zorgaanbieders, burgers en ziekenfondsen
(administratiekantoor ipv verzekeraar).
Fase 2, kosten moesten beheerst worden
- Regulering van toetreding en capaciteit.
o Vergunning voor (ver)bouw zorginstellingen met een bouwplafond
o Beperking aantal bedden en specialistenplaatsen
o Beperking aanbod van dure en experimentele medische verrichtingen.
- Prijsregulering en budgettering (WTG, wet tarieven gezondheidszorg’.
o Prijsregulering en instellingsbudget
o Macrobudgettering voor vrije beroepsbeoefenaren
o Lumpsum medisch specialisten (budget per ziekenhuis, voor alle specialisten in een
ziekenhuis).
- Budgettair kader zorg (BKZ). Macrobudget voor collectieve zorguitgaven
o Taakstellende begroting zorg (1977)
o Collectieve zorguitgaven als officieel onderdeel van de rijksbegroting
2
College 1, Historische ontwikkeling Nederlands zorgstelsel
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels (Cutler) in OECD-landen (organisation for economic
cooperation and development):
1. Universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen.
In Nederland: Invoer en uitbouw van sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
2. Kostenbeheersing
Aanbodregulering en budgettering (1970-2000). Reactie op de strenge kostenbeheersing
en wachtlijsten: Boter bij de vis (2000-2005)
3. Efficiëntie door aanpassing van de incentivestructuur
Gereguleerde concurrentie (2006-….)
Tot 1940 was het particulier initiatief dominant.
- Zorg voornamelijk uit eigen zak betaald
- Armenzorg door de gemeenten, kerken en liefdadigheidsinstellingen
- Ziekenfondsen voor lagere-inkomensgroepen. Doktersfondsen, arbeidersfondsen,
gildefondsen etc. Artsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (soort
abonnement op de arts, maar ook gelijk je premie. Vast bedrag per patiënt per periode).
- Particuliere ziektekostenverzekeringen, voor middenstand en rijkeren.
Scheiding van het ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006).
Naturapolis: Dwingt de verzekeraar om een contract te
sluiten met een arts. Geeft recht op zorg.
Restitutievergoeding: Particulier. Je hebt geen recht op zorg
maar je hebt recht op terugbetaling van gemaakte kosten.
Geen contract noodzakelijk.
Van privilege naar recht op zorg.
- Eerste helft 20e eeuw: Toenemende medische prestaties, toenemende kosten van medische
behandeling.
- Maatschappelijke ontwikkeling: Zorg wordt beschouwd als recht, en niet zo zeer meer als
marktgoed/verhandelbare dienst.
Geen universele en gelijke toegang tot zorg (1900-1940).
- Omvang en financiële draagkracht van de ziekenfondsen is te klein om grote risico’s (zoals
ziekenhuisopname) te kunnen dekken.
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door zorgverzekeraars.
- Grote lokale/regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg.
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren. Mislukte steeds.
Fase 1, overheidsingrijpen en universele toegankelijkheid
Bismarck Beveridge (NHS-systeem)
- Sociale verzekering - Belastingen
- Zorg is verzekerd recht - Zorg is voorziening
- Uitvoering zorgverzekeraars - Uitvoering overheid
- Private zorgaanbieders - Publieke zorgaanbieders
1
, Sociale ziektekostenverzekering, want een vrije verzekeringsmarkt leidt tot
- Kanssolidariteit: gelijke premie bij gelijke kans op schade (equivalentiebeginsel)
Het leidt niet tot:
- Risicosolidariteit: Gelijke premie bij ongelijke kans op schade
- Inkomenssolidariteit: Premie naar draagkracht
- Lange termijn zekerheidsgarantie. Als je nu gezond bent wil dat niet zeggen dat je dat
volgend jaar ook nog bent.
Doel van sociale verzekering is het afdwingen van kruissubsidies tussen ongelijke risico’s en
inkomens (hoge salarissen compenseren voor lagere inkomens etc.). Lange termijn
zekerheidsgarantie (als je je nu verzekert kan je het over een jaar ook nog doen).
Kenmerken van sociale ziektekostenverzekering
- Premieregulering (onafhankelijk van risico)
- Pakketregulering (waar heb je precies recht op?)
- Acceptatieplicht verzekeraars (als iemand zich wil verzekeren dan moet de verzekeraar dat
accepteren)
- Verzekeringsplicht (zodat mensen met een laag risico ook een premie moeten betalen).
- Vereveningssysteem:
o Traditioneel. Kostenverevening: gerealiseerde zorgkosten (geen financieel risico
verzekeraars)
o Recent. Risicoverevening: verwachte zorgkosten (financieel risico verzekeraars.
Verschil in feitelijke en verwachte kosten).
Fase 1 zorgde voor sociale ziektekostenverzekering (ziekenfondswet (ZFW) en AWBZ, 1968 (voor
100% bevolking)). Effecten waren universele toegankelijkheid en verdubbeling van het aandeel
zorguitgaven in BBP. Probleem: geen mogelijkheid voor overheid tot het beheersen van
zorguitgaven, en geen doelmatigheidsprikkels voor zorgaanbieders, burgers en ziekenfondsen
(administratiekantoor ipv verzekeraar).
Fase 2, kosten moesten beheerst worden
- Regulering van toetreding en capaciteit.
o Vergunning voor (ver)bouw zorginstellingen met een bouwplafond
o Beperking aantal bedden en specialistenplaatsen
o Beperking aanbod van dure en experimentele medische verrichtingen.
- Prijsregulering en budgettering (WTG, wet tarieven gezondheidszorg’.
o Prijsregulering en instellingsbudget
o Macrobudgettering voor vrije beroepsbeoefenaren
o Lumpsum medisch specialisten (budget per ziekenhuis, voor alle specialisten in een
ziekenhuis).
- Budgettair kader zorg (BKZ). Macrobudget voor collectieve zorguitgaven
o Taakstellende begroting zorg (1977)
o Collectieve zorguitgaven als officieel onderdeel van de rijksbegroting
2
